陳文沖 李德平 羅建立 周亞鋒 鄭明江 黎潔芳
(廣東省佛山市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,佛山市 528200,電子郵箱:287345306@qq.com)
感染性休克以體循環(huán)阻力降低、微循環(huán)血管擴張為主要表現(xiàn),可導(dǎo)致血流重新分布、組織灌注不足,是臨床常見危重癥,即使經(jīng)過充分體液復(fù)蘇后仍存在低血壓并伴有組織低灌注,病死率高達30%~70%,是導(dǎo)致患者死亡的主要原因[1-2]。開展病情評估及預(yù)后判斷,對感染性休克的臨床治療具有十分重要的指導(dǎo)意義。目前臨床常用的感染性休克預(yù)后評估指標(biāo)包括序貫器官衰竭評估(sequential organ failure assessment,SOFA)評分[3]、急性生理及慢性健康系統(tǒng)Ⅱ評分[4]、血清乳酸清除率[5]、中心靜脈血二氧化碳分壓差[6]、血清降鈣素原[7]等。其中,SOFA評分是由歐洲重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)協(xié)會感染相關(guān)問題工作組于1994年制定的,是反映膿毒癥所致器官功能衰竭的重要指標(biāo)。研究證實,在感染性休克早期(發(fā)病后24~48 h內(nèi)),SOFA評分與病死率關(guān)系密切,在感染性休克預(yù)后評估方面具有重要價值[8]。然而,我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn),由于影響感染性休克預(yù)后的危險因素較多,僅靠SOFA評分難以客觀地、準(zhǔn)確地評估患者病情并判斷預(yù)后。研究表明,約50%以上感染性休克患者會出現(xiàn)不同形式的左室功能異常,且右室每搏量也會相應(yīng)降低[9]。故本研究分析SOFA評分和心肌損傷標(biāo)志物[心型脂肪酸結(jié)合蛋白(heart-type fatty acid-binding protein,H-FABP)和心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I,cTnI)]在評估感染性休克患者預(yù)后中的價值。
1.1 臨床資料 選取2019年1月至2019年12月我科收治的46例感染性休克患者為研究對象,其中男性26例、女性20例,年齡45~86(69.54±10.35)歲。符合感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10],同時滿足以下5點:(1)有明確的感染灶存在;(2)體溫高于39℃或低于36℃;(3)收縮壓低于90 mmHg或較原基礎(chǔ)值(發(fā)病前靜息狀態(tài)下所測量的血壓值)下降的幅度超過40 mmHg,并且持續(xù)至少1 h,或者血壓依賴輸液或藥物才能維持;(4)有組織灌注不良的表現(xiàn),少尿超過1 h或者是有急性神經(jīng)障礙;(5)血培養(yǎng)有致病微生物生長。納入標(biāo)準(zhǔn): 患者均符合上述感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床表現(xiàn)為持續(xù)性低血壓,在充分容量復(fù)蘇后仍需血管收縮藥物維持平均動脈壓≥65 mmHg,血乳酸>2 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往存在嚴(yán)重的心、肝、腎或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??;(2)合并惡性腫瘤;(3)除感染外其他因素所致休克;(4)臨床資料不全者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),所有患者或家屬對本研究知情并簽署知情同意書。
1.2 分組方法 以確診后28 d為觀察截點,將因感染性休克或其并發(fā)癥而死亡的20例患者作為死亡組,存活的26例患者作為存活組。
1.3 一般臨床資料的收集 患者入院后,收集其年齡、性別、感染部位,以及入院時的平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、心率、血常規(guī),及治療前的外周血降鈣素原及C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)水平等臨床資料。
1.4 心肌損傷標(biāo)志物的檢測 于確診后48 h內(nèi)抽取患者外周靜脈血3 mL,常規(guī)4 000 r/min離心10 min獲取血清,應(yīng)用全自動化學(xué)發(fā)光儀檢測血清H-FABP及cTnI水平,同一患者如在確診后48 h內(nèi)行多次檢驗,則結(jié)果取最高值。
1.5 SOFA評分 記錄所有患者確診后第1天和第2天的SOFA評分,取最高值。分值越高提示病情越重,預(yù)后越差。
1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)(百分數(shù))表示,組間比較用χ2檢驗;符合正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示,組間比較采用成組設(shè)計t檢驗,不符合正態(tài)分布的計量資料以[M(Q1,Q3)]表示,組間比較用秩和檢驗(Mann-Whitneyu檢驗)。采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線分析血清H-FABP、cTnI水平、SOFA評分及三者聯(lián)合預(yù)測感染性休克患者預(yù)后的價值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 兩組患者一般臨床資料的比較 兩組患者的性別、感染部位、MAP、心率、降鈣素原、外周血白細胞計數(shù)、CRP等臨床資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05);但死亡組患者的年齡大于存活組(P<0.05)。見表1。
表1 兩組患者一般臨床資料的比較
2.2 兩組患者心肌損傷標(biāo)志物及SOFA評分的比較 死亡組患者血清H-FABP、cTnI水平及SOFA評分均高于存活組(均P<0.05),見表2。
表2 兩組患者心肌損傷標(biāo)志物及SOFA評分的比較
2.3 血清H-FABP水平、cTnI水平、SOFA評分及三者聯(lián)合預(yù)測感染性休克患者預(yù)后的ROC曲線分析 血清H-FABP、cTnI水平及SOFA評分均可以有效地預(yù)測感染性休克患者確診后28 d的死亡情況,而三者聯(lián)合的ROC曲線下面積更大,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3、圖3。
表3 各指標(biāo)預(yù)測感染性休克患者預(yù)后的ROC曲線分析
圖3 各指標(biāo)預(yù)測感染性休克患者預(yù)后的ROC曲線
感染性休克是臨床常見的休克類型,治療難度大,病死率高,而且隨著人口老齡化加劇,超過60%的ICU患者為65歲以上,而老年患者基礎(chǔ)疾病多、營養(yǎng)不良、免疫力低下,故中老年感染性休克患者的病死率更高[11]。本研究結(jié)果也顯示死亡組患者的年齡高于存活組(P<0.05)。
心臟是膿毒癥所致多器官功能障礙的主要“靶器官”,故心功能不全在感染性休克患者中十分常見。而心功能不全與心肌線粒體功能障礙及基因表達異常有關(guān)[12]。感染性休克患者高病死率與心肌損傷具有明確的相關(guān)性,伴心功能不全者病死率明顯高于不伴心功能不全者[13]。因此,尋找可靠的生物標(biāo)志物,識別早期心功能不全,對于感染性休克的預(yù)后判斷具有十分重要的指導(dǎo)價值。H-FABP是廣泛存在于心肌的可溶性小分子胞質(zhì)蛋白。正常情況下,人體血漿中不含有H-FABP或含量很少;當(dāng)心肌細胞受損時,H-FABP可快速釋放到血中,因此,檢測血中的血清H-FABP水平有利于心肌損傷的早期診斷、治療[14]。研究顯示,外周血H-FABP水平可準(zhǔn)確地反映膿毒癥患者的心肌損傷程度,且其水平與N-末端腦鈉肽前體水平、急性生理及慢性健康系統(tǒng)Ⅱ評分呈正相關(guān)[15]。cTnI是反映心肌損傷的特異性生物標(biāo)志物,其僅存在于心肌部位,相對分子質(zhì)量小于肌酸激酶,更容易從心肌細胞中彌散出來,具有組織特異性高、診斷窗口期長等特點[16]。SOFA評分是常用的反映器官功能衰竭的評分,包括呼吸、凝血、肝、循環(huán)、神經(jīng)、腎六大系統(tǒng),分值越高,病情越重,預(yù)后越差[17]。因此,本研究分析以上兩種心肌損傷標(biāo)志物以及SOFA評分與感染性休克患者預(yù)后的關(guān)系。結(jié)果顯示,以確診后28 d為觀察截點,死亡組的血清H-FABP、cTnI水平與SOFA評分均較存活組高(均P<0.05),提示確診早期血清H-FABP、cTnI水平與SOFA評分越高者,預(yù)后可能越差。進一步行ROC曲線分析,結(jié)果顯示,血清H-FABP、cTnI水平與SOFA評分均能有效地預(yù)測感染性休克患者28 d的預(yù)后,其中三者聯(lián)合的預(yù)測價值最高,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。
綜上所述,確診早期SOFA評分以及心肌損傷標(biāo)志物H-FABP、cTnI水平在感染性休克患者預(yù)后評估中均具有一定的價值,這3個指標(biāo)的值越高,患者的預(yù)后越差,且三者聯(lián)合時的預(yù)測效能可能最佳。因為本研究樣本量較少,結(jié)果可能存在偏差,今后仍需要大樣本、高質(zhì)量的隨機對照研究進一步證實所得結(jié)論。