陳文沖 李德平 羅建立 周亞鋒 鄭明江 黎潔芳

(廣東省佛山市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，佛山市 528200，電子郵箱：287345306@qq.com)

感染性休克以體循環(huán)阻力降低、微循環(huán)血管擴(kuò)張為主要表現(xiàn)，可導(dǎo)致血流重新分布、組織灌注不足，是臨床常見(jiàn)危重癥，即使經(jīng)過(guò)充分體液復(fù)蘇后仍存在低血壓并伴有組織低灌注，病死率高達(dá)30%～70%，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因[1-2]。開(kāi)展病情評(píng)估及預(yù)后判斷，對(duì)感染性休克的臨床治療具有十分重要的指導(dǎo)意義。目前臨床常用的感染性休克預(yù)后評(píng)估指標(biāo)包括序貫器官衰竭評(píng)估(sequential organ failure assessment，SOFA)評(píng)分[3]、急性生理及慢性健康系統(tǒng)Ⅱ評(píng)分[4]、血清乳酸清除率[5]、中心靜脈血二氧化碳分壓差[6]、血清降鈣素原[7]等。其中，SOFA評(píng)分是由歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)感染相關(guān)問(wèn)題工作組于1994年制定的，是反映膿毒癥所致器官功能衰竭的重要指標(biāo)。研究證實(shí)，在感染性休克早期(發(fā)病后24～48 h內(nèi))，SOFA評(píng)分與病死率關(guān)系密切，在感染性休克預(yù)后評(píng)估方面具有重要價(jià)值[8]。然而，我們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，由于影響感染性休克預(yù)后的危險(xiǎn)因素較多，僅靠SOFA評(píng)分難以客觀地、準(zhǔn)確地評(píng)估患者病情并判斷預(yù)后。研究表明，約50%以上感染性休克患者會(huì)出現(xiàn)不同形式的左室功能異常，且右室每搏量也會(huì)相應(yīng)降低[9]。故本研究分析SOFA評(píng)分和心肌損傷標(biāo)志物[心型脂肪酸結(jié)合蛋白(heart-type fatty acid-binding protein,H-FABP)和心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I,cTnI)]在評(píng)估感染性休克患者預(yù)后中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2019年12月我科收治的46例感染性休克患者為研究對(duì)象，其中男性26例、女性20例，年齡45～86(69.54±10.35)歲。符合感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，同時(shí)滿足以下5點(diǎn)：(1)有明確的感染灶存在；(2)體溫高于39℃或低于36℃；(3)收縮壓低于90 mmHg或較原基礎(chǔ)值(發(fā)病前靜息狀態(tài)下所測(cè)量的血壓值)下降的幅度超過(guò)40 mmHg，并且持續(xù)至少1 h，或者血壓依賴輸液或藥物才能維持；(4)有組織灌注不良的表現(xiàn)，少尿超過(guò)1 h或者是有急性神經(jīng)障礙；(5)血培養(yǎng)有致病微生物生長(zhǎng)。納入標(biāo)準(zhǔn): 患者均符合上述感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)為持續(xù)性低血壓，在充分容量復(fù)蘇后仍需血管收縮藥物維持平均動(dòng)脈壓≥65 mmHg，血乳酸>2 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往存在嚴(yán)重的心、肝、腎或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。?2)合并惡性腫瘤；(3)除感染外其他因素所致休克；(4)臨床資料不全者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 分組方法 以確診后28 d為觀察截點(diǎn)，將因感染性休克或其并發(fā)癥而死亡的20例患者作為死亡組，存活的26例患者作為存活組。

1.3 一般臨床資料的收集 患者入院后，收集其年齡、性別、感染部位，以及入院時(shí)的平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)、心率、血常規(guī)，及治療前的外周血降鈣素原及C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)水平等臨床資料。

1.4 心肌損傷標(biāo)志物的檢測(cè) 于確診后48 h內(nèi)抽取患者外周靜脈血3 mL，常規(guī)4 000 r/min離心10 min獲取血清，應(yīng)用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光儀檢測(cè)血清H-FABP及cTnI水平，同一患者如在確診后48 h內(nèi)行多次檢驗(yàn)，則結(jié)果取最高值。

1.5 SOFA評(píng)分 記錄所有患者確診后第1天和第2天的SOFA評(píng)分，取最高值。分值越高提示病情越重，預(yù)后越差。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分?jǐn)?shù))表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以[M(Q1，Q3)]表示，組間比較用秩和檢驗(yàn)(Mann-Whitneyu檢驗(yàn))。采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線分析血清H-FABP、cTnI水平、SOFA評(píng)分及三者聯(lián)合預(yù)測(cè)感染性休克患者預(yù)后的價(jià)值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般臨床資料的比較 兩組患者的性別、感染部位、MAP、心率、降鈣素原、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP等臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；但死亡組患者的年齡大于存活組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較

2.2 兩組患者心肌損傷標(biāo)志物及SOFA評(píng)分的比較 死亡組患者血清H-FABP、cTnI水平及SOFA評(píng)分均高于存活組(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者心肌損傷標(biāo)志物及SOFA評(píng)分的比較

2.3 血清H-FABP水平、cTnI水平、SOFA評(píng)分及三者聯(lián)合預(yù)測(cè)感染性休克患者預(yù)后的ROC曲線分析 血清H-FABP、cTnI水平及SOFA評(píng)分均可以有效地預(yù)測(cè)感染性休克患者確診后28 d的死亡情況，而三者聯(lián)合的ROC曲線下面積更大，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3、圖3。

表3 各指標(biāo)預(yù)測(cè)感染性休克患者預(yù)后的ROC曲線分析

圖3 各指標(biāo)預(yù)測(cè)感染性休克患者預(yù)后的ROC曲線

3 討 論

感染性休克是臨床常見(jiàn)的休克類型，治療難度大，病死率高，而且隨著人口老齡化加劇，超過(guò)60%的ICU患者為65歲以上，而老年患者基礎(chǔ)疾病多、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下，故中老年感染性休克患者的病死率更高[11]。本研究結(jié)果也顯示死亡組患者的年齡高于存活組(P<0.05)。

心臟是膿毒癥所致多器官功能障礙的主要“靶器官”，故心功能不全在感染性休克患者中十分常見(jiàn)。而心功能不全與心肌線粒體功能障礙及基因表達(dá)異常有關(guān)[12]。感染性休克患者高病死率與心肌損傷具有明確的相關(guān)性，伴心功能不全者病死率明顯高于不伴心功能不全者[13]。因此，尋找可靠的生物標(biāo)志物，識(shí)別早期心功能不全，對(duì)于感染性休克的預(yù)后判斷具有十分重要的指導(dǎo)價(jià)值。H-FABP是廣泛存在于心肌的可溶性小分子胞質(zhì)蛋白。正常情況下，人體血漿中不含有H-FABP或含量很少；當(dāng)心肌細(xì)胞受損時(shí)，H-FABP可快速釋放到血中，因此，檢測(cè)血中的血清H-FABP水平有利于心肌損傷的早期診斷、治療[14]。研究顯示，外周血H-FABP水平可準(zhǔn)確地反映膿毒癥患者的心肌損傷程度，且其水平與N-末端腦鈉肽前體水平、急性生理及慢性健康系統(tǒng)Ⅱ評(píng)分呈正相關(guān)[15]。cTnI是反映心肌損傷的特異性生物標(biāo)志物，其僅存在于心肌部位，相對(duì)分子質(zhì)量小于肌酸激酶，更容易從心肌細(xì)胞中彌散出來(lái)，具有組織特異性高、診斷窗口期長(zhǎng)等特點(diǎn)[16]。SOFA評(píng)分是常用的反映器官功能衰竭的評(píng)分，包括呼吸、凝血、肝、循環(huán)、神經(jīng)、腎六大系統(tǒng)，分值越高，病情越重，預(yù)后越差[17]。因此，本研究分析以上兩種心肌損傷標(biāo)志物以及SOFA評(píng)分與感染性休克患者預(yù)后的關(guān)系。結(jié)果顯示，以確診后28 d為觀察截點(diǎn)，死亡組的血清H-FABP、cTnI水平與SOFA評(píng)分均較存活組高(均P<0.05)，提示確診早期血清H-FABP、cTnI水平與SOFA評(píng)分越高者，預(yù)后可能越差。進(jìn)一步行ROC曲線分析，結(jié)果顯示，血清H-FABP、cTnI水平與SOFA評(píng)分均能有效地預(yù)測(cè)感染性休克患者28 d的預(yù)后，其中三者聯(lián)合的預(yù)測(cè)價(jià)值最高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，確診早期SOFA評(píng)分以及心肌損傷標(biāo)志物H-FABP、cTnI水平在感染性休克患者預(yù)后評(píng)估中均具有一定的價(jià)值，這3個(gè)指標(biāo)的值越高，患者的預(yù)后越差，且三者聯(lián)合時(shí)的預(yù)測(cè)效能可能最佳。因?yàn)楸狙芯繕颖玖枯^少，結(jié)果可能存在偏差，今后仍需要大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)所得結(jié)論。