周林海

(江寧區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 婦產(chǎn)科，江蘇 南京 211100)

近年來，我國剖宮產(chǎn)的發(fā)生率居高不下，目前隨著二胎政策的放開，再次妊娠女性明顯增多，使得疤痕妊娠的發(fā)生率也明顯增高[1]，其是指剖宮產(chǎn)術(shù)后受精卵在切口疤痕處著床，隨著妊娠的繼續(xù)，子宮肌層與絨毛粘連植入，極易誘發(fā)大出血，甚至導(dǎo)致子宮破裂，需要切除子宮，對(duì)產(chǎn)婦的生育能力、家庭幸福、生命安全產(chǎn)生嚴(yán)重影響[2-3]。剖宮產(chǎn)術(shù)后由于術(shù)中子宮兩端厚度和收縮力的不同、切口縫合差異導(dǎo)致局部缺血壞死、多次剖宮產(chǎn)史等形成的子宮憩室，可引起月經(jīng)淋漓不盡、慢性下腹隱痛或墜痛、經(jīng)期腹痛、改變正常宮頸黏液性狀、增加局部炎癥反應(yīng)導(dǎo)致不孕，對(duì)產(chǎn)婦的生活質(zhì)量有很大影響。因此研究瘢痕子宮孕婦二次妊娠分娩的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥對(duì)降低盲目推崇增加的剖宮產(chǎn)發(fā)生率有意義重要。本文回顧性分析2017年1月至2019年12月收治的120例孕產(chǎn)婦臨床資料，旨在探討初次剖宮產(chǎn)與瘢痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)的預(yù)后，現(xiàn)對(duì)其方法及結(jié)果進(jìn)行如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析江寧區(qū)中醫(yī)醫(yī)院2017年1月至2019年12月收治的120 例孕產(chǎn)婦臨床資料，根據(jù)孕婦是否為初次剖宮產(chǎn)分為觀察組(58 例) 及對(duì)照組(62例)，對(duì)照組初次剖宮產(chǎn)，觀察組為瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)。觀察組產(chǎn)婦的年齡范圍為25 ～41 歲，平均年齡為(28.45±3.25) 歲，體重范圍為50 ～81 kg，平均體重為(65.69±3.25) kg。對(duì)照組產(chǎn)婦的年齡范圍為22 ～36 歲，平均年齡為(28.47±3.31) 歲，體重范圍為49 ～80 kg，平均體重為(66.01±3.26) kg。兩組一般資料對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有孕婦均為足月妊娠，且因巨大胎兒、胎位異常、瘢痕子宮或自愿等因素選擇剖宮產(chǎn)，曾有流產(chǎn)史小于2 次，瘢痕子宮距離上次妊娠時(shí)間為2 ～7年，患者簽訂知情同意書；排除腹腔手術(shù)史者、盆腔手術(shù)史者、藥物過敏者、慢性盆腔炎癥者、合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)前均行備皮、常規(guī)消毒等工作，采用腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉的麻醉方式，均行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。

觀察組去除腹部瘢痕組織，逐層切開腹壁各層組織，進(jìn)入腹腔，如有粘連行分離術(shù)，完全暴露子宮下段，膀胱反折腹膜下推后進(jìn)行切開，之后將子宮下段橫向鈍性打開約10 cm，娩出胎兒、胎盤，確定無明顯出血后連續(xù)縫合子宮肌層、漿膜層及膀胱腹膜反折、逐層關(guān)腹至皮膚。

兩組產(chǎn)婦術(shù)畢均給予抗生素圍手術(shù)期預(yù)防感染治療，按壓宮底半小時(shí)一次，共兩小時(shí)，出血量多延長時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組產(chǎn)婦的術(shù)中出血量、產(chǎn)后惡露持續(xù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、產(chǎn)后出血量。對(duì)比兩組產(chǎn)婦的子宮情況及胎盤情況，包括子宮不完全破裂發(fā)生率、盆腔粘連發(fā)生率、胎盤粘連率、產(chǎn)后大出血發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件，計(jì)數(shù)資料n(%) 和計(jì)量資料±s分別行χ2和t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 對(duì)比兩組產(chǎn)婦的術(shù)中出血量、產(chǎn)后惡露持續(xù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、產(chǎn)后出血量

觀察組的術(shù)中出血量、產(chǎn)后惡露持續(xù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、產(chǎn)后出血量明顯較對(duì)照組高(P＜0.05)。見表1。

表1 對(duì)比兩組產(chǎn)婦的術(shù)中出血量、產(chǎn)后惡露持續(xù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、產(chǎn)后出血量(±s )

表1 對(duì)比兩組產(chǎn)婦的術(shù)中出血量、產(chǎn)后惡露持續(xù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、產(chǎn)后出血量(±s )

術(shù)中出血量/mL 產(chǎn)后惡露持續(xù)時(shí)間/h 手術(shù)時(shí)間/min 產(chǎn)后出血量/mL 614.98±54.89 49.78±5.14 46.25±7.14 358.79±27.89 438.79±44.31 41.28±4.31 30.81±4.98 187.91±19.23組別 例數(shù) 觀察組 58 對(duì)照組 62 t 15.863 9.187 11.304 78.495 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 對(duì)比兩組產(chǎn)婦的子宮情況及胎盤情況

觀察組的靜止?fàn)顟B(tài)下子宮不完全破裂發(fā)生率、盆腔粘連發(fā)生率、胎盤粘連率、產(chǎn)后大出血發(fā)生率較對(duì)照組高(P＜0.05)。見表2。

表2 對(duì)比兩組產(chǎn)婦的子宮情況及胎盤情況[n(%)]

3 討 論

剖宮產(chǎn)術(shù)是解決各種產(chǎn)科因素危及母嬰健康的安全有效的助產(chǎn)技術(shù)，但剖宮產(chǎn)后會(huì)出現(xiàn)瘢痕子宮[4-5]。瘢痕子宮再次妊娠風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率顯著增加，早孕期的瘢痕妊娠危害較大；妊娠晚期、陰道試產(chǎn)過程中子宮破裂是剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠潛伏存在的嚴(yán)重并發(fā)癥，極易危及母嬰生命安全。本研究組中初次剖宮產(chǎn)無一例發(fā)生，而瘢痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)7 例，均為打開腹腔，如遇粘連分離粘連即見子宮下段極度菲薄，部分或全部下段僅可見漿膜層下羊水晃動(dòng)、胎脂或胎頭頭發(fā)漂浮其中。

瘢痕子宮再次妊娠選擇分娩方式需要在B 超監(jiān)測(cè)下段厚度的指導(dǎo)下進(jìn)行，且隨時(shí)做好子宮破裂、開腹取胎的準(zhǔn)備，否則盲目試產(chǎn)極易造成不良妊娠結(jié)局。子宮下段菲薄給再次手術(shù)子宮切口選擇亦帶來困難，避開菲薄處，切口位置過高，出血量多、勉胎頭困難，造成撕裂傷；選擇菲薄處可造成手術(shù)縫合困難、對(duì)合不佳，惡露不盡、發(fā)熱、產(chǎn)后出血、憩室形成等影響預(yù)后；主要是由于剖宮產(chǎn)手術(shù)會(huì)使產(chǎn)婦的子宮受到破壞，使其功能層變薄，增強(qiáng)了其纖維化及機(jī)化，組織彈性減低，影響了其子宮肌纖維的收縮力[6-7]，從而使得術(shù)中出血量、產(chǎn)后惡露持續(xù)時(shí)間、產(chǎn)后出血量、胎盤粘連率明顯增加。盆腔粘連是瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)中常見并發(fā)癥，大多粘連組織為臨近組織的大網(wǎng)膜、膀胱后壁、腹壁，致密粘連分離過程中有損傷腸管、膀胱的可能，手術(shù)時(shí)間增加，術(shù)后腸粘連、腸梗阻可能。本文結(jié)果為，觀察組的術(shù)中出血量、產(chǎn)后惡露持續(xù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、產(chǎn)后出血量明顯較對(duì)照組高，觀察組的子宮不完全破裂率、盆腔粘連率、胎盤粘連率、產(chǎn)后大出血發(fā)生率較對(duì)照組高，表明瘢痕子宮再次妊娠行剖宮產(chǎn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較初次剖宮產(chǎn)高。

綜上所述，瘢痕子宮再次妊娠行剖宮產(chǎn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較初次剖宮產(chǎn)高，隨著二孩時(shí)代的到來，為降低瘢痕子宮再次妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，臨床上需對(duì)無臨床醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)進(jìn)行嚴(yán)格控制。