徐勝，張敏，武笑笑，季盼盼

肩手綜合征(shoulder-hand syndrome，SHS)是于1947年由Stejnbroker首先提出[1]，指腦卒中后并發(fā)的以肩關(guān)節(jié)疼痛，手部水腫疼痛，皮溫升高以及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)的一種綜合征[2]，又被稱為反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良(reflex sympathetic dystrophy，RSD)。常發(fā)生于卒中后3個(gè)月內(nèi)，我國(guó)的發(fā)病率超過30%，其中只有20%的患者上肢功能能夠完全恢復(fù)[3-5]，是腦卒中后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者上肢功能?，F(xiàn)階段臨床上針對(duì)SHS治療主要通過常規(guī)康復(fù)治療方法，結(jié)合高壓氧治療、脊髓電刺激、鏡像療法、體外沖擊波、靶向超聲藥物導(dǎo)入、穴位注射、臂叢神經(jīng)阻滯、肌內(nèi)效貼布等治療，取得了一定效果[1,6]。SHS發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前尚不能完全明確其病因，但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)大多認(rèn)為自主神經(jīng)功能紊亂以及交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙為其主要因素[7]。神經(jīng)松動(dòng)術(shù)是基于中樞和外周神經(jīng)連續(xù)性，神經(jīng)動(dòng)力學(xué)以及生理功能針對(duì)神經(jīng)組織進(jìn)行牽拉和放松的一種手法治療[8]，興起于上世紀(jì)80年代，分為張力手法和滑動(dòng)手法[9]。本研究將神經(jīng)松動(dòng)術(shù)應(yīng)用于腦卒中后SHS治療中，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月～2020年3月常州市德安醫(yī)院康復(fù)中心收治的SHS患者36例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，且經(jīng)顱腦CT或MRI檢查證實(shí)；SHS診斷參照中國(guó)康復(fù)研究中心1996年制定的標(biāo)準(zhǔn)[11]：患手疼痛，水腫，皮膚潮濕、發(fā)紫同時(shí)伴有患側(cè)肩、肘、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，掌指關(guān)節(jié)無外傷、感染等，X線等相關(guān)檢查排除肩周炎、關(guān)節(jié)肌肉病以及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病；首次發(fā)病，年齡≥18周歲，病程≤3個(gè)月；患者生命體征平穩(wěn)，能夠配合完成相關(guān)治療；未接受其他相關(guān)藥物治療；自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺功能不全者；有嚴(yán)重認(rèn)知障礙、精神類疾病患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將36例患者分為對(duì)照組和觀察組各18例，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。本研究經(jīng)過常州市德安醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練[12]：基于神經(jīng)發(fā)育學(xué)的運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)治療、言語治療及理療、水療、認(rèn)知功能訓(xùn)練以及中醫(yī)傳統(tǒng)治療等，其中包含冷熱水交替刺激，中頻電療法以及肌內(nèi)效貼布針對(duì)患側(cè)上肢的SHS治療。冷熱水交替刺激每次刺激20min，中頻電療法刺激部位選取岡上肌，三角肌以及前臂伸腕肌群，肌內(nèi)效貼布以爪型貼布貼于肩關(guān)節(jié)以及腕關(guān)節(jié)。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練均訓(xùn)練1次/d，每周訓(xùn)練5 d，共訓(xùn)練4周。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加神經(jīng)松動(dòng)術(shù)治療，具體如下：因SHS患者患側(cè)上肢活動(dòng)受限并伴有疼痛，所以本研究選擇神經(jīng)松動(dòng)術(shù)中的垂坐手法[13]，先后進(jìn)行張力手法和滑動(dòng)手法進(jìn)行治療，囑咐患者端坐位于治療床邊，雙手掌心朝下平放于雙側(cè)大腿上，治療師輔助患者保持矢狀面上的左右對(duì)稱，依次進(jìn)行頸椎、胸椎以及腰椎屈曲，保持軀干屈曲狀態(tài)不變，重復(fù)做踝背伸下的屈伸膝運(yùn)動(dòng)即為張力手法，保持胸椎以及腰椎屈曲狀態(tài)不變，重復(fù)做頸椎以及踝背伸下屈伸膝的同步運(yùn)動(dòng)即為滑動(dòng)手法，垂坐手法由治療師輔助患者被動(dòng)完成，如在治療中患者發(fā)生頭暈，目眩以及嚴(yán)重的上肢疼痛應(yīng)立即停止治療并通知床位醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)處理，事后分析查找原因。每次張力手法和滑動(dòng)手法治療不超過1min，10次/組，共做3組，組間休息3min，根據(jù)患者耐受調(diào)整屈伸膝角度。每周訓(xùn)練5d，共訓(xùn)練4周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 由1名物理治療師和1名康復(fù)醫(yī)生同時(shí)對(duì)治療前及治療4周后患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能、疼痛情況、水腫以及日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living，ADL)進(jìn)行評(píng)估。上肢運(yùn)動(dòng)功能采用上肢簡(jiǎn)化Fugl-Meyer量表(Fugl-Meyer assessment of upper extremity， FMA-UE)評(píng)估，F(xiàn)MA-UE的評(píng)分范圍為0～66分，分?jǐn)?shù)越高表示患者上肢運(yùn)動(dòng)功能越好[14]。疼痛采用視覺模擬評(píng)分法 (visual analogue scale，VAS) 進(jìn)行評(píng)估，VAS是指使用一條配有可移動(dòng)游標(biāo)長(zhǎng)10cm的標(biāo)尺，正面標(biāo)有0～10分的刻度，反面標(biāo)有0～10cm，精確到毫米，讓患者根據(jù)其疼痛程度移動(dòng)游標(biāo)，0分代表無痛，10分代表無法忍受的疼痛，評(píng)估者根據(jù)讀數(shù)記錄患者疼痛程度[15]。水腫采用健患手8字纏繞法測(cè)圍度差評(píng)估，即測(cè)量患者健患側(cè)從尺骨莖突，第二掌指關(guān)節(jié)，第五掌指關(guān)節(jié)，橈骨莖突以及最后回到尺骨莖突的圍度差值，差值越大，水腫程度越重[16]。ADL采用改良Barthel指數(shù)量表(modified barthel index，MBI)評(píng)估，總分范圍為0～100分，0～20分為完全依賴，21～60分為嚴(yán)重依賴，61～90分為中度依賴，91～99分為輕度依賴，100分為完全獨(dú)立[17]。

2 結(jié)果

治療前2組患者FMA-UE評(píng)分、VAS評(píng)分、健患手圍度差值及MBI評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療4周后，2組患者FMA-UE、MBI評(píng)分較治療前均明顯提高(均P<0.01)，且觀察組均更高于對(duì)照組(均P<0.05)；2組VAS評(píng)分較治療前均明顯降低(P<0.01，0.05)，且觀察組更低于對(duì)照組(P<0.05)；2組健患手圍度差值較治療前均明顯減小(均P<0.01)，且觀察組差值更小于對(duì)照組(P<0.01)。見表2～5。

表2 2組治療前后FMA-UE評(píng)分比較 分，

表3 2組治療前后VAS評(píng)分比較 分，

表5 2組治療前后MBI評(píng)分比較 分，

3 討論

SHS多為緩慢發(fā)病，與患者的年齡、性別、偏癱側(cè)、卒中性質(zhì)和發(fā)病時(shí)間無明顯關(guān)系，是卒中后三大并發(fā)癥之一[18-19]。根據(jù)臨床證據(jù)將SHS分為3期[20]，Ⅰ期主要表現(xiàn)為患側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛受限，腕關(guān)節(jié)及手指出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，手指屈曲受限并伴有疼痛，持續(xù)3～6個(gè)月；Ⅱ期主要表現(xiàn)為手部疼痛、腫脹消失，手部肌群出現(xiàn)萎縮，手指關(guān)節(jié)活動(dòng)受限進(jìn)一步加重，持續(xù)3～6個(gè)月；Ⅲ期主要表現(xiàn)為手部干燥、發(fā)涼，手部肌群嚴(yán)重萎縮，手指關(guān)節(jié)攣縮畸形，活動(dòng)度永久喪失，損傷不可逆?，F(xiàn)階段針對(duì)SHS治療原則是早發(fā)現(xiàn)、早治療，目標(biāo)是控制水腫、疼痛以及緩解僵硬[20]。卒中后，病灶影響交感神經(jīng)系統(tǒng)從而導(dǎo)致血管運(yùn)動(dòng)和皮膚腺體分泌的功能混亂，主要表現(xiàn)為血管擴(kuò)張、血流減慢、血管通透性增加、水腫以及皮溫增高，另一方面由于患者交感神經(jīng)興奮性增高，從而導(dǎo)致局部營(yíng)養(yǎng)障礙，出現(xiàn)肌肉萎縮、自發(fā)性疼痛、皮膚潮紅以及骨質(zhì)改變，這一系列的變化都可能引發(fā)或加重SHS[21-23]。

神經(jīng)松動(dòng)術(shù)利用肢體以及軀干的運(yùn)動(dòng)，使神經(jīng)組織在外周軟組織中發(fā)生延展、滑動(dòng)以及張力改變，可以有效降低神經(jīng)張力，增加活動(dòng)性，改善神經(jīng)的血液循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)狀況[9]。最早神經(jīng)松動(dòng)術(shù)被應(yīng)用于腕管綜合征以及胸廓出口綜合征等周圍神經(jīng)卡壓的治療中，后來慢慢應(yīng)用到了神經(jīng)根型頸椎病、腰椎間盤突出癥以及周圍神經(jīng)損傷等治療中，都取得了一定的療效[24]。近些年，神經(jīng)松動(dòng)術(shù)逐漸被應(yīng)用到了腦卒中后康復(fù)中，蘇久龍等[25]將神經(jīng)松動(dòng)術(shù)應(yīng)用到腦卒中后早期上肢運(yùn)動(dòng)功能的治療中，發(fā)現(xiàn)結(jié)合神經(jīng)松動(dòng)術(shù)的試驗(yàn)組患者在為期3周的治療后上肢運(yùn)動(dòng)功能要明顯優(yōu)于常規(guī)治療的對(duì)照組。Cha等[26]研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)松動(dòng)術(shù)聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后患者下肢運(yùn)動(dòng)功能影響要優(yōu)于單純的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，且神經(jīng)松動(dòng)術(shù)對(duì)改善下肢異常張力以及腘繩肌延展性方面更具有優(yōu)勢(shì)。

本研究將神經(jīng)松動(dòng)術(shù)中的垂坐手法應(yīng)用到腦卒中后SHS的治療中，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組和對(duì)照組在為期4周的治療后，2組患者FMA-UE評(píng)分、VAS評(píng)分、8字纏繞法圍度差值以及MBI均較入院有明顯改善，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，提示神經(jīng)松動(dòng)術(shù)結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于SHS患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能、疼痛情況、水腫以及ADL都有明顯改善作用，且優(yōu)于單純的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方法。垂坐手法是在端坐位下完成的，與上下肢神經(jīng)松動(dòng)術(shù)一樣分為張力手法和滑動(dòng)手法，但在本研究中，垂坐手法不需要活動(dòng)到SHS的患側(cè)上肢，避免進(jìn)一步加重患者的水腫以及疼痛。本研究中既采取了張力手法，也采取了滑動(dòng)手法，前者有利于改善神經(jīng)組織的血液循環(huán)情況以及降低周圍神經(jīng)張力，后者有利于增加外周神經(jīng)活動(dòng)性以及緩解神經(jīng)組織粘連。在垂坐手法治療過程中，隨著患者脊柱彎曲角度和下肢踝背伸下伸膝角度的增大，脊髓會(huì)在椎管內(nèi)發(fā)生滑動(dòng)和張力的變化，基于神經(jīng)系統(tǒng)的整體性，外周神經(jīng)也會(huì)隨之發(fā)生滑動(dòng)和張力的變化，可以有效改善腦卒中后異常肌張力所導(dǎo)致的周圍神經(jīng)張力增高和活動(dòng)性下降，從而改善交感神經(jīng)系統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)狀況，緩解一系列SHS后伴發(fā)的交感神經(jīng)癥狀[27]。此外，卒中后的異常姿勢(shì)和肌張力增高導(dǎo)致的病理性神經(jīng)張力會(huì)影響患者正常模式的出現(xiàn)，影響患者上肢功能恢復(fù)，從而導(dǎo)致SHS發(fā)生[28]。神經(jīng)松動(dòng)術(shù)可以增加外周神經(jīng)的順應(yīng)性、提升軸漿的運(yùn)輸功能以及改善神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)過程，從而恢復(fù)神經(jīng)的正常生理功能[29]，促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)模式的出現(xiàn)。本研究尚存在一定的局限性，如神經(jīng)松動(dòng)治療只選用了垂坐手法，過于單一，后續(xù)將會(huì)增加健側(cè)上肢以及雙下肢的神經(jīng)松動(dòng)手法作進(jìn)一步療效觀察。此外，本研究樣本量較少，缺乏對(duì)療效的長(zhǎng)期觀察，后續(xù)會(huì)進(jìn)行大樣本、長(zhǎng)時(shí)間的隨機(jī)對(duì)照雙盲試驗(yàn)來進(jìn)一步證明本研究的結(jié)論。

綜上所述，神經(jīng)松動(dòng)術(shù)對(duì)于腦卒中后SHS患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能、疼痛情況、水腫以及ADL都有明顯改善作用。本研究驗(yàn)證了一種更為有效的腦卒中后SHS的訓(xùn)練措施，后續(xù)研究應(yīng)進(jìn)一步探索其他有效的康復(fù)治療手段，以更好地提升患者的康復(fù)療效。