胡蓉　王曉燕　陳春花　彭晶

[摘要] 目的 探討出院患者隨訪率較低的原因，為制定相應(yīng)的對(duì)策提供依據(jù)。 方法 對(duì)我院2018年全年出院患者的隨訪狀況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析出院患者隨訪率低的問(wèn)題。并選取2018年和2019年第四季度全院22個(gè)科室的出院患者數(shù)和有效隨訪數(shù)，進(jìn)行同期對(duì)比。 結(jié)果 2018年隨訪出現(xiàn)問(wèn)題患者有23 906例，占全部隨訪人員的74.66%;有效隨訪例數(shù)為7804例，占全部隨訪人員24.37%。2019年隨訪出現(xiàn)問(wèn)題患者有18 914例，占全部隨訪人員54.56%;有效隨訪例數(shù)為15 452例，占全部隨訪人員44.57%。2018年四季度出院患者隨訪率為27.5%，2019年四季度出院患者隨訪率為76.6%。 結(jié)論 出院患者隨訪過(guò)程中的主要問(wèn)題包括人工登記電話號(hào)碼錯(cuò)誤、醫(yī)務(wù)人員工作繁忙、病歷提交至病案室后無(wú)法查詢患者信息、醫(yī)務(wù)人員工作量大積極性不高、沒(méi)有創(chuàng)建信息化隨訪系統(tǒng)等。應(yīng)使用互聯(lián)網(wǎng)擴(kuò)大隨訪影響，創(chuàng)建隨訪信息平臺(tái)，并且醫(yī)護(hù)結(jié)合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)一體化隨訪，同時(shí)醫(yī)院制定獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，將隨訪工作納入科室常規(guī)工作，以提高出院患者的有效隨訪率。

[關(guān)鍵詞] 出院患者;隨訪率;互聯(lián)網(wǎng);隨訪系統(tǒng)

[中圖分類號(hào)] R47 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2021）04-0146-04

Investigation on the low follow-up rate of discharged patients and countermeasures

HU Rong1 ? WANG Xiaoyan2 ? CHEN Chunhua3 ? PENG Jing2

1.Derelopment Services， Ji′an Central People′s Hospital of Jiangxi Province， Ji′an ? 343000， China; 2.Department of Medicine， Jinggangshan University， Ji′an ? 343009， China; 3.Department of Nursing， Ji′an Central People′s Hospital of Jiangxi Province， Ji′an ? 343000

[Abstract] Objective To explore the reasons for the low follow-up rate of discharged patients and provide basis for formulating corresponding countermeasures. Methods The data on follow-up of discharged patients in our hospital in 2018 was collected to statistically analyze the low follow-up rate of discharged patients. The number of discharged patients and effective follow-ups of all 22 departments of the hospital in the four quarters of 2018 and 2019 were selected and compared in the same period of two years. Results In 2018， the number of patients with problems in the follow-up were 23 906， accounting for 74.66% of all the patients followed up; and the number of effective follow-up patients was 7804， accounting for 24.37% of all the patients followed up. In 2019， the number of patients with problems in the follow-up were 18 914， accounting for 54.56% of all the patients followed up; the number of effective follow-up patients was 15 452， accounting for 44.57% of all the patients followed up. Follow-up rate of discharged patients in the fourth quarter of 2018 was 27.5%， and that in 2019 was 76.6%. Conclusion The main problems in the follow-up process of discharged patients include wrong telephone number of manual registration， busy work of medical staff， inability to query patient information after the medical record is submitted to the medical record room， low enthusiasm of medical staff for heavy workload， and lack of establishment of an information follow-up system. The internet should be used to expand the impact of follow-up and create follow-up information platform， and the nurse-physician collaboration mode should be applied to realize the integrated follow-up. Meanwhile， the hospital should formulate incentive mechanism to include follow-up work into routine work of departments， so as to improve the effective follow-up rate of discharged patients.

[Key words] Discharged patients; Follow-up rate; Internet; Follow-up system

隨訪也稱之為隨診，是醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療、科研、教學(xué)的需要，對(duì)診治后患者的疾病療效、發(fā)展?fàn)顩r繼續(xù)追蹤觀察，將醫(yī)療服務(wù)延伸至院外。2012年《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011年-2015年）》提出延續(xù)性護(hù)理是“十二五”時(shí)期的重點(diǎn)任務(wù)，且隨訪干預(yù)是延續(xù)性護(hù)理的主要模式[1]。為實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)2030”規(guī)劃和“十三五”期間的大健康、大衛(wèi)生、大醫(yī)學(xué)的醫(yī)療健康事業(yè)，已將慢性疾病管理置于首要位置[2]，慢性疾病患者的隨訪工作不容忽視，因此，臨床隨訪工作尤為重要。我院因各種原因，影響了臨床出院患者隨訪率，為了使隨訪工作質(zhì)量得到提高，本文對(duì)出院患者隨訪率較低的原因進(jìn)行分析，并且制訂針對(duì)性的對(duì)策，現(xiàn)進(jìn)行以下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集我院2018年全年醫(yī)院出院患者，共有32 020例，分別來(lái)自于心胸外科、口腔科、耳鼻喉、泌外科、神經(jīng)外科、普外科、消化血液科、婦產(chǎn)科等22個(gè)科室，對(duì)象包括治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、轉(zhuǎn)診或需院外繼續(xù)治療、康復(fù)和定期復(fù)診的患者。除死亡病例310例，根據(jù)省衛(wèi)計(jì)委、贛衛(wèi)辦醫(yī)字[2018]14號(hào)文件要求出院患者1周內(nèi)隨訪率為100%，全年應(yīng)隨訪患者31 710例，實(shí)際隨訪的患者7804例，對(duì)其進(jìn)行后續(xù)治療、持久關(guān)懷和相應(yīng)的健康教育指導(dǎo)，創(chuàng)建良好醫(yī)患關(guān)系，受到患者和家屬的好評(píng)。收集我院2019年全年醫(yī)院出院患者，共有34 668例，分別來(lái)自于心胸外科、口腔科、神經(jīng)外科、耳鼻喉、泌外科、普外科、消化血液科、婦產(chǎn)科等22個(gè)科室，對(duì)象包括治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、轉(zhuǎn)診或需院外繼續(xù)治療、康復(fù)和定期復(fù)診的患者。選取2018年和2019年第四季度全院22個(gè)科室的出院患者數(shù)和有效隨訪數(shù)，進(jìn)行同期對(duì)比。

1.2方法

根據(jù)《吉安市中心人民醫(yī)院制度、規(guī)范、流程》規(guī)定由經(jīng)管醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)在患者出院1周之內(nèi)進(jìn)行電話隨訪或根據(jù)患者病情、康復(fù)、延續(xù)性治療護(hù)理等需要具體制定，可半個(gè)月至1年不等。因電話5次未回復(fù)者或電話號(hào)碼存在缺陷列為隨訪失敗。（1）隨訪方式（采用開(kāi)放式提問(wèn)）：電話隨訪、微信隨訪。（2）隨訪內(nèi)容：患者出院后的治療效果、病情變化和恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者用藥、康復(fù)、復(fù)診、病情變化后的處置意見(jiàn)等專業(yè)性指導(dǎo)等。（3）隨訪時(shí)間：一般為5 min左右，不超過(guò)10 min。并將隨訪情況登記存檔。職能科室每個(gè)月對(duì)各臨床科室的出院患者隨訪情況定期檢查督導(dǎo)，并將檢查情況及時(shí)反饋，促進(jìn)隨訪工作持續(xù)改進(jìn)。

2結(jié)果

2.1 2018年及2019年出院患者隨訪情況

2018年隨訪出現(xiàn)問(wèn)題患者有23 906例，占全部隨訪人員的74.66%;有效隨訪例數(shù)為7804例，占全部隨訪人員的24.37%。2019年隨訪出現(xiàn)問(wèn)題患者有18 914例，占全部隨訪人員的54.56%;有效隨訪例數(shù)為15 452例，占全部隨訪人員的44.57%。統(tǒng)計(jì)2018年和2019年全年出院患者隨訪過(guò)程中出現(xiàn)主要問(wèn)題見(jiàn)表1和表2。

2.2 2018～2019年第四季度出院患者例數(shù)與隨訪例數(shù)

統(tǒng)計(jì)2018年和2019年第四季度全院22個(gè)科室的出院患者數(shù)和有效隨訪數(shù)，進(jìn)行同期對(duì)比。2018年出院患者隨訪率為27.5%，2019年出院患者隨訪率為76.6%，見(jiàn)表3。

2.3改善前后的隨訪問(wèn)題、方式對(duì)比

改善前隨訪問(wèn)題比較明顯，通過(guò)改善后，隨訪問(wèn)題明顯降低，見(jiàn)表4。

3討論

通過(guò)對(duì)2018年全年出院患者隨訪工作的調(diào)查，查找隨訪率低的原因主要有以下幾個(gè)方面。

3.1主觀因素

3.1.1 醫(yī)務(wù)人員對(duì)電話隨訪不重視 ?部分科室的醫(yī)生、護(hù)士沒(méi)有深刻認(rèn)知到隨訪工作的意義，只是做表面功夫，工作過(guò)程中不嚴(yán)謹(jǐn)，沒(méi)有正確、及時(shí)填寫患者聯(lián)系電話，導(dǎo)致“電話號(hào)碼錯(cuò)誤、號(hào)碼為空號(hào)”的隨訪問(wèn)題出現(xiàn)。有時(shí)候在入院宣教、健康教育過(guò)程中沒(méi)有將患者聯(lián)系電話記錄，在登記過(guò)程中人工進(jìn)行，從而提高出院患者電話號(hào)碼填寫錯(cuò)誤概率[3]，同時(shí)醫(yī)務(wù)人員也未留電話號(hào)碼給患者。

3.1.2 出院患者對(duì)隨訪不重視 ?因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員沒(méi)有將需要留下患者聯(lián)系電話的重要性對(duì)患者及家屬解釋清楚，導(dǎo)致患者不信任、不理解、不配合，患者沒(méi)有告訴或錯(cuò)報(bào)電話號(hào)碼，及更換電話后未通知醫(yī)務(wù)人員，導(dǎo)致無(wú)法接通。所以，醫(yī)務(wù)人員要與患者和家屬多溝通，使患者知道留聯(lián)系電話是能對(duì)患者出院情況進(jìn)行掌握，使患者得到合理持續(xù)的治療及關(guān)懷[4]。

3.2客觀因素

3.2.1 臨床一線醫(yī)務(wù)人員工作繁忙 ?我院是三級(jí)綜合性醫(yī)院，住院患者多，工作量大，之前隨訪工作還是采用電話和紙質(zhì)記錄的傳統(tǒng)隨訪形式，占用一線醫(yī)務(wù)人員大量非上班時(shí)間，一旦出院患者的病案關(guān)閉，信息未登記，導(dǎo)致“無(wú)患者隨訪信息”的隨訪問(wèn)題出現(xiàn)。這種傳統(tǒng)隨訪方式嚴(yán)重影響人工操作、隨訪率低、問(wèn)題記錄離散、難以匯總分析，影響隨訪效果和質(zhì)量[5]。在信息科支持下，2019年9月在“住院醫(yī)生工作站”中添加“隨訪查詢”模塊，將隨訪由手工登記改成電子版記錄。隨訪時(shí)只需在“住院醫(yī)生工作站”的“隨訪查詢”模塊中查找相應(yīng)患者，隨后患者基本信息便顯示在頁(yè)面上，隨訪結(jié)束直接輸入隨訪內(nèi)容并保存。改善后獲取患者信息方便，同時(shí)減少一線醫(yī)務(wù)人員隨訪工作量，提高效率，減少差錯(cuò)，“去紙化”。同期相比隨訪率由27.5%上升至76.6%，隨訪問(wèn)題中的“電話號(hào)碼錯(cuò)誤、一線醫(yī)務(wù)人員工作繁忙”的構(gòu)成比下降，并杜絕了“無(wú)患者隨訪信息”問(wèn)題。按照“卒中、糖尿病、慢阻肺”等慢性疾病的規(guī)范管理要求，慢性疾病的出院患者已有專職人員做隨訪工作。

3.2.2 缺乏信息化隨訪系統(tǒng) ?之前醫(yī)院隨訪工作是各臨床科室將本科出院患者信息手工登記在隨訪登記本上，登記信息包括“姓名、性別、年齡、住院號(hào)、聯(lián)系電話、臨床診斷、出院日期”，采用傳統(tǒng)電話隨訪，隨訪后再記錄“隨訪日期、隨訪原因及目的、隨訪處置情況”等內(nèi)容。工作繁雜且打電話和人工輸入工作量大、易出錯(cuò)、電話費(fèi)用高，缺乏智能化。自2019年部分科室、醫(yī)生與患者建立了“隨訪工作群”“慢病患者交流群”，直接在手機(jī)微信平臺(tái)對(duì)患者進(jìn)行隨訪、宣教，微信平臺(tái)為醫(yī)患之間提供免費(fèi)交流平臺(tái)，且隨訪時(shí)間靈活，增加了醫(yī)患間的交流，提高了患者的依從性、滿意度及回訪率[6]。改善后隨訪方式增加微信隨訪，且微信隨訪百分比有上升趨勢(shì)。隨著電子信息化技術(shù)的發(fā)展，采用電子化信息隨訪系統(tǒng)已勢(shì)在必行，可讓患者了解相關(guān)疾病知識(shí)，同時(shí)醫(yī)生及時(shí)了解患者病情狀況，實(shí)現(xiàn)有效的干預(yù)指導(dǎo)[7]。

3.3其他

電話占線，信號(hào)不佳，可能與通訊故障、通訊信號(hào)強(qiáng)弱有關(guān)。

4 結(jié)論

通過(guò)以上討論，可以看出我院隨訪系統(tǒng)并不完善，基于對(duì)出院患者隨訪率低的原因分析，制訂出幾點(diǎn)相應(yīng)的對(duì)策。

4.1設(shè)計(jì)隨訪網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)

隨著互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)及人工智能（Artificial intelligence，AI）等信息技術(shù)（Information technology，IT）的發(fā)展，對(duì)于收集患者真實(shí)有效的數(shù)據(jù)，提高醫(yī)生工作效率，傳統(tǒng)模式已經(jīng)無(wú)法滿足當(dāng)前需求[8]。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)工程師和醫(yī)護(hù)人員創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)化收集隨訪網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，主要包括患者端、醫(yī)護(hù)端。其中醫(yī)護(hù)端具有我的隨訪、工作組、我的名片、統(tǒng)計(jì)、患教資料等模塊，醫(yī)護(hù)人員利用APP創(chuàng)建工作組實(shí)現(xiàn)隨訪，患者端主要包括反饋版塊、健康信息及我的隨訪。患者在出院的時(shí)候通過(guò)手機(jī)下載隨訪網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)患者端，醫(yī)護(hù)人員利用掃碼或者查找患者電話號(hào)碼和患者APP端創(chuàng)建聯(lián)系，醫(yī)護(hù)端與患者端能夠利用平臺(tái)隨時(shí)實(shí)現(xiàn)語(yǔ)音、文字、圖片等信息化交流。醫(yī)護(hù)人員以患者病情制訂個(gè)性化隨訪計(jì)劃，系統(tǒng)按時(shí)對(duì)患者提醒實(shí)現(xiàn)隨訪，患者能夠利用手機(jī)短信實(shí)現(xiàn)信息的接收?；颊呃闷脚_(tái)中醫(yī)護(hù)人員所制訂的隨訪內(nèi)容，拍下檢查檢驗(yàn)結(jié)果上傳之后隨訪，能夠隨時(shí)通過(guò)文字或者語(yǔ)音對(duì)醫(yī)護(hù)人員咨詢[9]。通過(guò)云隨訪平臺(tái)的建設(shè)，以醫(yī)生為主體，以服務(wù)患者為核心，全面滿足醫(yī)院實(shí)際隨訪和健康教育工作需求，優(yōu)化工作流程，減輕工作人員勞動(dòng)強(qiáng)度，提升工作效率[10]。

4.2醫(yī)護(hù)一體化隨訪

通過(guò)科主任和護(hù)士長(zhǎng)實(shí)現(xiàn)總體指導(dǎo)，醫(yī)師和護(hù)理人員進(jìn)行實(shí)施。各科室或多個(gè)科室指定專職資深護(hù)師做一級(jí)隨訪（出院1周內(nèi)），當(dāng)隨訪內(nèi)容需要醫(yī)生解答，由專職護(hù)師聯(lián)系責(zé)任醫(yī)生后回復(fù)或由責(zé)任醫(yī)生自己回復(fù)。電話隨訪聯(lián)合醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理有助于改善其遵醫(yī)性，提高院外治療依從性和生活質(zhì)量[11]。具體如下。

4.2.1 發(fā)放監(jiān)督跟蹤表 ?出院時(shí)通過(guò)責(zé)任護(hù)士對(duì)患者發(fā)放隨訪監(jiān)督跟蹤表，主要內(nèi)容包括服藥的劑量、名稱和時(shí)間。提供經(jīng)管醫(yī)生及隨訪護(hù)師辦公電話、手機(jī)號(hào)碼，保證隨訪人員和患者的溝通、聯(lián)系。

4.2.2加強(qiáng)隨訪聯(lián)系 ?在患者出院之后，專職護(hù)士按隨訪要求與患者聯(lián)系，對(duì)患者日常起居及康復(fù)進(jìn)行指導(dǎo)，患者隨訪過(guò)程中的問(wèn)題給予及時(shí)解決，如需要復(fù)查的安排復(fù)診時(shí)間;經(jīng)管醫(yī)生開(kāi)具的復(fù)查項(xiàng)目或藥品，隨訪護(hù)師及時(shí)告知患者并在數(shù)據(jù)庫(kù)中錄入患者的信息;如患者出現(xiàn)惡心嘔吐、胃腸不適、藥物過(guò)敏等情況，要立刻打電話告訴隨訪護(hù)師或者經(jīng)管醫(yī)生，指導(dǎo)患者到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就近檢查，或者第2天到本院診治[12]。

4.3制定獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制

為了對(duì)隨訪工作質(zhì)量進(jìn)行保證，避免出現(xiàn)形式化的工作，可以制定獎(jiǎng)懲制度。 獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制通過(guò)物質(zhì)或贊譽(yù)等對(duì)人們之前行為產(chǎn)生的結(jié)果給予肯定，是一種積極的管理手段[13-15]。要求隨訪護(hù)師具備?？贫ㄏ蚣靶枨?，有效加強(qiáng)護(hù)師基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，重視知識(shí)更新，獎(jiǎng)勵(lì)隨訪護(hù)師定時(shí)的培訓(xùn)，以此避免因?yàn)樽o(hù)師知識(shí)水平不同導(dǎo)致患者不規(guī)范的指導(dǎo)。如果醫(yī)生及護(hù)師在隨訪過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題，就要對(duì)其實(shí)施一定的懲罰。在保證隨訪質(zhì)量的同時(shí)，提高隨訪率是當(dāng)務(wù)之急，更需要實(shí)行獎(jiǎng)懲制度，并與績(jī)效掛鉤。如隨訪率達(dá)80%～100%給予獎(jiǎng)勵(lì)，隨訪率低于80%給予懲罰扣除獎(jiǎng)金等。

我院作為綜合性醫(yī)院，學(xué)科多、病種雜，需采取被動(dòng)隨訪+主動(dòng)隨訪（為重）相結(jié)合的形式，由院級(jí)搭建平臺(tái)，各科室自行接入的組織結(jié)構(gòu)，完善隨訪流程[2]。以互聯(lián)網(wǎng)+物聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的理念為指導(dǎo)，提供以醫(yī)患溝通、院后隨訪（普通隨訪、專科隨訪）、滿意度調(diào)查和健康宣教為核心的服務(wù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者保持長(zhǎng)期聯(lián)系，并提供更為優(yōu)質(zhì)的院后服務(wù)，提升患者就醫(yī)體驗(yàn)，從而顯著提高醫(yī)院的品牌價(jià)值與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

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（收稿日期：2020-05-13）