李秀云

德州市婦女兒童醫(yī)院 253000

近20 年來，剖宮產(chǎn)率在我國居高不下，絕大多數(shù)醫(yī)院在40%～60%，個(gè)別醫(yī)院甚至高達(dá)70%～80%［1］。遠(yuǎn)高于目前世界衛(wèi)生組織對剖宮產(chǎn)率設(shè)置的警戒線15%。造成其不斷升高的主要原因包括產(chǎn)程進(jìn)展較慢、產(chǎn)程停滯、頭盆不對稱及精神緊張、對分娩疼痛恐懼及社會因素影響等，正確的產(chǎn)程判斷和處理措施對于降低產(chǎn)婦分娩期并發(fā)癥發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率和保障產(chǎn)婦及嬰兒的健康具有重要意義［2］。產(chǎn)程圖是產(chǎn)婦分娩管理的重要組成部分［3］。自20 世紀(jì)70 年代開始，F(xiàn)rediman 產(chǎn)程圖是產(chǎn)婦分娩過程中主要的臨床實(shí)踐指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)；但隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活水平的提高，孕婦的體質(zhì)量、年齡及新生兒的體質(zhì)量均明顯增加，特別是新藥物和新技術(shù)的使用對產(chǎn)科干預(yù)措施不斷增多，且技術(shù)也在不斷成熟，因此Frediman 產(chǎn)程圖逐漸無法適應(yīng)產(chǎn)婦分娩過程中所發(fā)生的變化［4］。因此，為了提供更加有效的方法用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科于2014 年頒布了《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識》［5］。無痛分娩是緩解孕婦分娩疼痛的一種輔助措施，其作用可有效控制孕婦產(chǎn)后出血、胎兒宮內(nèi)窘迫等問題［6］。由于分娩時(shí)引發(fā)的疼痛和其因疼痛造成的產(chǎn)婦情緒緊張，很容易導(dǎo)致子宮收縮不協(xié)調(diào)、血流量減少等問題，嚴(yán)重時(shí)會致使胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫等現(xiàn)象，因此無痛分娩的出現(xiàn)為母嬰健康帶來了保障［6］。目前無痛分娩主要采用藥物和非藥物2 種方式，通過正確用藥達(dá)到避免或降低產(chǎn)婦分娩疼痛的目的［7］。研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦在妊娠和生產(chǎn)過程中會出現(xiàn)生理和心理方面劇烈變化，使其出現(xiàn)程度不同的抑郁情況［8］。目前，新產(chǎn)程研究的資料較少，其新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理下采用無痛分娩對妊娠結(jié)局的影響有待進(jìn)一步研究。因此，本研究主要通過對比新標(biāo)準(zhǔn)管理下無痛分娩和非無痛分娩對母嬰影響的結(jié)果，探究新產(chǎn)程條件下無痛分娩對妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性篩選2018 年1 月至2019 年12 月386 例來本院經(jīng)陰道試產(chǎn)的單胎足月產(chǎn)婦，隨機(jī)分為對照組（n=200）與觀察組（n=186）。對照組產(chǎn)婦年齡最小23歲，最大35歲，年齡（28.24±2.16）歲，孕周最短35周，最長41 周，孕周（38.13±1.02）周；觀察組產(chǎn)婦年齡最小22 歲，最大36 歲，年齡（28.92±2.04）歲，孕周最短35 周，最長42 周，孕周（38.57±0.97）周。兩組年齡和孕周等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），證實(shí)試驗(yàn)具有可比性。試驗(yàn)前經(jīng)本院倫理委員會同意并批準(zhǔn)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴受試者自由選擇采用分娩導(dǎo)樂鎮(zhèn)痛或硬膜外分娩鎮(zhèn)痛方式；⑵受試者身體健康；⑶受試者無剖宮產(chǎn)指征或計(jì)劃陰道分娩；⑷單胎、頭胎。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴骨盆狹窄、宮縮異常；⑵產(chǎn)前出血、雙胎、頭盆不對稱、凝血機(jī)制異常、產(chǎn)前過度肥胖、巨大兒；⑶妊娠并發(fā)癥如胎盤早剝、前置胎盤、羊水Ⅲ°感染。

1.2 人工干預(yù)措施 對照組和觀察組均采用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)作為產(chǎn)程處理依據(jù)。人工干預(yù)主要包括會陰側(cè)切、人工破膜、縮宮素應(yīng)用、手轉(zhuǎn)胎頭、低位產(chǎn)鉗或胎頭吸引助產(chǎn)等。具體方法如下：產(chǎn)婦宮口開至2～3 cm、規(guī)律宮縮進(jìn)入產(chǎn)程時(shí)，實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉，協(xié)助產(chǎn)婦取側(cè)臥位，選擇椎L2～3/L3～4間隙常規(guī)消毒后穿刺，給予3 ml 2%利卡多因進(jìn)行麻醉；如無不良反應(yīng)，連接自控鎮(zhèn)痛泵，加入50 μg舒芬太尼、90 mg 羅哌卡因及100 ml 生理鹽水，以6～8 ml/h 泵速泵注，直至產(chǎn)婦宮口全開。分娩過程中，為促使分娩順利進(jìn)行，通過會陰側(cè)切方法、手轉(zhuǎn)胎頭等方法促使胎兒順利娩出。新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)容見表1。

1.3 觀察指標(biāo) 通過觀察受試者無痛分娩下產(chǎn)程時(shí)限，包括第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程和第三產(chǎn)程，記錄剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)婦產(chǎn)鉗或胎頭吸引助產(chǎn)率和會陰側(cè)切率；產(chǎn)婦第一產(chǎn)程過程中干預(yù)情況；妊娠期產(chǎn)婦合并癥；孕婦出血量及產(chǎn)后新生兒結(jié)局等數(shù)據(jù)，對兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究中數(shù)據(jù)全部采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件（美國IBM 公司）進(jìn)行處理；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)容

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)程比較 觀察組總產(chǎn)程時(shí)間、宮口全開時(shí)間、剖宮產(chǎn)前試產(chǎn)時(shí)間分別為（161.28±20.34）min、（118.32±13.27）min、（797.43±29.57）min，對 照 組 分 別 為（182.09±35.31）min、（220.47±40.18）min、（720.6±48.29）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.735、11.935、7.716，均P＜0.05）。

2.2 兩組產(chǎn)婦分娩過程中第一產(chǎn)程過程催產(chǎn)素的利用情況 觀察組催產(chǎn)素使用率為42.47%（79/186），對照組為33.50%（67/200），差 異 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（χ2=4.427，P＜0.05）。

2.3 兩組產(chǎn)婦分娩情況 觀察組自然分娩人數(shù)多于對照組，而產(chǎn)鉗或胎頭吸引器助產(chǎn)和中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)人數(shù)少于對照組。因此，新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下無痛分娩可降低中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率和產(chǎn)鉗或胎頭吸引助產(chǎn)率，提高了自然分娩的比例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

2.4 兩組母嬰情況比較 對照組產(chǎn)后尿潴留、產(chǎn)后出血發(fā)生率和會陰側(cè)切率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；觀察組新生兒窒息和巨大兒出現(xiàn)頻率與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；見表3。

2.5 兩組母嬰臍動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較 兩組PCO2、PO2、pH 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；觀察組新生兒PCO2、PO2優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表4。

3 討 論

表2 兩組產(chǎn)婦分娩情況比較[n(%)]

產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)是針對孕婦分娩過程制定的一個(gè)分娩早期預(yù)警系統(tǒng)，屬于無痛分娩管理的重要組成因素［9］。研究發(fā)現(xiàn)，正確、科學(xué)和合理的產(chǎn)程處理方式能有效減少產(chǎn)程過程中的人工干預(yù)，保證孕婦和產(chǎn)兒的安全，有助于分娩前早期干預(yù)措施的實(shí)施。隨著時(shí)代發(fā)展，舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)無法滿足現(xiàn)代人的要求，因此，新產(chǎn)程的出現(xiàn)具有重要意義。

本研究發(fā)現(xiàn)新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下無痛分娩可有效縮短產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間和宮口全開時(shí)間，降低中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率，提高催產(chǎn)素利用率，降低產(chǎn)后尿潴留和產(chǎn)后出血發(fā)生率，且有效改善新生兒臍動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)PCO2、PO2。

研究發(fā)現(xiàn)，目前我國部分地區(qū)的剖宮產(chǎn)率達(dá)到46%［10］。臨床研究表明，過高的剖宮產(chǎn)率會造成孕婦和圍產(chǎn)兒死亡大大增加，且無指征剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦病發(fā)率和死亡人數(shù)顯著高于自然分娩的產(chǎn)婦［11］。研究證實(shí)，控制產(chǎn)程能有效降低產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率，保障母嬰健康［12］。陳志梅［13］通過試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下采用無痛分娩后產(chǎn)婦自然分娩率達(dá)到81.48%，其剖宮產(chǎn)率僅為7.41%。張立敏等［14］研究發(fā)現(xiàn)，無痛分娩與新產(chǎn)程聯(lián)合使用不僅可有效降低中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)概率，且降低了分娩過程中異常難產(chǎn)的現(xiàn)象。王艷琴等［15］研究發(fā)現(xiàn)，采用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率僅為4.2%；同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，新產(chǎn)程管理標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)能有效延長產(chǎn)程時(shí)間。劉松凡等［16］報(bào)道，新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理下，其產(chǎn)程時(shí)間明顯延長，且初產(chǎn)婦順產(chǎn)率大幅度提高，母嬰結(jié)局較好。由此可知，新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理下無痛分娩的實(shí)施可有效改善舊產(chǎn)程帶來的不利影響。

表3 兩組母嬰情況比較[n(%)]

表4 兩組母嬰臍動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較（）

表4 兩組母嬰臍動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較（）

注：1 mmHg=0.133 kPa

新產(chǎn)程管理可有效降低人工干預(yù)措施的實(shí)施。洪波和王樹芳［17］指出，F(xiàn)rediman 產(chǎn)程增加了縮宮素、人工破膜、硬脊膜外阻滯和器械助產(chǎn)等干預(yù)措施，其主觀因素產(chǎn)生了較大影響。張俊靈［18］研究表明，無痛分娩下新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施，不僅降低產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率，且其縮宮素使用率亦低于Frediman 產(chǎn)程下的使用率。另有報(bào)道指出，新產(chǎn)程管理下第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程VAS 評分均優(yōu)于Frediman 產(chǎn)程，且產(chǎn)前助產(chǎn)、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后尿潴留等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［19］。同時(shí)，研究指出，新生兒窒息和胎兒窘迫與產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施無顯著相關(guān)性，而新產(chǎn)程在一定程度上避免了母嬰酸中毒現(xiàn)象和低氧血癥，對其健康結(jié)局并無影響［13］。

綜上所述，新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理無痛分娩可有效提高催產(chǎn)素利用率，降低剖宮產(chǎn)率，改善分娩產(chǎn)程和新生兒臍動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)，而對母嬰結(jié)局無影響。此外，應(yīng)指出剖宮產(chǎn)率升高的原因還跟計(jì)劃生育政策、社會因素、醫(yī)學(xué)知識缺乏、宣傳不力等有關(guān)，不單是醫(yī)學(xué)原因。