雷劍飛

融安縣人民醫(yī)院骨二科，柳州 545400

隨著我國人口老齡化趨勢愈發(fā)顯著，以及長期負重勞作、不正確運動習慣以及骨質疏松等諸多因素，導致腰椎管狹窄癥成為臨床骨科的常見病和高發(fā)病。凡導致椎管、神經管和椎間孔狹窄，以及因軟組織壓迫造成椎管容積變小或硬膜囊狹窄的綜合征均屬于腰椎管狹窄癥［1］。此類患者主要表現(xiàn)為腰腿疼痛、間歇性跛行，嚴重影響患者日常生活自理能力。目前臨床對于腰椎管狹窄癥的治療方法多種多樣，其中保守治療主要以臥床休息、按摩理療以及藥物止痛等［2-3］。但上述治療方法雖然能夠在一定程度上使患者的臨床癥狀得到緩解或暫時消失，但患者仍無法正常進行相關體力活動，從而限制了患者的日常自理能力；也有研究通過藥物緩解癥狀［4］，部分長期服藥的患者也會因為藥物的不良反應導致依從性下降，因此造成患者出現(xiàn)病情反復以及加重的趨勢。國內雖然也有中醫(yī)療法可以緩解患者部分癥狀，但是不能徹底治療椎管狹窄［5］。隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展進步，手術治療已成為腰椎管狹窄癥的首選治療手段［6］。在此就腰椎管狹窄常見手術治療進行綜述。

1 傳統(tǒng)手術治療

1.1 單純椎板減壓手術 單純椎板減壓手術創(chuàng)傷較全椎板減壓明顯減小。該手術對于保守治療無效、有一定手術耐受力又不能耐受同時固定融合的高齡腰椎管狹窄癥患者，是一種較好的治療方式；手術創(chuàng)傷小，可減少圍手術期風險，利于患者早期康復，并能較好地解除患者痛苦，提高其生存質量［7-8］。單純椎板減壓手術因術中對椎旁肌肉、后縱韌帶復合體破壞較少，術后并發(fā)癥少，被認為是對脊柱穩(wěn)定損傷較小的手術。但其屬于不可變通道，手術中視野較固定、狹窄，有可能增加手術風險。

1.2 有限椎板減壓融合術 全椎板減壓，把雙側椎板、棘突、棘間韌帶、棘上韌帶等全部切除，該術式主要適用于中央椎管嚴重狹窄計劃行脊柱融合者，其優(yōu)點是顯露充分、減壓徹底，因其操作簡單、暴露充分、可縮短手術操作時間，故作為傳統(tǒng)的減壓方式被廣泛應用。陳展鵬等［9］、李春亮等［10］研究表明，全椎板切除脊柱內固定修復老年退行性腰椎管狹窄癥患者，可以快速緩解患者腰腿疼痛癥狀并保證脊柱的穩(wěn)定性，安全可靠。但該術式破壞了脊柱后方結構的穩(wěn)定性，導致術后硬膜囊外瘢痕形成，可繼發(fā)醫(yī)源性腰椎管狹窄［11-12］，及術后可能再發(fā)腰椎不穩(wěn)定［13］。經過改進后，有限椎板減壓成為一種相對微創(chuàng)手術治療［14］。它保留了豎脊肌、棘突、棘間和棘上韌帶，并對這些脊柱后部結構元素進行解剖重建，起到了維持術后腰椎穩(wěn)定的作用，術中創(chuàng)傷較少，手術時間短，出血量少，手術效果明顯優(yōu)于全椎板切除減壓術［15-16］。

2 內鏡微創(chuàng)手術治療

2.1 椎間盤鏡下減壓融合術 椎間盤鏡較早用于脊柱微創(chuàng)治療，是借助工具使椎板開窗減壓手術進一步微創(chuàng)化，通過撐開肌肉筋膜建立工作通道，在內窺鏡直視下去除部分椎板，暴露神經根，摘除突出的髓核組織，沒有離斷及過度牽拉肌肉筋膜，手術損傷小，出血少，術后恢復快［17］。椎間盤鏡手術也有較長學習曲線，有專家認為椎間盤鏡下腰椎間盤髓核摘除術的學習曲線在30 例左右達到平臺期［18-19］。因椎管狹窄患者有關節(jié)增生、黃韌帶增厚等不利因素，學習曲線應該會更長。椎間盤鏡因其手術視野小，操作空間狹窄，如果對手術指征把握不準確及手術技術不熟練，容易產生手術并發(fā)癥［20］。

2.2 椎間孔鏡下減壓融合術 2002 年德國Thomas Hoogland 教授在YESS 技術基礎上予以改良，提出了TESSYS 技術，可使器械進入椎管內實現(xiàn)對神經根有效減壓［21-22］。椎間孔鏡經皮內鏡下椎間入路手術是一種沿著原生理間隙進入，不破壞椎旁肌肉、關節(jié)等腰椎后柱結構微創(chuàng)技術［23］，沒有破壞脊柱關節(jié)突等后柱穩(wěn)定結構，最大程度保留脊柱穩(wěn)定性。但是該手術方式還是存在一些局限性，比如手術視野有限、手術中椎間盤等摘除不徹底容易復發(fā)、需要較長的學習曲線［24］。較好的椎管成型是影響椎管狹窄手術成敗的重要因素［25］，椎間孔鏡從以前精準靶點減壓到現(xiàn)在，可一側入路雙側椎管減壓［26-27］。隨著手術技術的進步，椎間孔鏡逐漸由早期單純椎間盤摘除逐漸應用于椎管狹窄等脊柱融合手術治療［28-29］，甚至多節(jié)段椎管狹窄手術［30］，并取得較好的效果。

2.3 通道下減壓融合術 Quadrant通道下微創(chuàng)手術不僅具有更小的手術創(chuàng)傷，而且術中對椎旁肌采用鈍性分離，不僅減少了對椎旁肌的損傷，而且同樣能夠獲得清晰的術野，有利于術者操作［31］。Quadrant 通道不僅可很好地解決術中置釘問題，且療效可靠［32］。研究表明，Quadrant 微創(chuàng)手術具有手術時間短、出血量少、術后恢復快的優(yōu)點［33］。Quadrant通道作為可變通道，相對于固定通道（如MED），可獲得更好的手術視野及手術操作空間，此外直視下手術更加直觀，降低技術門檻及學習曲線。理論上，隨著手術節(jié)段的增加，可擴張通道輔助下的MIS-TLIF 手術與開放手術相比，本身的優(yōu)勢隨之減少［34］。

2.4 Quadrant通道在多節(jié)段椎管狹窄中的應用 多節(jié)段椎管狹窄開放手術，手術創(chuàng)傷大，手術出血多，術后并發(fā)癥多。由于通道擴張相對于傳統(tǒng)開放手術有一定的局限性，因此Quadrant 通道用于腰椎管狹窄手術多局限于單節(jié)段。但術中還可隨時調整視野寬度，更有利于減壓操作［35］，理論上可用于雙節(jié)段甚至多節(jié)段椎管狹窄手術治療。張思勝等［36］回顧性分析55 例雙節(jié)段腰椎管狹窄癥，提示Quadrant 通道下行椎管減壓、椎間植骨融合、椎弓根釘內固定治療雙節(jié)段腰椎管狹窄癥具有創(chuàng)傷小、出血少、術后恢復快等優(yōu)點。利用Quadrant 通道下MIS-TLIF 微創(chuàng)手術能夠有效提高雙節(jié)段腰椎管狹窄患者的治療效果［37］。

3 小結

隨著微創(chuàng)技術的進步，目前微創(chuàng)手術方式多種多樣，椎間盤鏡及椎間孔鏡受視野影響，腰椎管狹窄減壓不徹底是微創(chuàng)術后再手術的主要原因之一［38］。Quadrant 通道可直視下操作、可根據手術進度及手術需要調整手術視野，值得臨床推廣。目前Quadrant 通道應用于兩節(jié)段及多節(jié)段腰椎管狹窄患者報道不多，手術安全性及有效性尚未得到肯定，需要大樣本研究進一步明確。