郭建業(yè) 莫錦玲 何釗 黎廣榮 盤毅輝 丁勇強(qiáng)

東莞市中堂醫(yī)院 523220

創(chuàng)傷是世界范圍內(nèi)最主要的致死原因之一，每年約580萬人死于創(chuàng)傷，創(chuàng)傷已經(jīng)嚴(yán)重導(dǎo)致了全球疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的16.0%～20.0%［1-2］。重癥創(chuàng)傷是指創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分（ISS）＞15 分的創(chuàng)傷患者，嚴(yán)重破壞了全身器官的結(jié)構(gòu)及功能的完整性，且大大削弱機(jī)體的免疫功能，容易引起患者生理功能的耗竭，對患者的生存質(zhì)量及生命安全有巨大的威脅［3-4］。腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）是危重癥創(chuàng)傷患者及胃腸道術(shù)后患者重要的營養(yǎng)支持途徑，有效減少腸內(nèi)細(xì)菌移位，顯著控制或緩解慢性炎癥性腸病。腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉（ENAD）是指持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)48 h后，患者出現(xiàn)不同程度的腹瀉，與營養(yǎng)液的成分、輸注溫度、速度密切相關(guān)，能夠引起患者的病情進(jìn)一步加重，降低患者抵抗力，延長了患者的住院時(shí)間及增加治療費(fèi)用，甚至還會引起相關(guān)疾病的病死率上升［5-6］。本研究在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用健脾利濕法對重癥創(chuàng)傷患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉（ENAD）治療40 例，取得了較為滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年6 月至2020 年10 月期間本院收治的重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)重癥創(chuàng)傷患者80 例，隨機(jī)對照試驗(yàn)分為兩組，各40 例。對照組男24 例，女16 例；年齡范圍為26～83 歲，年齡（59.12±10.62）歲。觀察組男24 例，女16 例；年齡范圍為28～81 歲，年齡（58.87±10.83）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）按照AIS-ISS 評分為主，參考GCS 評分、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分（APACHEⅡ）＞15分，篩選出ISS評分＞20分，使用腸內(nèi)營養(yǎng)后出現(xiàn)的患者；（2）依從性良好，各項(xiàng)資料數(shù)據(jù)完整，所有重癥創(chuàng)傷患者自愿主動(dòng)配合本研究；（3）確診為腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉（ENAD）的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院時(shí)已存在腹瀉，ENAD 患者ISS 評分＞50 分，生命體征不穩(wěn)定（靜脈使用血管活性藥物），多臟器功能衰竭，消化道損傷嚴(yán)重；（2）抗生素相關(guān)性腹瀉，腹部外傷未完成消化道修補(bǔ)重建者；（3）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑過敏無法行腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的使用；（4）所用中藥過敏者，正在參加其他試驗(yàn)研究；（5）依從性差、不能配合治療、在研究期間自行退出、擅自使用其他影響療效判斷的受試者。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 使用時(shí)機(jī)。重癥創(chuàng)傷者的生命體征穩(wěn)定，排除消化道損傷或完成消化道修補(bǔ)重建，盡早使用腸內(nèi)營養(yǎng)，鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)間隙給予腸內(nèi)營養(yǎng)，1劑/d，早晚2次鼻飼口服用。對照組給予常規(guī)治療。在使用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑［腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液500 ml，紐迪希亞制藥（無錫）有限公司］出現(xiàn)腹瀉時(shí)，調(diào)整使用營養(yǎng)泵持續(xù)泵注（泵入速度50～100 ml/h），并配合使用加溫棒持續(xù)加熱（37℃～40℃）鼻飼法，蒙脫石散止瀉及雙歧桿菌、乳桿菌三聯(lián)活菌片（2 片，3 次/d，0.5 g，內(nèi)蒙古雙奇藥業(yè)股份有限公司）的使用，根據(jù)生化結(jié)果調(diào)整電解質(zhì)紊亂，行糞便細(xì)菌培養(yǎng)，檢測患者糞便有無細(xì)菌感染，若出現(xiàn)腸道感染時(shí)，及時(shí)調(diào)整抗生素的使用治療腸道感染。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予健脾利濕法中藥方劑（廣東一方制藥有限公司）治療，黨參20 g、蒼術(shù)10 g、茯苓15 g、甘草6 g、白扁豆10 g、薏仁30 g、懷山藥10 g、蓮子肉10 g、砂仁10 g、桔梗6 g、附子10 g（先煎）、1劑250 ml/d，早晚2次鼻飼服用。觀察兩組患者體溫、血壓、心率、呼吸頻率、腹瀉次數(shù)、腹瀉量、電解質(zhì)情況。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組患者實(shí)施開始腸內(nèi)營養(yǎng)的第1、3、5、7 d 腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分（ENTS），第1、3、5、7 d大便半定量評分（Hart 評分）及腹瀉的發(fā)生率，腸內(nèi)營養(yǎng)的總時(shí)間，入住ICU 時(shí)間的差異。（2）腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分。0～1分：按原始速度加倍；1～2分：維持原速度；3～4分：根據(jù)10 ml/h 速度減量；＞5 分：暫停腸內(nèi)營養(yǎng)或更換營養(yǎng)途徑，見表1。（3）Hart腹瀉量表。對當(dāng)日的每次排便均實(shí)施計(jì)算評分，分值相加即為總評分，見表2。（4）腹瀉發(fā)生率。按照ENAD 患者Hart評分計(jì)算腹瀉發(fā)生率，Hart評分≥12分為腹瀉，腹瀉發(fā)生率=根據(jù)每組≥12 分的ENAD 患者數(shù)除以每組患者的總數(shù)。（5）腸內(nèi)營養(yǎng)總時(shí)間。觀察并計(jì)算兩組ENAD 患者從開始腸內(nèi)營養(yǎng)到停止腸內(nèi)營養(yǎng)的時(shí)間。（6）入住ICU 時(shí)間。觀察并計(jì)算兩組ENAD 患者入住ICU 至轉(zhuǎn)出ICU的時(shí)間。

表1 腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分

表2 Hart腹瀉評分量表

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS23.0 軟件包計(jì)算分析，采用Epidata 軟件對ENAD 患者數(shù)據(jù)錄入，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分比較 第1 d，兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；第3、5、7 d，觀察組腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；見表3。

表3 兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分比較（，分）

表3 兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分比較（，分）

組別觀察組對照組t值P值n 40 40 1 d 1.19±1.37 1.67±1.02 1.778 0.079 3 d 1.18±0.29 2.69±0.78 11.476＜0.001 5 d 1.06±0.57 2.06±1.08 5.179＜0.001 7 d 1.05±0.99 3.38±1.97 6.683＜0.001

2.2 兩組患者Hart 評分比較 第1、3、5、7 d，觀察組Hart 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者Hart評分比較（，分）

表4 兩組患者Hart評分比較（，分）

組別觀察組對照組t值P值n 40 40 1 d 10.18±1.82 11.76±2.73 3.046 0.003 3 d 8.71±1.01 9.46±1.15 3.099 0.002 5 d 7.51±1.69 8.68±1.42 21.518＜0.001 7 d 3.38±1.97 4.73±2.09 10.416＜0.001

2.3 兩組患者腹瀉發(fā)生率、腸內(nèi)營養(yǎng)總時(shí)間及入住ICU 時(shí)間比較 觀察組腹瀉發(fā)生率、腸內(nèi)營養(yǎng)總時(shí)間、入住ICU 時(shí)間均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者腹瀉發(fā)生率、腸內(nèi)營養(yǎng)總時(shí)間及入住ICU時(shí)間比較

3 討 論

近年來，隨著各種社會事故逐漸增多，從而也增加了危重癥創(chuàng)傷患者的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）是重癥創(chuàng)傷患者最重要的營養(yǎng)支持方式，能夠有效的為患者提供足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，大大的改善營養(yǎng)代謝與腸道血液灌注，保持胃腸道的吸收功能，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，可以減輕全身炎性反應(yīng)，維持胃腸道黏膜的屏障功能，且顯著降低腸道的通透性，可為免疫功能、細(xì)胞修復(fù)提供良好的物質(zhì)基礎(chǔ)，促進(jìn)身體早日恢復(fù)［7-8］。EN 具有安全、有效、簡便特點(diǎn)，不但方便可靠，而且能滿足人體正常的代謝需要，最終可以有效的降低危重癥患者的病死率，但在對重癥創(chuàng)傷患者進(jìn)行EN 時(shí)會伴有多種并發(fā)癥，在EN 補(bǔ)給48 h 后，EN 患者容易出現(xiàn)不耐受現(xiàn)象，腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉（ENAD）是行EN最常見的胃腸道并發(fā)癥，延緩疾病的恢復(fù)。通過一些溫度調(diào)節(jié)、控制輸注速度等手段才能緩解患者癥狀，患者往往由于出現(xiàn)腹瀉而被中止EN 的支持，嚴(yán)重者會出現(xiàn)發(fā)熱、電解質(zhì)紊亂、腎衰竭甚至死亡［9-11］。腹瀉的防治方法多種多樣，是能夠通過藥物和非藥物進(jìn)行治療，其中藥物有止瀉藥（存在便秘的風(fēng)險(xiǎn)）、抗生素（造成抗生素相關(guān)性腹瀉）、膳食纖維（不能夠起到減少腹瀉及ICU 入住時(shí)間）及益生菌（需要在特定的ICU 患者中使用）等［12］。

蒙脫石散是一種新型消化道黏膜保護(hù)劑，能夠有效的結(jié)合黏液糖蛋白，吸附多種病原體，并通過腸道蠕動(dòng)排出體外，可以有效的降低腸黏膜損傷程度，顯著改善腸道黏膜防御功能，從質(zhì)和量上修復(fù)及增強(qiáng)腸黏膜屏障對致病因子的防御功能，促進(jìn)黏膜屏障功能恢復(fù)［13-14］。雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片的成分包括長型雙歧菌、保加利亞乳桿菌和嗜熱鏈球菌，有效的抑制致病菌繁殖，補(bǔ)充正常生理細(xì)菌，有利于益生菌生長，還能顯著改善胃腸道微生物生態(tài)平衡，增強(qiáng)內(nèi)源性保護(hù)，激活巨噬細(xì)胞功能，改善腸黏膜局部防御功能，促進(jìn)腸道恢復(fù)正常生理和加強(qiáng)機(jī)體免疫功能，還可以形成生物保護(hù)膜，改善營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，阻止病原菌入侵［14-15］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉屬于“泄瀉”的范疇，“大腸脈絡(luò)失養(yǎng)”。近年來，中藥治療腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的方法很多，中醫(yī)認(rèn)為EN 患者脾胃虛弱，健脾利濕法中藥方劑治療，具有調(diào)節(jié)免疫功能、抗炎鎮(zhèn)痛、改善微循環(huán)的作用；黨參（補(bǔ)中益氣），蒼術(shù)（健脾燥濕），茯苓（具有健脾利濕，通利關(guān)節(jié)之效），甘草（健脾和中，調(diào)和諸藥），白扁豆、薏苡仁（均具有健脾功效），懷山藥、蓮子肉（助黨參、白術(shù)、茯苓以健脾益氣，兼能止瀉），砂仁（醒脾和胃，行氣化滯），桔梗、附子（宣肺利氣，通調(diào)水道，又能載藥上行，培土生金）［16-17］。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組第1 d 腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分（ENTS）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組第3、5、7 d 腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；觀察組第1、3、5、7 d Hart 評分均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；觀察組腹瀉發(fā)生率、腸內(nèi)營養(yǎng)總時(shí)間、入住ICU 時(shí)間均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

綜上所述，健脾利濕法對重癥創(chuàng)傷患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉（ENAD）能夠顯著降低腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分（ENTS）及第1、3、5、7 d Hart評分，患者的快速康復(fù)可有效減輕創(chuàng)傷的痛苦，有效的減少了ENAD 腹瀉的發(fā)生率、腸內(nèi)營養(yǎng)的總時(shí)間及入住ICU 時(shí)間，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得臨床大力推廣應(yīng)用。

利益沖突：作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。

倫理問題：作者申明已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意，并履行告知義務(wù)，簽署知情同意書。