何善智 王敏 丁菱 王明霞 鄒嬋娟 顏絲語

中山市人民醫(yī)院風濕免疫科 528403

AS 是一種以主要累及脊柱和外周關節(jié)為主要表現(xiàn)的慢性自身炎癥性疾病，炎癥可累及肌腱、肌腱端、滑膜等關節(jié)及其周圍的部位，其特征性改變?yōu)榧‰旌晚g帶附著點附近炎癥，至今其具體發(fā)病原因仍不十分清楚，多認為與基因、環(huán)境、感染及免疫因素有關。免疫因素認為，在其發(fā)病過程中，伴隨著眾多免疫細胞的活化和細胞因子、炎癥介質的產生。近年來，有觀點認為AS 與淋巴細胞免疫異常相關，淋巴細胞是構成免疫系統(tǒng)和執(zhí)行免疫功能的主要細胞群體，根據(jù)淋巴細胞亞群的免疫效應功能分為T 淋巴細胞（CD3+）、B 淋 巴 細 胞（CD3+CDl9+）和NK 細 胞（CDl6+CD56+），其表型是否表達CD4 和CD8，進一步分為輔助性T淋巴細胞（CD3+CD4+）和抑制性T 淋巴細胞（CD3+CD8+）［1］。輔助性T 細胞（Th）分為Th1 和Th2，TNF-α 由Th1 分泌，IL-6、IL-10 由Th2 分泌，能夠刺激參與免疫系統(tǒng)調節(jié)的細胞增殖、分化等過程［2］，其過量表達會損傷機體功能［3-4］。本文通過檢測AS 患者、正常對照者血清TNF-α、IL-6、淋巴細胞亞群水平，并比較依那西普治療前后AS 患者表達水平差異，探索其在AS 疾病發(fā)病機制及病程中的作用，并為其生物治療提供實驗依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014 年3 月至2020 年7 月在中山市人民醫(yī)院風濕免疫科門診及住院確診的AS 患者，共56 例。其中男43 例，女13 例，年齡（35.14±11.04）歲（13～64 歲），病程（9.05±8.11）年（1 月～30 年）；發(fā)病年齡（26.08±8.53）歲（12.9～41.5 歲）。正常對照組50 例，其中男35 例，女15 例，年齡（28.18±8.22）歲（15～65 歲）。兩組性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。56例AS患者中，20例為初治患者，未使用過激素、非甾體抗炎藥或免疫抑制劑，余36 例經治患者，未使用過生物制劑。此次中的56 例患者接受依那西普（益賽普）治療。所有研究對象簽署知情同意書，本研究經本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準 所有AS 患者符合1984 年AS紐約修訂版分類標準或2009 年ASAS 推薦的AS 分類標準［5］。排除標準：排除嚴重心腦血管疾病、肝腎疾病和重疊其他風濕性疾病；對照組為50 例年齡、性別匹配的健康志愿者，采血前半年內無疾病記錄。

1.3 臨床資料收集 收集AS 患者臨床表現(xiàn)及輔助檢查結果，醫(yī)生及患者分別填寫目視模擬測試表（Visual Analogue Sscale，VAS），疼痛評分0～10 分，并根據(jù)BASDAI（Bath AS 疾病活動度指數(shù)）對AS 病情活動進行評分，BASDAI≥4 分［6］為 活 動 期 患 者，BASDAI＜4 分 為 穩(wěn) 定 期患者。

1.4 方法 采用流式熒光法測定AS 組患者及正常對照組血清中TNF-α、IL-6 水平，血標本均為清晨8 點靜息狀態(tài)下靜脈血分離所得。采用散射比濁法檢測CRP，ESR 采用毛細管光度計成像法檢測。應用流式細胞術檢測淋巴細胞亞群細胞百分比（CD4+T、CD8+T、B、NK）。

1.5 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)采用SPSS19.0 軟件進行統(tǒng)計學處理，正態(tài)分布的計量資料采用（）表示，采用t檢驗，偏態(tài)分布的資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）M（IQR）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney 秩和檢驗，各項指標間的相關性分析采用Pearson 相關分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 AS 患者與正常對照組TNF-α、IL-6、淋巴細胞亞群等表達水平比較 AS 患者血清TNF-α、IL-6、CD4+T、B細胞比例顯著高于正常對照組，CD8+T及NK細胞比例顯著低于正常對照組，見表1。

2.2 AS活動期與穩(wěn)定期患者血清TNF-α、IL-6與臨床病情活動指標的關系 AS 活動期患者血清TNF-α 水平高于穩(wěn)定期，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），活動期AS 患者IL-6、CRP 及ESR 水平明顯高于穩(wěn)定期AS 患者，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表1 AS組與正常對照組各指標表達水平（）

表1 AS組與正常對照組各指標表達水平（）

組別AS組正常對照組t值P值n 56 50 TNF-α（pg/ml）66.18±63.69 6.09±1.44 6.666＜0.001 IL-6（pg/ml）15.68±12.81 2.11±0.76 7.475＜0.001 CD4+T比例（%）43.50±4.60 30.40±1.80 18.880＜0.001 B細胞（%）12.40±3.60 8.80±3.50 5.207＜0.001 CD8+T細胞（%）17.50±5.70 23.70±6.10 5.408＜0.001 NK細胞（%）4.00±1.40 15.10±5.80 13.883＜0.001

表2 AS活動期與穩(wěn)定期各指標表達水平（）

表2 AS活動期與穩(wěn)定期各指標表達水平（）

時期活動期穩(wěn)定期t值P值n 26 30 TNF-α（pg/ml）75.97±55.80 46.10±31.88 2.415 0.019 IL-6（pg/ml）31.40±28.50 4.40±3.73 5.145＜0.001 CRP（mg/L）56.55±54.60 5.70±4.08 5.092＜0.001 ESR（mm/h）82.68±33.22 25.67±23.01 7.545＜0.001

2.3 AS患者經過益賽普治療前后血清TNF-α、IL-6與臨床病情活動指標的關系 經過益賽普治療后患者TNF-α及IL-6 水平有相應下降，其中TNF-α 下降水平明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；臨床病情活動指標如CRP 及ESR也較前明顯下降（均P＜0.05）；BASDAI同時有下降，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；見表3。

2.4 AS 患者血清TNF-α、IL-6、CD4+T 百分比與CRP、ESR 等指標間的相關性 TNF-α、IL-6、CD4+T 比例與CRP、ESR、BASDAI、WBC、PLT 均有正相關（均P＜0.05），見表4。

表3 AS患者經過益賽普治療前后各指標表達水平（n = 56,）

表3 AS患者經過益賽普治療前后各指標表達水平（n = 56,）

時間治療前治療后t值P值TNF-α（pg/ml）101.69±56.44 58.84±54.17 4.099＜0.001 IL-6（pg/ml）21.10±9.64 6.56±2.89 10.811＜0.001 CRP（mg/L）32.22±9.49 7.80±3.78 17.890＜0.001 ESR（mm/h）60.88±44.96 31.52±28.82 4.114＜0.001 BASDAI（分）4.88±2.66 3.46±2.23 3.061 0.003

表4 AS患者TNF-α與臨床病情活動指標的相關性

3 討 論

早在二十世紀九十年代，TNF-α 及IL-6 已證實是由單核巨噬細胞分泌的一種促炎性細胞因子，參與強直性脊柱炎等風濕性疾病的發(fā)病過程，并與病情發(fā)展相關，其在炎癥反應及免疫調節(jié)中起重要作用。AS 均是以關節(jié)組織慢性炎癥性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的全身性疾病，其病因及發(fā)病機制至今尚未明確，大量文獻表明TNF-α 及IL-6 與AS 的發(fā)病有著密切聯(lián)系。本研究結果顯示，AS 患者血清TNF-α 及IL-6明顯高于正常對照組，且其水平表達在AS活動期患者明顯高于穩(wěn)定期患者。這與Gratacós J 等［7］在1994 年研究的結果基本一致，Gratacós J 通過檢測AS 患者血清TNF-α、IL-6 的表達水平，探討其與疾病活動性的關系，結果表明AS 患者體內TNF-α 及IL-6 水平異常升高，高于正常對照組，同時IL-6 與病情活動指標如CRP、ESR、PLT 計數(shù)明顯相關。方玲等［8］研究結果亦表明TNF-α 及IL-6 水平在AS活動期表達高于穩(wěn)定期，并大于正常對照者。本研究結果與上述文獻報道大致相同，提示AS患者可能存在TNF-α及IL-6表達水平異常。

CD3+CD4+T細胞具有輔助巨噬細胞活化和B細胞產生抗體等功能，起誘導細胞及體液免疫的作用，而CD3+CD8+T 細胞則通過抑制T 細胞活化和B 細胞產生抗體，抑制細胞及體液反應。CD3+CD4+T 細胞和CD3+CD8+T 細胞之間的相互協(xié)調和制約能夠產生適應性免疫應答，其比例失衡是免疫性疾病介導組織損傷的一個重要因素。B 淋巴細胞主要介導機體中的體液免疫反應，其在抗原的刺激下可分化為漿細胞，通過分泌抗體抵御抗原的侵襲。NK 細胞是T 淋巴細胞、B 淋巴細胞之外的第3 類免疫細胞，是機體天然免疫系統(tǒng)的主要成員。NK 細胞通過釋放細胞因子對機體免疫功能加以調節(jié)，可抑制B 淋巴細胞的增殖和分化，調節(jié)機體體液免疫反應，同時對T 淋巴細胞介導的細胞免疫也起調節(jié)作用。本研究發(fā)現(xiàn)，與正常對照組比較，AS 組患者外周血CD8+細胞及B 細胞百分比明顯升高，而CD4+及NK 細胞百分比明顯下降，與國內報道基本一致［9-10］，表明AS患者機體內存在T淋巴細胞亞群失衡，導致T淋巴細胞免疫調節(jié)失衡，細胞免疫功能受到抑制，體液免疫功能相對亢進，提示AS患者存在T淋巴細胞亞群功能紊亂。本研究中，AS患者組外周血淋巴細胞中NK細胞的比率顯著低于對照組，而B細胞的比率顯著高于對照組。提示AS患者存在天然免疫異常，并且隨著NK 細胞的減少，對B 細胞增殖分化的抑制作用可能被削弱，從而使B 細胞過度增殖分化，產生過多的免疫球蛋白，導致體液免疫亢進，引起免疫病理反應與組織損傷。

在AS 患者中，處于最核心位置的因子是TNF-α 及IL-6。TNF-α及IL-6是AS關節(jié)炎癥中的重要介質，IL-6可以誘導其他細胞因子如IL-1、IL-2、TNF-α的產生從而發(fā)揮致病作用，所以抑制血清異常升高的炎性細胞因子是治療二者疾病的重要手段。本研究結果表明，AS 患者經過益賽普治療前后，其血清TNF-α 及IL-6 有明顯下降，同時CRP、ESR、BASDAI 均有下降趨勢，表明TNF-α 可能通過抑制TNF-α表達，降低AS的疾病活動性。國內張莉蕓等［11］通過比較腫瘤壞死因子英夫利昔單抗治療AS 患者前后血清細胞因子變化，發(fā)現(xiàn)IL-6 水平較前明顯下降，且與AS 的疾病活動性相關，其可通過部分抑制IL-6 發(fā)揮療效。本研究結果與上述文獻報道大致相同，提示IL-6、TNF-α等有顯著協(xié)同作用，共同相互調節(jié)，促進疾病發(fā)生發(fā)展。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)，TNF-α 及IL-6 與臨床疾病活動性指標呈正相關性。這與國內葉俏等［12］研究結果相似，葉俏發(fā)現(xiàn)AS 患者活動期TNF-α、IL-6 與CRP 及ESR 水平升高，同時IL-6 與CRP、ESR、BASDAI 呈相關性。梁秋冬等［13］也發(fā)現(xiàn)活動期AS 患者，TNF-α 與ESR 呈正相關。提示TNF-α、IL-6可能參與AS疾病活動期發(fā)展。TNF-α 是處于IL-6上游的細胞因子，是一種促炎癥細胞因子，它位于促炎癥細胞因子相互連接形成的網絡頂點，而IL-6 能誘導B 細胞增值分化并分泌多種抗體，誘導急性期反應蛋白產生，與各種細胞因子相互協(xié)同，增加滑膜細胞等產生細胞因子，可以促進骨質破壞和骨吸收，從而參與AS 患者病情發(fā)生、發(fā)展過程［14-15］。

綜上所述，通過檢測AS 患者體內IL-6、TNF-α 等指標變化，可以為判斷病情變化、治療效果提供良好的指標。AS患者體內存在細胞免疫紊亂及體液免疫亢進，并伴有天然免疫異常，監(jiān)測AS 患者體內淋巴細胞亞群有助于全面了解機體的免疫狀態(tài)。

利益沖突：作者已申明文章無相關利益沖突。