曹振學 劉貝貝 郭園園 楊小淮 孫巍 高五岳 李立強 王成勇 常睿 劉建民

腎臟腫瘤發(fā)病率僅次于膀胱腫瘤，是發(fā)病率第二位的泌尿系統(tǒng)腫瘤，男∶女=1∶（2～3），高發(fā)年齡為60～70 歲，腎透明細胞癌是最常見的病理類型，大約99.7%的腎腫瘤為單側發(fā)生；目前，根治性腎切除術是腎腫瘤的主要治療方法，而對于T1 期且位于腎臟一極或表面的腫瘤亦可以選擇保留腎單位的腎臟腫瘤切除術（NSS）。近年來越來越多的研究表明，腎臟部分切除術在腫瘤控制方面與傳統(tǒng)的根治性腎切除無明顯差異[1～5]；而在器官與功能保存方面卻有明顯優(yōu)勢。但腎臟部分切除術中腎臟創(chuàng)面縫合難度較大、術中出血量較多、術中腎臟熱缺血時間長、嚴重肉眼血尿、腎萎縮等是需要解決的技術難點。隨著腹腔鏡下腎臟創(chuàng)面縫合技術的迅速發(fā)展，出現(xiàn)了多種腹腔鏡下的縫合方式[6，7]。迅速精確的縫合是減少術中、術后并發(fā)癥的關鍵步驟?；谖墨I報道與我院長期摸索和實踐經(jīng)驗，本研究回顧性分析2016年5月～2018年12月分別采用普通外科手術線連續(xù)縫合結合hem-lock 鎖扣夾逐針收緊縫合法與倒刺可吸收線連續(xù)縫合法的54例患者臨床資料，探討兩種不同縫合方式的安全性及有效性，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析54 例行NSS 術的腎腫瘤患者的資料；依據(jù)術中縫合方法將其分為兩組：普通外科手術線連續(xù)縫合結合hem-lock 鎖扣夾逐針收緊縫合法24 例（A 組），倒刺可吸收線（強生1B401 線）連續(xù)縫合法30 例（B 組）。入組標準：①超聲、腎臟CT 或核磁共振成像等影像學檢查確診為單側局限性腎臟腫瘤；②TNM 分期為T1a；③無周邊脂肪層與周邊毗鄰組織受侵犯；④無淋巴結轉移；⑤瘤體包繞腎臟主要血管。排除標準：①腎多發(fā)腫瘤；②孤立腎臟；③影像學資料提示有局部進展或遠處轉移。入組患者均由同一手術者行后腹腔鏡下腎臟部分切除術。記錄入組患者的臨床資料，包括性別，年齡，腫瘤直徑，腫瘤生長部位，患腎左、右分布，病理分型，術前患腎GFR，REANL 評分等。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

1.2 手術方法手術均經(jīng)后腹腔完成。手術步驟：建立后腹腔間隙、清理腹膜外脂肪、打開腎周筋膜、游離出腎動脈待阻斷、游離腎臟腫瘤所在區(qū)域暴露腫瘤、阻斷腎動脈后距離腫瘤邊緣0.5cm 處以剪刀銳性完整切除腫瘤。瘤體采用標本袋隔離置于術野下方。迅速縫合腎臟創(chuàng)面、解除阻斷觀察是否存在嚴重出血與血尿。根據(jù)創(chuàng)面形狀，選擇對合面最小的徑線作為縫合方向。對兩組中直徑較大或偏向內(nèi)生型腫瘤，切割面深達髓質，可切開腎臟集合系統(tǒng)或存在暴露的血管斷端，均先行采用3-0 倒刺線封閉腎臟集合系統(tǒng)或動靜脈血管創(chuàng)面。

表1 兩組臨床資料比較

A 組普通外科手術線連續(xù)縫合結合hem-lock鎖扣夾逐針收緊縫合法：取普通外科手術線1 根，于線尾固定1 枚hem-lock 夾，從腫瘤床的頂端開始，距離腎臟創(chuàng)緣1cm 處自腎包膜外進針，深達腎臟創(chuàng)面基底部，對于過大無法一次出針的創(chuàng)面采用二次進針的方法，確保縫合范圍包含基底部瘤床腎髓質，于進針處對面的腎臟切緣1cm 腎包膜處，調(diào)整線尾hem-lock 方向，使其與線尾保持垂直，確保其平行壓迫于進針點的腎臟表面。后再以第2 個hem-lock收緊并固定縫線，同樣確保夾子平行壓迫出針點腎表面。依次順序進行腎臟創(chuàng)面的縫合，以hem-lock夾固定收緊的縫線；序貫進行瘤體創(chuàng)面的縫合，每一次出針后均采用hem-lock 夾固定收緊的縫線，直至最后一針出腎包膜后，線尾用一枚hem-lock夾固定。每一針之間形成獨立的緊固力，并確保hem-lock 始終以較寬大平面接觸腎臟，防止切割。

B 組倒刺線連續(xù)縫合法：線尾固定、進出針部位選擇、縫合范圍與A 組無差別，但B 組采用倒刺可吸收線（強生1B401 線），且每一針出針后均采用收緊血管鉗夾持的方式而不使用hem-lock 夾固定。直至最后一針以hem-lock 夾固定。

1.3 觀察指標觀察并記錄術中資料（手術時間、腎臟熱缺血時間、出血量、中轉開放手術比例）以及術后資料（引流管引流量、血腫形成比例、栓塞介入比例、術后持續(xù)性肉眼血尿比例、漏尿、引流管拔除時間、術后住院時間、術后腎臟萎縮）。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料用±s表示，采用t檢驗，以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關資料比較患者均順利完成手術，B 組1 例腎門部腫瘤因縫合困難中轉開放。A 組腎臟熱缺血時間短于B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組手術時間、術中出血量及中轉開放術比例比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組手術相關資料比較（±s）

表2 兩組手術相關資料比較（±s）

組別 例數(shù) 手術時間（min）術中出血量（ml）腎臟熱缺血時間（min）中轉開放[n（%）]A 組 24 92.750±6.215 75.375±3.921 19.125±1.895 0（0）B 組 30 95.400±5.519 76.900±3.889 20.333±1.788 1（3.33）t/χ2 1.658 1.427 2.403 0.815 P 0.103 0.160 0.020 0.367

2.2 兩組患者術后情況比較兩組患者的引流管引流量、引流管拔除時間、術后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。A 組術后血腫形成比例、持續(xù)性肉眼血尿發(fā)生比例和漏尿發(fā)生比例均低于B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；B 組5 例術后血腫形成的患者中4 例經(jīng)保守治療后治愈，1例經(jīng)介入栓塞止血后治愈，兩組介入栓塞止血率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組術后腎臟萎縮發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

表3 兩組術后情況比較（±s）

表3 兩組術后情況比較（±s）

組別 例數(shù) 引流管引流量（ml）引流管拔除時間（d）術后住院時間（d）A 組 24 63.083±3.611 4.050±0.219 6.296±0.287 B 組 30 64.333±3.872 4.130±0.215 6.410±0.353 t/χ2 1.214 1.348 1.282 P 0.230 0.184 0.205

表4 兩組術后并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

隨著以影像學檢查為標志手段的普及，越來越多的局限性腎癌在疾病早期得以發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的以“發(fā)熱、消瘦、腫塊”三聯(lián)征為表現(xiàn)的晚期腎癌發(fā)生率有下降趨勢。如何選擇合適的治療方法使患者獲益已成為臨床醫(yī)務工作者的研究熱點。隨著治療理念的更新，對于小體積腎癌，甚至高度外生性的T2a 期局限性腎癌患者進行保留腎臟單位的手術被廣泛接受和認可，大量研究證實了其在腫瘤控制、術后腎功能保留、手術并發(fā)癥等方面的安全性[8，9]。腹腔鏡腎臟部分切除術因其創(chuàng)傷較小、恢復較快、經(jīng)濟負擔較輕等優(yōu)點被廣大患者所接受。對于腹腔鏡腎臟部分切除術公認的技術難點之一就是腎臟創(chuàng)面的縫合[10～13]?？p合速度決定腎臟熱缺血時間，縫合質量決定了術后是否發(fā)生動靜脈瘺、嚴重持續(xù)性血尿、術后出血等并發(fā)癥的發(fā)生。為提高縫合質量與縮短腎臟熱缺血時間，半程腎動脈阻斷技術、倒刺線連續(xù)縫合技術、普通外科手術線縫合結合hem-lock 鎖扣夾技術在臨床上均有學者做出嘗試與研究，甚至一些學者利用現(xiàn)在能量平臺的提升，提出了零缺血、免縫合技術[9，14～19]。

我們體會到，縫合技術是腎臟部分切除術中重要的一環(huán)，比較不同縫合方式的優(yōu)缺點進而更好地選擇縫合方法具有臨床指導意義。由本研究結果可知，A 組逐針收緊的手術縫合技術能顯著縮短腎臟熱缺血時間，減少術中出血與術后滲血，我們認為其原因可能是腎臟質地脆易被縫合線切割，不可過度收緊，而逐針收緊將壓力均勻分散到整個縫合創(chuàng)面上，不容易出現(xiàn)收緊縫線時切割腎臟實質，且每一針均為后面的縫合起到固定和縮小創(chuàng)面的作用。模擬開放手術時術者用手握持和擠壓腎臟，而更好地對合創(chuàng)面，有利于縫合。連續(xù)縫合時倒刺線收緊時易出現(xiàn)腎實質的切割，同時難以做到每一針均勻收緊，易出現(xiàn)某一節(jié)段的創(chuàng)面對合不良，存在出血、漏尿等隱患。解除血流阻斷后腎臟體積會有一定程度的漲大，鎖扣夾分散縫線對腎臟創(chuàng)面的切割力，避免腎臟表面進出針處的割裂與出血。我們分析，正是上述原因使得運用逐針收緊縫合法縫合迅速，止血確切，可減少腎臟熱缺血阻斷時間及降低術后持續(xù)性肉眼血尿比例[20～25]。鎖扣夾安全可靠，不會向腎臟內(nèi)侵蝕形成結石及異物反應，不影響患者術后行MRI 檢查。同時采用普通外科手術線連續(xù)縫合結合 hem-lock 鎖扣夾逐針收緊縫合術，可以顯著減少住院費用，減輕患者經(jīng)濟負擔。倒刺線連續(xù)縫合是一種新的可吸收的、自保持的帶刺縫合術，倒刺線相比于普通外科手術線價格更昂貴，使用倒刺線將增加患者的經(jīng)濟負擔；普通外科手術線連續(xù)縫合結合 hem-lock 鎖扣夾逐針收緊縫合可以有效降低腎臟出血風險，止血確切，腎臟熱缺血時間短，手術總時間短，進而縮短患者住院時間及術后康復時間，減少住院費用，對促進患者健康和提高生活質量都有積極影響。

綜上，普通外科手術線連續(xù)縫合結合hem-lock鎖扣夾逐針收緊縫合法在后腹腔鏡腎臟部分切除術中相比倒刺線連續(xù)收緊法可以縮短腎臟熱缺血時間，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕患者經(jīng)濟負擔，具有臨床推廣價值。