任妹，俞丹菁，陳華良，劉劍榮，郭昆，陳波，廖永強

（1．萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院檢驗科，江西 萍鄉(xiāng) 337000；2.萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

危重癥患者病情發(fā)展急驟兇險，并發(fā)癥多且病死率高。在入院初期，通過適當方法對患者病情嚴重程度及預后進行分級評估極為重要，對臨床治療方式的選擇有決定性作用。目前，臨床對危重癥患者進行預后評估普遍采用急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)（acute physiological and chronic health evaluation,APACHE），此評分系統(tǒng)使用最為廣泛。但越來越多的研究也表明，隨著醫(yī)療技術的不斷進步及知識的更新，APACHE評分系統(tǒng)局限性也越來越明顯。如何持續(xù)提高APACHE評分的全面性和準確性，針對危重癥患者的預后判斷，有哪些能作為新的預后指標,一直是一線臨床研究工作的重點和熱點內(nèi)容[1-2]。本研究旨在研究我院ICU患者入院早期血清蛋白下降率，結合疾病結局，分析早期血清蛋白下降率與危重癥患者預后的相關性，探索其死亡風險相關性，為危重癥患者預后評估體系的完善提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院重癥醫(yī)學科2016年1月至2020年6月住院的185例危重癥醫(yī)學科患者。納入標準：⑴年齡≥18歲；⑵采用內(nèi)科綜合治療，措施主要為嚴密監(jiān)護、抑酸、抑酶、抗感染、禁食、補液、營養(yǎng)及對癥支持治療；⑶血清總蛋白、白蛋白、球蛋白檢測≥2次；⑷住院時間≥3d。排除標準：⑴入住ICU不足3 d的患者，如在3 d內(nèi)死亡的患者；⑵記錄不全的患者。185例患者中男128例，女57例，年齡22～92歲，平均（65.7±14.8）歲；原發(fā)?。耗X梗死41例、慢性阻塞性肺病伴有急性加重23例、肺炎24例、農(nóng)藥中毒10例、主動脈夾層7例、急性心肌梗死6例、急性胰腺炎5例、急性左心衰5例、創(chuàng)傷性腦病5例、惡性腫瘤4例、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4例、消化道出血4例、腦出血3例、多部位損傷3例、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染3例、其他38例。

本研究符合醫(yī)學倫理學標準，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有治療獲得患者或家屬知情同意。

1.2 總蛋白、白蛋白、球蛋白的監(jiān)測 監(jiān)測住院初連續(xù)3 d血清總蛋白、白蛋白、球蛋白。采用雙縮脲法檢測總蛋白、溴甲酚綠法檢測白蛋白、計算法計算球蛋白。根據(jù)檢測結果，分別計算血清總蛋白下降率、血清白蛋白下降率、血清球蛋白下降率。計算公式為：總蛋白的下降率=入ICU首次檢測總蛋白值-治療3 d內(nèi)最低總蛋白值/入ICU首次檢測總蛋白值*100%，白蛋白的下降率=入ICU首次檢測白蛋白值-治療3 d內(nèi)最低白蛋白值/入ICU首次檢測白蛋白值*100%,球蛋白的下降率=入ICU首次檢測球蛋白值-治療3 d內(nèi)最低球蛋白值/入ICU首次檢測球蛋白值*100%，剔除血清總蛋白有增高的病例，這部分患者或因輸注血漿或蛋白制品或血液濃縮，不能真實有效反應患者的血清蛋白情況。

1.3 觀察指標 患者疾病史、年齡、住院天數(shù)、患者入院24 h內(nèi)的APACHE評分、病人營養(yǎng)支持情況、患者出院時的轉歸，根據(jù)預后結果分為死亡組和存活組。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0軟件處理數(shù)據(jù)，采用Shapiro-Wilk檢驗行正態(tài)性檢驗，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，均數(shù)比較用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，采用非參數(shù)檢驗(Wileoxon檢驗)；Levene檢驗進行方差齊性檢驗,對不屬于正態(tài)分布，且方差不齊數(shù)據(jù)，使用非參數(shù)檢驗Mannwhitney U檢驗進行組間差異比較；二分類Logistic回歸評估對預后的影響，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義；用受試者工作特征曲線(ROC曲線)下面積(AUC)進行風險模型預測比較。

2 結果

2.1 存活和死亡兩組危重患者一般臨床資料與入院首次檢測血清蛋白比較 185例患者中，146例存活（存活組）、39例死亡（死亡組），總病死率為21.08%，死亡組APACHE評分明顯高于存活組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，死亡組住院時間明顯高于存活組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)；兩組年齡、性別、入院首次檢測血清總蛋白、白蛋白、球蛋白差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 存活和死亡兩組危重患者一般臨床資料與入院首次血清蛋白比較

2.2 存活和死亡兩組危重患血清總蛋白、血清白蛋白、血清球蛋白下降率比較 存活和死亡兩組危重患血清總蛋白、血清白蛋白、血清球蛋白下降率為非正態(tài)分布，且方差不齊，使用非參數(shù)檢驗Mannwhitney U檢驗進行組間差異比較，死亡組球蛋白下降率、總蛋白下降率明顯高于存活組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；死亡組血清白蛋白下降率低于存活組，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者血清白蛋白、血清球蛋白、血清總蛋白下降率比較

2.3 Logistic回歸分析結果 構建二元Logistics回歸模型，進行單因素、多因素分析。觀察年齡、住院天數(shù)、總蛋白下降率、白蛋白下降率、球蛋白下降率、APACHE評分、性別與因變量預后之間的關系，結果表明：住院天數(shù)、總蛋白下降率、白蛋白下降率、球蛋白下降率、APACHE評分等指標均是ICU患者死亡的危險因素,見表3。

表3 Logistic回歸分析結果

3.4 AUC比較 采用二分類Logistic回歸評估APACHE評分對預后的影響，模型的AUC為0.61，而評估APACHE評分、住院天數(shù)、總蛋白下降率、白蛋白下降率、球蛋白下降率對預后的影響，模型的AUC為0.72，優(yōu)于單獨采用APACHE評分進行預后的判斷，見圖1、圖2。

圖1 APACHE評分對預后的影響

圖2 APACHE評分、住院天數(shù)、總蛋白下降率、白蛋白下降率、球蛋白下降率對預后的影響

3 討論

危重癥患者因功能紊亂、病情發(fā)展迅速、兇險多變、并發(fā)癥多、病死率較高，稍微不加注意或將造成不可預估的后果，因此臨床醫(yī)師必須能夠在短期內(nèi)作出相對正確的判斷，并確定治療措施和治療方案。有研究顯示收住ICU的264 401例患者中，14%的患者在住院期間死亡，其中74%為最初即入住ICU[3]。對急性危重癥患者病情嚴重程度評估使用較多的是APACHE評分系統(tǒng)。

綜合分析國內(nèi)外目前關于優(yōu)化APACHE評分系統(tǒng)的文獻可以發(fā)現(xiàn)，研究主要集中在以下4個方面：⑴評分系統(tǒng)的換代，如APACHE I、APACHE II、APACHE III、APACHE IV等[4]；⑵與其他評分系統(tǒng)聯(lián)合使用，如與MODS、SOFA聯(lián)合[5]；⑶與相關生化檢驗指標結合，綜合判斷病情，如C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等[6-7]；⑷動態(tài)連續(xù)評分，對入住ICU患者連續(xù)3 d進行APACHE評分[8]，研究顯示動態(tài)連續(xù)評估對正確判斷預后有重要意義。APACHE評分數(shù)據(jù)收集繁瑣，計算復雜，臨床適用范圍有限，對特殊人群預測缺乏特異性。因此，以APACHE評分為參照標準，進一步研究一些敏感、易獲得、有預警意義的指標一直是臨床探索和研究的方向。

有研究提示動態(tài)監(jiān)測乳酸水平、早期血糖波動等與危重患者預后有一定預測價值[9-10]。血清蛋白是血液的重要組成成分，即可評估機體營養(yǎng)狀態(tài)又能參加免疫防御，有著重要的生理作用，理論上可對危重癥患者的預后進行判斷。血清蛋白由白蛋白和球蛋白組成，正常值為60～80 g/L。血清白蛋白是總蛋白的主要組分，占血漿總蛋白的2/3，由肝細胞的內(nèi)質網(wǎng)合成，每日約合成9～13 g，受機體營養(yǎng)、疾病、膠體滲透壓及神經(jīng)激素等的調控，具有多個重要的功能，包括滲透壓調節(jié)、抗氧化劑和抗炎、提供能量等作用[11]。血清球蛋白由單核-吞噬細胞系統(tǒng)產(chǎn)生，它能夠增強機體免疫力以防止機體受到感染，是機體清除病原菌等微生物的主要物質[12]，本研究發(fā)現(xiàn)，不同預后危重患者血清總蛋白、白蛋白、球蛋白入院初始并沒表現(xiàn)出明顯差異，但死亡組隨后在較短時間內(nèi)（1～3 d）上述血清蛋白指標呈顯著性、進行性下降，血清球蛋白和血清總蛋白下降率要明顯高于存活組，通過logistics回歸模型,進行單因素、多因素分析，住院天數(shù)、總蛋白下降率、白蛋白下降率、球蛋白下降率、APACHE評分等指標均是ICU患者死亡的危險因素，且聯(lián)合總蛋白下降率、白蛋白下降率、球蛋白下降率對預后的影響，模型的AUC為0.72，優(yōu)于單獨采用APACHE評分進行預后的判斷（AUC:0.606）。鑒于此，臨床研究工作中若要有效預判危重癥患者救治水平及其預后情況，僅通過測定其即時血清蛋白指數(shù)往往無法達到預測效果，而是要通過動態(tài)了解機體血清蛋白指標變化情況，從而提預測精準性，再加以綜合處理，進一步改善危重癥患者整體預后質量。

綜上所述，對于危重患者而言，血清總蛋白、白蛋白、球蛋白出現(xiàn)明顯波動，其預后水平就會收到影響。尤其是患者在ICU住院初期，如果血清蛋白的下降幅度大，下降率高，且經(jīng)過早期臨床治療沒有明顯的變化，提醒醫(yī)師盡早采取干預措施，改善患者預后。因血清蛋白相對比較容易獲取，用于連續(xù)觀察較便捷，為臨床醫(yī)師判斷患者的病情變化、臨床預后及治療效果監(jiān)控提供有效、方便、快捷的判斷依據(jù)。