陳 剛

（鄭州市第七人民醫(yī)院 心外一病區(qū)，河南 鄭州 450000）

無保護左主干病變是指無通常的血管橋或者是自身右向左良好的側(cè)支循環(huán)的一種病變類型，在臨床中并非罕見，約占所有冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┗颊呖倲?shù)的4%～6%［1］。針對該病癥的治療，現(xiàn)行指南明確指出冠狀動脈旁路移植術取得的療效無疑優(yōu)于藥物保守治療，使其成為治療左主干病變的“金標準”［2］。然而，以往研究多集中于中老年人群，對于高齡患者鮮少涉及，加之近些年來經(jīng)皮冠狀動脈介入術的廣泛使用，使得在血運重建策略上兩種術式對高齡無保護左主干病變患者長期預后的影響成為研究領域的熱門議題。故本次研究圍繞冠狀動脈旁路移植術治療高齡無保護左主干病變患者長期預后的影響展開分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2010年1月至2014年6月收治的300例高齡無保護左主干病變患者，依據(jù)術式分為冠狀動脈旁路移植術組200例和經(jīng)皮冠狀動脈介入術組100例。冠狀動脈旁路移植術組中男140例，女60例；年齡80～97歲，平均（88.25±1.05）歲；病程10～25年，平均（15.70±1.30）年；合并癥：高血壓56例、糖尿病40例、高脂血癥35例；左主干病變位置：口部40例、體部20例、分叉病變140例。經(jīng)皮冠狀動脈介入術組中男71例，女29例；年齡80～98歲，平均（88.33±1.07）歲；病程10.5～25.0年，平均（15.74±1.36）年；合并癥：高血壓30例、糖尿病21例、高脂血癥17例；左主干病變位置：口部19例、體部9例、分叉病變72例。納入標準：①均為無保護左主干病變且患者年齡≥80歲者；②對冠狀動脈旁路移植術、經(jīng)皮冠狀動脈介入術耐受性好者；③高齡無保護左主干病變患者家屬簽署知情同意書，并經(jīng)本院倫理委員會審批。排除標準：①術前合并未經(jīng)控制的重度高血壓者；②左主干曾置入支架者；③合并其他影響壽命的疾病者。兩組高齡無保護左主干病變患者一般資料間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

收集兩組高齡無保護左主干病變患者臨床資料，統(tǒng)計5年隨訪結果并對收集到的數(shù)據(jù)進行對比。

1.3 觀察指標

以血管內(nèi)超聲結果、左心室射血分數(shù)、全因死亡率、心源性死亡率、非致死性心肌梗死發(fā)生率、再次血運重建率、非致死性腦血管意外發(fā)生率、卒中發(fā)生率、主要不良心腦血管事件發(fā)生率為觀察指標。血管內(nèi)超聲結果包括左主干最小管腔直徑、左主干最小管腔面積。主要不良心腦血管事件發(fā)生率為全因死亡率＋非致死性心肌梗死發(fā)生率＋再次血運重建率＋非致死性腦血管意外發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間以獨立t檢驗，組內(nèi)以配對t檢驗，計數(shù)資料采用百分率（%）表示，以χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組血管內(nèi)超聲結果、左心室射血分數(shù)比較

術前兩組血管內(nèi)超聲結果、左心室射血分數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后均較本組術前提升，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組長期預后比較

經(jīng)皮冠狀動脈介入術組再次血運重建率、全因死亡率、心源性死亡率、主要不良心腦血管事件發(fā)生率高于冠狀動脈旁路移植術組，卒中發(fā)生率低于冠狀動脈旁路移植術組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），非致死性心肌梗死發(fā)生率、非致死性腦血管意外發(fā)生率與冠狀動脈旁路移植術組數(shù)值相當，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組血管內(nèi)超聲結果、左心室射血分數(shù)比較 （±s）

表1 兩組血管內(nèi)超聲結果、左心室射血分數(shù)比較 （±s）

組別介入術組移植術組t值P值例數(shù)100 200左主干最小管腔直徑/mm術前2.60±0.12 2.62±0.10 1.436 0.153術后3.85±0.15 3.87±0.13 1.137 0.257 t值65.072 107.783 P值0.000 0.000左主干最小管腔面積/mm2術前4.87±0.23 4.90±0.25 1.034 0.302術后10.20±1.10 10.25±1.12 0.369 0.713 t值47.429 65.931 P值0.000 0.000左心室射血分數(shù)/%術前58.10±1.10 58.15±1.14 0.367 0.714術后74.33±1.12 74.50±1.10 1.247 0.214 t值103.386 145.959 P值0.000 0.000

表2 兩組長期預后比較 例（%）

3 討論

雖然冠狀動脈旁路移植術已經(jīng)成為醫(yī)學界及臨床公認的無保護左主干病變的首選治療手段，但該術式帶來的創(chuàng)傷較大。經(jīng)皮冠狀動脈介入術則屬于一種微創(chuàng)術式，其所帶來的手術風險與患者年齡的增加并不呈正相關性［3］。然而，對于高齡無保護左主干病變患者而言，其機體各器官功能較其他年齡段人群更差，不同血運重建方式下長期預后是否存在差異成為關注的熱門議題。

本次研究通過對高齡無保護左主干病變患者臨床資料展開回顧性研究后發(fā)現(xiàn)，術后血管內(nèi)超聲結果（左主干最小管腔直徑、左主干最小管腔面積）、左心室射血分數(shù)均較術前得到了顯著提高，表明兩種術式均能夠取得良好的血運重建效果。組間比較冠狀動脈旁路移植術組與經(jīng)皮冠狀動脈介入術組并無明顯差異，表明兩種術式的近期療效相當。在長期預后比較中經(jīng)皮冠狀動脈介入術組再次血運重建率、全因死亡率、心源性死亡率、主要不良心腦血管事件發(fā)生率高于冠狀動脈旁路移植術組，卒中發(fā)生率低于冠狀動脈旁路移植術組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），非致死性心肌梗死發(fā)生率、非致死性腦血管意外發(fā)生率與冠狀動脈旁路移植術組數(shù)值相當，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），由此提示，對于高齡無保護左主干病變患者而言，冠狀動脈旁路移植術仍然能夠取得較為理想的療效，但是卻會帶來較高的卒中風險。出現(xiàn)此種情況，原因與冠狀動脈旁路移植術中對心房帶來的損傷更大有關［4］。此外，對于心房顫動而言，高齡亦屬于一個潛在的高危因素，二者單獨或者是相互交織之下使得心房顫動發(fā)生率更高，由此所致的卒中風險亦隨之提高［5-6］。經(jīng)皮冠狀動脈介入術雖然給患者機體帶來的創(chuàng)傷大幅降低，但由于術后患者復查期間需要實施冠狀動脈造影以及術式本身有關，故其再次血運重建率更高，而隨著再次血運重建率的升高，與之相關的全因死亡率、心源性死亡率、主要不良心腦血管事件發(fā)生率亦處于較高水平［7-8］。因此，高齡無保護左主干病變患者從冠狀動脈旁路移植術獲得的收益總體而言更大。但需要指出的是，本次研究結果與玉獻鵬等［9］、胡健等［10］既有相同之處，又有不同之處，導致此種差異的原因尚不得而知，所以經(jīng)皮冠狀動脈介入術是否能夠作為冠狀動脈旁路移植術的替代術式仍然需要大樣本的前瞻性隨機對照試驗予以證實。

綜上所述，在高齡無保護左主干病變患者長期預后比較中冠狀動脈旁路移植術取得的效果優(yōu)于經(jīng)皮冠狀動脈介入術，但卒中風險更高。