張晶，何勝虎，王大新，錢陽,2，趙飛飛，周瑋

急性冠脈綜合征（ACS）是冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑奈＜敝匕Y，嚴重威脅患者的生命安全。急診行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是ACS的優(yōu)選治療[1]，它能迅速開通梗死相關(guān)動脈（IRA）或嚴重病變血管，獲得最佳心肌灌注。隨著急診PCI的廣泛開展，ACS的搶救成功率明顯提高，病患死亡率顯著下降。然而，盡管介入治療挽救了大批患者的生命，二級預(yù)防治療中調(diào)脂治療后血清低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）濃度也已經(jīng)達標，但術(shù)后主要不良心血管事件（MACE）仍時有發(fā)生。為此，有學者提出心血管剩留風險的概念[2]，其中，殘粒脂蛋白-膽固醇（RLP-C）高水平是目前剩留風險中研究的熱點[3-5]。本研究旨在探討ACS行急診PCI患者RLP-C水平與MACE發(fā)生的相關(guān)性。

1 資料和方法

1.1 研究對象選擇江蘇省蘇北人民醫(yī)院心臟科住院的ACS并行急診PCI患者143例，包括急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高急性冠脈綜合征（NST-ACS）。其診斷及治療均符合中華醫(yī)學會心血管病學分會制定的《急性STEMI的診斷及治療指南》、《非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》。研究納入標準：①年齡18～80歲；②由經(jīng)驗豐富醫(yī)師行PCI，手術(shù)規(guī)范，無介入手術(shù)嚴重的并發(fā)癥；③患者本人對研究知曉，同意參加。剔除標準：①入院前正在使用可能影響血脂水平的藥物者；②嚴重肝腎功能不全者；③患者其他嚴重危及生命的疾?。ㄈ缧牧λソ?、呼吸衰竭、休克等）；④對阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、他汀類過敏者或既往使用上述藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)影響正常二級預(yù)防治療者；⑤拒絕參加本研究者。

1.2 研究方法所有患者介入術(shù)前均常規(guī)口服阿司匹林300 mg及氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg，均按標準技術(shù)完成球囊預(yù)擴張和支架植入術(shù)開通罪犯血管。入院后均給予口服阿司匹林100 mg qd、氯吡格雷75 mg qd或替格瑞洛90 mg bid、阿托伐他汀20 mg qn。

所有患者入院時檢測血清中總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）及RLP-C指標，其中RLP-C采用改良免疫沉淀法檢測。根據(jù)RLP-C水平分為高水平組（RLP-C≥9.78 mg/dl）（n=42）及低水平組（RLP-C＜9.78 mg/dl）（n=101）。

所有患者于術(shù)后1周、1月、3月、6月、1年通過電話、門診、再入院等方式進行定期隨訪，收集主要不良心血管事件（MACE），包括：心絞痛再發(fā)或加重、急性心肌梗死、心源性休克、心力衰竭、支架內(nèi)血栓或原血管再次血運重建等。

1.3 統(tǒng)計學方法使用SPSS 23.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗；計數(shù)變量以例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗。使用Spearman相關(guān)分析對RLP-C、TC、TG、LDL-C、HDL-C與不良結(jié)局進行相關(guān)性比較。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較RLP-C低水平組與高水平組總膽固醇標準值（CHD）、LDL-C水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表1。

2.2 兩組術(shù)后12個月內(nèi)MACE發(fā)生率比較術(shù)后12個月內(nèi)，高RLP-C組心絞痛再發(fā)或加重、急性心肌梗死、心源性休克等MACEs發(fā)生率均明顯高于低RLP-C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表2。

2.3 TG、CHD、HDL-C、LDL-C、RLP-C與MACE發(fā)生相關(guān)性分析通過Spearman相關(guān)分析研究TG、CHD、HDL-C、LDL-C、RLP-C與MACE發(fā)生的相關(guān)性，結(jié)果顯示，RLP-C與患者MACE的發(fā)生呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；TG、CHD、HDL-C、LDL-C與患者MACE發(fā)生無明顯相關(guān)性（P＞0.05），表3。

表1 高RLP-C組與低RLP-C組基線特征比較

表2 兩組術(shù)后12個月內(nèi)MACE發(fā)生率比較（n，%）

表3 TG、CHD、HDL-C、LDL-C、RLP-C與MACE發(fā)生相關(guān)性分析

3 討論

PCI是ACS患者重要的治療手段，然而PCI術(shù)后仍有部分患者出現(xiàn)再發(fā)心絞痛、急性心肌梗死等，有的甚至需要再次血運重建，嚴重影響患者生存質(zhì)量，加重其經(jīng)濟負擔。目前，有學者提出心血管剩留風險的概念，其中，RLP-C是剩留風險研究的熱點。RLP是一種富含TG的脂蛋白，主要由IDL和VLDL組成，且獨立于LDL-C和HDL-C[6,7]之外。與其它含載脂蛋白B的脂蛋白一樣，RLP具有致動脈粥樣硬化的作用，其一旦在循環(huán)中數(shù)量增多或/和滯留時間過長，就有機會進入內(nèi)皮下發(fā)揮類似于LDL的作用。例如Ⅲ型高脂血癥（即家族性異常β脂蛋白血癥），這是一種由于基因變異引起的富含甘油三酯脂蛋白（TRLs）清除障礙的疾病，患者的血脂紊亂主要表現(xiàn)為血清β-VLDL顆粒數(shù)增多，而LDL-C的水平基本正常，伴隨冠心病的風險顯著升高，且β-VLDL-膽固醇水平與冠心病的風險之間存在獨立顯著的正相關(guān)[8]。β-VLDL是肝細胞合成分泌的VLDL，由于介導(dǎo)肝臟攝取β-VLDL的蛋白發(fā)生基因突變，不能被肝細胞攝取及時清除而在血液中長時間滯留，實際上β-VLDL-膽固醇就是一種RLP-C[9]。這提示，殘粒脂蛋白是一種不亞于LDL的致動脈粥樣硬化脂蛋白。

當循環(huán)中TRLs生成過多或/和分解減少時，血清中的殘粒脂蛋白增加，增加的RLP-C可直接透過血管內(nèi)皮，并且被內(nèi)皮下的巨噬細胞和動脈中膜的平滑肌細胞直接吞噬形成泡沫樣細胞。隨著殘粒脂蛋白的增多，血管內(nèi)皮下層的病理變化逐漸從脂質(zhì)斑塊和脂肪條紋形成動脈粥樣硬化斑塊。然而，與經(jīng)典LDL-C誘導(dǎo)的動脈粥樣硬化機制不同：殘粒脂蛋白的體積相對較大，并且通過與內(nèi)膜下巨噬細胞表面上的蛋白多糖接觸而容易識別，同時可不通過氧化、乙?；刃揎椌湍鼙恢苯訑z取，從而轉(zhuǎn)變成泡沫細胞[10-13]，另一方面，殘粒脂蛋白中的TG在LPL作用下的分解為游離脂肪酸、甘油一酯等，這些代謝產(chǎn)物可以直接損傷局部組織、引發(fā)血管炎癥反應(yīng)，趨化血中單核細胞遷移至內(nèi)皮下轉(zhuǎn)化為巨噬細胞[14]。因此，檢測血中殘粒脂蛋白尤其是RLP-C的水平對評估已血運重建的PCI后患者心血管剩留風險具有重要的臨床意義[15-17]。近年來，很多循證學證據(jù)支持血清中RLP-C水平升高是冠心病的獨立危險因素，會增加心肌梗死、缺血性心臟病等心血管疾病風險，這種作用在非空腹狀態(tài)尤為明顯[18-20]。

急診PCI后的患者冠狀動脈血管內(nèi)皮已受相關(guān)手術(shù)機械可能導(dǎo)致的損失，內(nèi)皮的滲透屏障作用發(fā)生改變，滲透性增加，若此時血液中RLP-C呈較高水平，可能會滲透至內(nèi)皮下被巨噬細胞吞噬后形成泡沫細胞，此外，RLP-C可直接進入動脈內(nèi)膜，導(dǎo)致膽固醇在局部積聚，產(chǎn)生動脈粥樣硬化。有研究表明RLP，而不是LDL，被發(fā)現(xiàn)是血漿中主要的氧化脂蛋白，與LDL相比，RLP在血漿中更容易氧化，氧化后的RLP和LDL具有相似的促炎和致動脈粥樣硬化作用[21]。因此內(nèi)皮損傷后，高水平的RLP-C可能會導(dǎo)致動脈壁炎癥產(chǎn)生，炎癥刺激的持續(xù)存在可能導(dǎo)致血管平滑肌細胞過度增殖和新內(nèi)膜增生，導(dǎo)致內(nèi)膜發(fā)生改變，加重內(nèi)皮損傷，進而導(dǎo)致術(shù)后患者心血管事件的發(fā)生率提高[22]。

本研究選擇ACS行急診PCI患者作為研究對象，通過監(jiān)測其RLP-C水平及其它相關(guān)指標，并對患者進行密切隨訪，進一步表明高水平RLP-C的患者術(shù)后心絞痛、再發(fā)心肌梗死、心源性休克等MACE的發(fā)生率顯著升高，與主要不良心血管事件有獨立相關(guān)性。鑒于高水平RLP-C對ACS行PCI術(shù)患者預(yù)后有不良影響，值得進一步研究及積極進行臨床干預(yù)。