李妍妍，張陽陽

1.南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院臨床醫(yī)學研究院，江蘇南京 210029；2.南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院全科醫(yī)學科，江蘇南京 210029

隨著現(xiàn)代醫(yī)學教育從過去的“生物醫(yī)學模式”轉變?yōu)椤吧?心理-社會環(huán)境的模式”，這對現(xiàn)代醫(yī)學教育提出了新的要求[1]。普通內科學教學作為醫(yī)學教育的一個重要組成部分，其涵蓋的范圍較廣，包括呼吸內科、心血管內科、消化內科、血液內科、內分泌科、神經內科，疾病類型多，患者數目龐大，是臨床醫(yī)學的重要分支，也被看作是其他臨床醫(yī)學的基礎學科。普通內科學是一門實踐性很強的經驗性學科，臨床學習醫(yī)師只有通過不斷地臨床實踐學習，才能掌握臨床診療技能，成為一名合格的醫(yī)生。普通內科疾病病情比較復雜，將病例分析討論教學模式應用到普通內科學臨床帶教中，并與傳統(tǒng)教學及循證醫(yī)學相結合，將有助于培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床診療思維能力。

病例分析討論教學法是根據教學內容選取典型病例，以臨床醫(yī)師為主體，以臨床帶教老師為主導，圍繞病例特點，設計提出一系列與彼此相關又具有發(fā)散性特點的問題，讓臨床醫(yī)師開展學習討論，是一種進行思考分析的小組討論式的教學模式[2-3]。

1 病例分析討論教學法在普通內科臨床帶教中的優(yōu)勢

1.1 病例分析討論教學法提高了臨床醫(yī)師的學習興趣，活躍教學氛圍

在普通內科學臨床帶教過程中，帶教老師如果一味地講解基本知識理論，學生們常常會感到枯燥乏味。因此在臨床帶教過程中，結合臨床上遇到的典型病例，給臨床醫(yī)師提出問題，讓同學們帶著疑問去學習，這樣激發(fā)了他們的學習興趣[4-6]，激發(fā)了學生的積極性、自主性[7]，提高了學習的參與意識[8-10]。典型的病例來源于真實的生活，往往比較新奇，符合其好奇的心理，對醫(yī)學生有較強的吸引力，能夠抓住學生，不使其聽而不聞、視而不見；通過臨床病例分析討論，在普通內科學的基礎理論抽象的語言文字里，注入臨床形象化的真人真事的具體內容，能使枯燥的理論知識變得容易理解掌握，這些形象化的學習記憶要比抽象的記憶深刻久遠得多[11]。例如，一個78歲的頑固性低血壓的老年男性住院患者，神志清楚，一直低血壓，需要用多巴胺靜脈滴入維持血壓。低血壓是什么原因呢？圍繞該病例展開討論，該患者沒有典型的心功能不全，也沒有出血，后來發(fā)現(xiàn)該患者腎上腺皮質功能減退，甲狀腺功能中樞性減退，性激素水平也偏低，查垂體MR發(fā)現(xiàn)Rathke殘余小囊袋。補充糖皮質激素和甲狀腺素片治療后，該患者血壓逐漸升高，多巴胺也逐漸撤掉，患者病情好轉出院。在臨床實踐中，遇見一例這種比較少見的病例，會讓學生們非常好奇，印象深刻，以后遇到類似病例，可以舉一反三，融會貫通。謝蕾[12]觀察應用病例分析教學法在臨床麻醉危機管理教學中的教學效果，發(fā)現(xiàn)觀察組學生，即采用病例分析教學法的學生組，無論是理論成績，技能考核成績還是對教學方式的滿意度均優(yōu)于對照組（P＜0.05），他們認為病例分析教學法在臨床麻醉危機管理教學中使用，教學效果良好，明顯提高了學生們的參與性與主動性，培養(yǎng)了同學們良好的臨床危急診事件的診療能力。

1.2 病例分析討論教學法有助于提高臨床學習醫(yī)師分析、解決問題的能力

在普通內科學的臨床教學活動中，臨床學習醫(yī)師在對病例分析討論過程中，經過學生自己對疾病的獨立思考分析之后，可以正確回答教師提出的問題，提出較為完整的診治方案，由于這種知識是自己獲得的，因此印象更為深刻、記憶更加牢固，切實地改變了醫(yī)學生只能被動聽講的教學方法，使學生學習的積極性大幅提高。例如，一個右上腹痛的60歲的男性患者，出現(xiàn)右上腹痛，持續(xù)不能緩解，如果你是值班醫(yī)生，會怎么處理呢？這時候同學們開始思考，七嘴八舌開始議論，會不會是急性膽囊炎，急性胰腺炎，胃腸炎等。的確，這個患者根據上面的假設診斷，化驗血液指標，發(fā)現(xiàn)血清淀粉酶未見明顯異常，腹部CT未見明顯異常。那是什么原因呢？后來患者出現(xiàn)有少許咯血，查D-二聚體明顯升高，這時候大家會想到，是不是肺栓塞呢？做肺部CTA發(fā)現(xiàn)果然是右下肺動脈栓塞。肺栓塞的典型癥狀是胸痛、咯血、呼吸困難，而這個患者胸痛不明顯，表現(xiàn)為右上腹痛，可能與右下肺動脈栓塞有關。這樣通過不斷地啟迪學生，引導他們積極思維，然后由臨床帶教老師仔細地講解，讓同學們更加清楚地理解疑難不懂的問題，培養(yǎng)了學生獨立分析和解決問題的能力。鄧雪峰等[13]探討病例分析教學法在麻醉教學中的應用效果時發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)的教學方法相比，病例分析教學法可以使學生建立起濃厚的學習興趣，提高學生的學習效率，提高學生自學能力、分析問題、解決問題等綜合能力[14-18]，還有效督促臨床帶教老師提高組織能力、專業(yè)理論水平[19]。

1.3 病例分析討論教學法有助于臨床學習醫(yī)師鞏固所學知識

臨床學習醫(yī)師在分析某個疾病病例的時候，需要應用已學過的基礎知識來診治疾病。如醫(yī)學生在對冠心病進行疾病診斷時，必須運用從前學過的冠心病癥狀、體格檢查及輔助檢查的知識，該患者有沒有活動后心悸胸悶胸痛，胸痛的性質是什么，有哪些特點，聽診有沒有心律失常，心肌標志物有沒有異常，心電圖有沒有ST-T變化，冠脈CTA或冠脈造影檢查有沒有冠脈的狹窄超過50%等。如果有上述的陽性結果綜合分析后提出冠心病、心絞痛或心肌梗死的診斷，然后給予藥物治療，必要時需要行血運重建。隨著在臨床不斷學習，通過對所學知識的反復應用，逐漸形成自己冠心病臨床診治的知識能力庫，有利于記憶能力的培養(yǎng)，同時使冠心病知識慢慢轉化為冠心病的臨床處理能力，而掌握的臨床診治能力又促進新知識的不斷學習，逐漸形成良性循環(huán)。

1.4 病例分析討論教學法有助于激發(fā)臨床醫(yī)師的創(chuàng)造力，推動普通內科學的學科發(fā)展

在普通內科病例分析討論中，通過引導臨床醫(yī)師去研究思考，從而激發(fā)他們對解決臨床問題的創(chuàng)新性思維，引出新的臨床思路與處理方法，達到提升普通內科科研創(chuàng)造力的目的。①臨床醫(yī)師在病例討論過程中，分析研究病例中的疑難之處，讓他們帶著問題去查閱相關的疾病知識，幫助他們完成需要研究的內容；②普通內科臨床病例材料可為當前的某些研究課題提供新的科研思路，使臨床醫(yī)師能夠從新的科研思維角度來探討普通內科學的實踐技術，促進普通內科學這一學科的不斷向前發(fā)展[20]。

2 病例分析討論教學法在普通內科臨床教學中的組織實施

在普通內科學的教學過程中，病例分析討論作為一種常態(tài)化的臨床教學手段，需要形成一套比較完善的病例分析討論流程，便于其能夠順利組織開展。普通內科病例分析討論流程需要包含以下內容：

2.1 病例分析討論的負責人員

病例分析討論的教學活動通常由科室的臨床帶教老師牽頭組織安排，將需要討論的病例及時通知到各位臨床學習醫(yī)師，包括輪轉醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、進修醫(yī)師、在讀研究生、實習醫(yī)師等，將學生分成幾組，分析討論前幾天發(fā)放的需要討論的資料，這樣確保整個病例分析討論能夠順利開展。讓學生圍繞病例，運用所學的知識進行思考分析，然后歸納和整理，并制作PPT課件。

2.2 設置病例分析討論的時間、地點

想要形成病例分析討論的長效機制，就要定期組織進行病例分析討論，因此需要明確安排固定的病例分析討論的時間與地點，這樣有助于臨床醫(yī)師準時參與。一般可以按照兩周一次進行開展，并選擇能夠容納所有參與人員的教室作為討論地點。

2.3 病例分析討論的病例選擇

普通內科學的病例分析討論的病例應盡量包含臨床遇到多種常見病例，無論病情輕重或治療成功與否，只要是來源于真實的病例都可以，如冠心病、社區(qū)獲得性肺炎、慢性阻塞性肺病、心功能不全、肝硬化、消化道出血等，這些病例都是高發(fā)病、常見病，均是比較好的適合討論的病例。另外，如果遇到一些罕見病、非典型病例，也是比較好的討論案例。

2.4 病例分析討論的具體步驟

在普通內科的病例討論中，需要包含以下幾個方面內容：以慢性阻塞性肺病為例，（1）介紹慢性阻塞性肺病的病例相關資料，如疾病進展過程、相關化驗與影像學檢查結果，既往診療過程，服用哪些藥物，有沒有伴發(fā)的其他疾病等。

（2）提出病例討論中的主要問題，如慢性阻塞性肺病病因的診斷，外因包括吸煙、粉塵和化學物質的吸入、空氣污染、呼吸道感染及社會經濟地位較低（可能與室內和室外空氣污染、居室擁擠、營養(yǎng)較差及其他與社會經濟地位較低相關聯(lián)的因素有關）等。內因包括遺傳因素、氣道反應性增高，在懷孕期、新生兒期、嬰兒期或兒童期由各種原因導致肺發(fā)育或生長不良等。臨床表現(xiàn)有哪些？有慢性咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難、喘息和胸悶，部分患者特別是重度患者或急性加重時出現(xiàn)。其他疲乏、消瘦、焦慮等癥狀常在慢性阻塞性肺疾病病情嚴重時出現(xiàn)，但并非慢性阻塞性肺疾病的典型表現(xiàn)。診斷標準是什么？具有以下特點的患者應該考慮COPD診斷：慢性咳嗽、咳痰、進行性加重的呼吸困難及有COPD危險因素的接觸史（即使無呼吸困難癥狀）。確診需要通過肺功能檢查，使用支氣管擴張劑后FEV1/FVC<70%可以確認存在不可逆的氣流受阻。

（3）針對慢阻肺問題進行討論，列出診治方案；該疾病藥物治療措施有哪些？有支氣管擴張劑、吸入糖皮質激素、抗氧化劑等，急性加重期治療包括：①吸氧目標是維持血氧飽和度達88%～92%。②支氣管擴張劑吸入短效的支氣管擴張劑，如異丙托溴銨、沙丁胺醇。③全身糖皮質激素2014年GOLD指南更新版推薦甲強龍，連續(xù)用藥5 d。④抗感染藥物以下3種情況需要使用：呼吸困難加重，痰量增多，咳膿痰；膿痰增多，并有其他癥狀；需要機械通氣。預防的措施包括戒煙、減少室內空氣污染、防治呼吸道感染、加強鍛煉、呼吸功能鍛煉、耐寒能力鍛煉等。

（4）介紹慢阻肺問題的相關文獻及近期研究進展。在臨床學習醫(yī)師的討論過程中，帶教老師不要急于做出判斷，對有爭議的地方可以引導，待所有同學們的發(fā)言完成后，帶教老師再進行歸納總結，對病例進行詳細地進一步解讀。最好采用串聯(lián)助記式總結，便于同學們記憶，也就是將慢阻肺的臨床癥狀與病理生理變化串聯(lián)，將不同疾病過程中共同點與不同點串聯(lián)，如一個患者表現(xiàn)為氣喘發(fā)作，可以將慢阻肺與心功能不全的鑒別進行串聯(lián)，還可以將一些容易混淆的概念串聯(lián)，這樣將比較枯燥的教學內容貫穿在身邊的病例中，加深學生的理解記憶，提高教學效果[21]。

2.5 病例分析討論形式

在教學活動中，病例討論以臨床醫(yī)師自己準備的病例材料為主，運用PPT等多媒體形式展示病例。

2.6 病例分析討論記錄與歸檔

在病例分析討論過程中，應記錄討論中的主要內容，可以通過手寫或錄音的方式來完成，并按照時間或病例的不同類型進行歸檔保存。

3 普通內科臨床病例分析討論教學中需注意的問題

3.1 應動員全部臨床學習醫(yī)師共同參與病例分析討論，調動起所有學員的積極性

病例分析討論對于一些性格外向、喜歡參與的學員，具有非常明顯的優(yōu)勢，經過一段時間的學習后，在鞏固基礎理論、基礎知識的同時，分析和解決臨床問題的能力顯著提高。然而，對于一些性格內向、不擅長表達的學生，雖然他們的基礎理論知識比較扎實，卻往往難以發(fā)揮其積極性，收獲較少。因此，改變性格內向學員的學習習慣是病例分析討論教學法的重點。臨床帶教老師需要加強對病例分析討論教學過程中的監(jiān)控，提高引導和控制討論場面的能力，充分調動起廣大學員的參與積極性，積極和學員溝通，鼓勵每位學生參與進來。如果遇到一時難以解決的困難，及時與同學們溝通，表達自己的看法，增強他們的自信心，鍛煉他們在公眾場合的表達能力[11]。

3.2 臨床帶教老師應不斷更新觀念，提高自身人文素質

開展普通內科的病例分析討論時，臨床帶教老師要深刻認識病例分析討論教學法的理念，不斷提高帶教老師自身的組織能力和普通內科專業(yè)理論水平，擁有深厚的普通內科專業(yè)知識基礎，把握在病例討論中涵蓋的知識要點，并且可以進行有效地整合串聯(lián)，讓學員由知識點到知識鏈，再發(fā)展到知識面，循序漸進地理解掌握。病例分析討論教學法對帶教老師提出了更高的要求，為適應病例分析討論教學方法，需要拓寬自己知識面，深挖自己的知識層次，備課時需要投入更多的時間與精力，去主動查閱相關資料，不但熟練掌握普通內科學專業(yè)課程內容，還應掌握病理生理學、病理學、藥理學等相關學科的知識，同時要根據臨床學習醫(yī)師的特點和需要，幫助同學們發(fā)現(xiàn)及解決問題，進而掌握臨床診治技能，養(yǎng)成良好的自學習慣。病例分析教學法可調動教師教學改革的積極性，帶教老師需要從整體上控制好病例分析討論的重點內容，還要善于調動同學們參與病例討論的積極性，組織同學們進行病例討論，分析疾病特點，制定診治方案，不斷地啟發(fā)同學生的臨床思維，正確地點評同學生的討論分析結果，隨時解答同學們提出的各種問題，這就要求帶教老師具備比較扎實的專業(yè)知識和比較豐富的臨床經驗，做到指導學員們的理論與實踐融會貫通。因此，組織病例分析討論對帶教老師而言，也有利于提高自身的教學水平，拓寬知識面，提高教師的自身綜合素質，進一步扎實普通內科的理論知識基礎，鍛煉提高組織動員學生的能力，達到教學相長的目的[22]。

3.3 根據教學大綱的內容和要求，選擇合適的普通內科病例

臨床帶教老師需要選擇具有較強實用性的典型病例，最好選擇臨床上的多發(fā)病、常見病，符合學習認知的規(guī)律和學生思維發(fā)展的規(guī)律，由淺入深，便于同學們開展討論，結合普通內科的知識內容覆蓋面和討論內容的多少，選擇具有代表性的病例來進行討論，如上消化道出血，社區(qū)獲得性肺炎、心絞痛、心肌梗死、高血壓、心功能不全等疾病，通過對的病例分析討論，充分考慮到讓臨床學習醫(yī)師掌握的普通內科學的基礎知識和臨床知識，需要查找的資料。例如，一個做過“肺葉切除術”的術后1周58歲的女肺癌患者，喝水后出現(xiàn)劇烈咳嗽，指脈氧下降至86%，如果你是值班醫(yī)生，會如何處理？同學們展開討論，有的說要做血氣分析，有的說要拍攝床邊胸部攝片，有的說要查D-二聚體，后來結果，胸片提示有少量氣胸。因此，通過此病例，要提醒同學們注意劇烈咳嗽后出現(xiàn)的指脈氧下降，要小心自發(fā)性氣胸的出現(xiàn)。要注意保證待討論病歷的書寫質量以及對學員的示范作用，準確應用醫(yī)學術語，檢查相關的化驗檢查結果，規(guī)范書寫病歷內容，最好能起到對臨床學習醫(yī)師具有模仿、學習和參考的作用。

綜上所述，病例分析討論教學法在普通內科臨床教學中，通過呈現(xiàn)真實病例，進行分組病例分析討論，可提高臨床學習醫(yī)師處理實際臨床問題的水平，培養(yǎng)建立普通內科的臨床診療思維，提高臨床實踐能力，還能培養(yǎng)良好的臨床科研思維，達到既“授之以魚，又授之以漁”的教學目的，值得在普通內科臨床教中廣泛應用。