郭寧，郝志梅，劉釗，張磊，劉麗，白洋，習(xí)開(kāi)冉，丁汝錚

1.唐山市人民醫(yī)院人事科，河北唐山 063000；2.華北理工大學(xué)管理學(xué)院，河北唐山 063210；3.華北理工大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，河北唐山 063210；4.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院人事科，河北唐山 063000；5.唐山中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，河北唐山 063000

公立醫(yī)院是具有公共籌資、公共產(chǎn)品特征的非營(yíng)利性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，在我國(guó)屬于公益二類事業(yè)單位。公立醫(yī)院是治病防病、保障人民健康的社會(huì)主義衛(wèi)生事業(yè)單位，由政府主導(dǎo)、納入財(cái)政預(yù)算管理，其運(yùn)營(yíng)成本主要來(lái)源于地方或中央政府的財(cái)政撥款。公立醫(yī)院作為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的核心載體，通過(guò)醫(yī)務(wù)人員有效利用醫(yī)療資源維護(hù)人民群眾的生命健康，承載著人民群眾對(duì)健康生活和更高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的美好追求。公立醫(yī)院薪酬制度是醫(yī)院對(duì)其下屬員工薪酬制定分配的具體方式，是調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，保證優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)，是公立醫(yī)院具有運(yùn)營(yíng)自主性的重要表現(xiàn)形式之一[1]。完善和優(yōu)化公立醫(yī)院薪酬制度，是我國(guó)醫(yī)療體制改革的重要內(nèi)容。近年來(lái)，進(jìn)一步完善公立醫(yī)院薪酬制度，已成為我國(guó)醫(yī)療體制改革的焦點(diǎn)之一[2-5]。

1 我國(guó)公立醫(yī)院薪酬制度的變遷及構(gòu)成

我國(guó)公立醫(yī)院薪酬制度改革經(jīng)歷了5個(gè)階段[6]。第一階段為供給制和工資分制并存階段，即免費(fèi)平均給醫(yī)院職工提供生產(chǎn)和生活物品來(lái)保障其基本生活需求的供給制度和以實(shí)物作為計(jì)量單位的工資制度并存，同時(shí)向貨幣工資制過(guò)渡的階段，是我國(guó)工資制度的基礎(chǔ)。第二階段為職務(wù)等級(jí)工資制度，開(kāi)始根據(jù)職工的學(xué)歷、工作經(jīng)驗(yàn)、勞動(dòng)技能等條件劃分工資級(jí)別，按照不同區(qū)域不同標(biāo)準(zhǔn)的形式執(zhí)行直接貨幣支付，在統(tǒng)一的職務(wù)等級(jí)工資制的基礎(chǔ)上，修訂了不同人員的工資標(biāo)準(zhǔn)。第三階段為結(jié)構(gòu)工資制改革階段，結(jié)構(gòu)工資包括基礎(chǔ)工資、職務(wù)工資、工齡工資和獎(jiǎng)勵(lì)工資。第四階段為專業(yè)技術(shù)職務(wù)等級(jí)工資制，這個(gè)階段的等級(jí)工資分成了職務(wù)（技術(shù)等級(jí)）工資和津貼兩部分，該次改革考慮了公立醫(yī)院的特點(diǎn)將醫(yī)院薪酬制度與國(guó)家機(jī)關(guān)單位的工資制度區(qū)別開(kāi)來(lái)。第五階段為崗位績(jī)效工資制度，即現(xiàn)行的工資制度，主要包括4個(gè)部分，即崗位工資、薪級(jí)工資、績(jī)效工資和津補(bǔ)貼。其中，崗位工資是職工薪酬的基本內(nèi)容，主要體現(xiàn)職工所在崗位的職責(zé)和要求；薪級(jí)工資是根據(jù)職工工作表現(xiàn)和工作年限進(jìn)行評(píng)定不同崗位的起點(diǎn)薪級(jí)不同，不同薪級(jí)的工資標(biāo)準(zhǔn)不同；績(jī)效工資反映的是職工的具體貢獻(xiàn)，一般與績(jī)效考核聯(lián)系密切；津補(bǔ)貼是對(duì)特殊人才或崗位進(jìn)行的特殊補(bǔ)貼。

2 公立醫(yī)院薪酬制度改革的必要性

作為我國(guó)醫(yī)改的重要內(nèi)容之一，公立醫(yī)院薪酬制度改革已經(jīng)受到各級(jí)政府的重點(diǎn)關(guān)注。2016年全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上，習(xí)近平同志就公立醫(yī)院薪酬制度改革提出“兩個(gè)允許”政策[7]。2017年初，人力資源社會(huì)保障部等4部門(mén)聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于開(kāi)展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，進(jìn)一步加快了我國(guó)公立醫(yī)院薪酬制度改革的步伐[8]。2017年7月，國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)的《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》對(duì)公立醫(yī)院薪酬制度改革的內(nèi)容進(jìn)行了進(jìn)一步明確，提出健全收入分配管理制度的必要性[9]。公立醫(yī)院薪酬制度改革將會(huì)充分調(diào)動(dòng)公立醫(yī)院職工的工作積極性和責(zé)任感、使命感，改革勢(shì)在必行。

3 公立醫(yī)院薪酬制度的具體問(wèn)題

我國(guó)公立醫(yī)院薪酬制度存在的問(wèn)題已經(jīng)被廣泛研究報(bào)道[10-14]。結(jié)合歷史研究成果和最新的研究進(jìn)展，該文將重點(diǎn)介紹公立醫(yī)院薪酬制度關(guān)注度較高的3個(gè)問(wèn)題。包括政府財(cái)政投入有限、公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬水平較低及公立醫(yī)院薪酬制度的結(jié)構(gòu)不合理。

3.1 政府財(cái)政投入有限

我國(guó)現(xiàn)階段公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本的90%由醫(yī)院自行承擔(dān)，政府對(duì)醫(yī)院財(cái)政平均投入僅占醫(yī)院總收入的10%[1]。公立醫(yī)院為取得更好的發(fā)展或維持醫(yī)院正常的運(yùn)營(yíng)不得不在滿足公益性的同時(shí)關(guān)注自身產(chǎn)出的經(jīng)濟(jì)效益，通過(guò)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格或增加醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容等行為來(lái)滿足職工的薪酬需求。WHO指出，在公平健康的醫(yī)療服務(wù)體系中衛(wèi)生工作人員的支出應(yīng)由政府機(jī)構(gòu)與非政府機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)，其比例應(yīng)接近1:1[15]，由此可見(jiàn)，我國(guó)政府財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的扶持力度相對(duì)不足。

3.2 公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬水平較低

我國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員平均薪酬與社會(huì)平均薪酬比遠(yuǎn)低于其他國(guó)家醫(yī)務(wù)人員薪酬比[16]，我國(guó)現(xiàn)行的薪酬制度中衛(wèi)生行業(yè)的工資是社會(huì)崗位平均工資的1.3倍左右，雖然衛(wèi)生行業(yè)平均工資在全行業(yè)整體平均工資的排名上較靠前，但醫(yī)護(hù)人員的工資同其他高收入人群仍存在著較大的差距[17]。醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)所花費(fèi)的時(shí)間和費(fèi)用等學(xué)習(xí)成本要明顯高于其他專業(yè)，大部分的醫(yī)務(wù)工作者都需要系統(tǒng)的規(guī)范化培訓(xùn)、長(zhǎng)時(shí)間的工作積累及不斷的專業(yè)學(xué)習(xí)才能勝任目前的工作任務(wù)。此外，醫(yī)務(wù)工作者的普遍工作時(shí)間高于其他行業(yè)，并且工作時(shí)間內(nèi)的工作強(qiáng)度大，精神壓力重，沒(méi)有足夠的時(shí)間照顧家庭，其總體的生活質(zhì)量較差。

3.3 公立醫(yī)院薪酬制度的結(jié)構(gòu)不合理

目前我國(guó)公立醫(yī)院的崗位績(jī)效工資制度由崗位工資、薪級(jí)工資、績(jī)效工資和津補(bǔ)貼構(gòu)成，崗位工資和津補(bǔ)貼主要是由相對(duì)固定的學(xué)歷、工齡、職位級(jí)別等客觀條件決定的，使同等崗位和職稱等條件下的職工的最基本薪酬補(bǔ)償?shù)玫奖Ｕ希采w性較高，占比相對(duì)較低?？?jī)效工資與獎(jiǎng)金與職工個(gè)人工作量相關(guān)，作為獎(jiǎng)勵(lì)性工資應(yīng)是對(duì)職工額外完成的工作進(jìn)行補(bǔ)償，但目前的薪酬制度下，其占比較高，薪酬結(jié)構(gòu)不平衡。其次，我國(guó)現(xiàn)行的公立醫(yī)院薪酬制度涉及的內(nèi)容較為單一，崗位工資和績(jī)效工資的作用未能充分發(fā)揮。由于績(jī)效考核體系不健全，缺少績(jī)效考核監(jiān)督，使公立醫(yī)院薪酬與績(jī)效考核的聯(lián)系不緊密，很難制訂規(guī)范的量化指標(biāo)。此外，考核體系中缺乏體現(xiàn)知識(shí)、技術(shù)和服務(wù)難度等要素的評(píng)價(jià)指標(biāo)，以醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人工作量及所在崗位責(zé)任的完成情況作為評(píng)價(jià)內(nèi)容，無(wú)法對(duì)職工的實(shí)際工作價(jià)值進(jìn)行全面評(píng)估。按崗位及職務(wù)的分配制度能夠體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)人員長(zhǎng)期從事醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作、為積累醫(yī)療技術(shù)作出的貢獻(xiàn)，但傾向于各級(jí)管理者及較高職稱職工的分配，薪酬分配的公平保障和導(dǎo)向作用發(fā)揮不明顯。由此可見(jiàn)，公立醫(yī)院薪酬制度并沒(méi)有客觀反映出技術(shù)水平、服務(wù)質(zhì)量和工作量的薪酬激勵(lì)要素[13]。

4 公立醫(yī)院薪酬制度改革的對(duì)策建議

公立醫(yī)院薪酬制度改革的對(duì)策研究也是近年來(lái)相關(guān)領(lǐng)域的研究重點(diǎn)[5，18-20]。通過(guò)對(duì)既往公立醫(yī)院薪酬制度改革對(duì)策的研究進(jìn)行總結(jié)歸納，該文重點(diǎn)介紹3項(xiàng)措施，包括加大政府的財(cái)政投入，增強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院的政策扶持；注重衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)部公平性；優(yōu)化公立醫(yī)院薪酬結(jié)構(gòu)。

4.1 加大政府的財(cái)政投入，增強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院的政策扶持

政策的引領(lǐng)是公立醫(yī)院發(fā)展方向最佳也是最重要的“風(fēng)向標(biāo)”。目前，大部分公立醫(yī)院所享受的政策扶持力度不足，無(wú)法充分保障公立醫(yī)院的正常運(yùn)營(yíng)成本。維持公立醫(yī)院的正常運(yùn)營(yíng)就必須依靠市場(chǎng)機(jī)制進(jìn)行合理補(bǔ)充，公立醫(yī)院職工想要獲得更高的薪酬也需要依靠市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的合理調(diào)控實(shí)現(xiàn)。作為公立醫(yī)院的投資主體，政府財(cái)政支持應(yīng)對(duì)其提供必要的資金支持。政府財(cái)政支持政策應(yīng)根據(jù)公立醫(yī)院特殊的事業(yè)單位性質(zhì)，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院公益性經(jīng)營(yíng)的引導(dǎo)，不斷優(yōu)化公立醫(yī)院職工薪酬，切實(shí)保障公立醫(yī)院職工的基本生活需求。作為投資方，政府應(yīng)加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院職工人力成本上的投入，在保障醫(yī)護(hù)人員基本薪酬的基礎(chǔ)上，通過(guò)合理的獎(jiǎng)懲措施進(jìn)行靈活調(diào)控。對(duì)于具有突出貢獻(xiàn)和專業(yè)能力的職工，要在保證其薪酬符合我國(guó)國(guó)情大背景的情況下，積極地發(fā)揮出績(jī)效工資在薪酬組成中的正向調(diào)控作用。

4.2 注重衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)部公平性

受長(zhǎng)久以來(lái)的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制人事制度的影響，現(xiàn)階段我國(guó)公立醫(yī)院薪酬制度存在一定的局限性。一些發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院薪酬制度的成功經(jīng)驗(yàn)可供借鑒，如德國(guó)、澳大利亞醫(yī)務(wù)人員的薪酬實(shí)行年薪制。根據(jù)醫(yī)務(wù)人員不同的業(yè)務(wù)量、工作性質(zhì)及技術(shù)復(fù)雜性等內(nèi)容制定具體薪酬，醫(yī)務(wù)人員的薪酬相對(duì)固定，一般由醫(yī)師執(zhí)業(yè)協(xié)會(huì)和醫(yī)務(wù)人員共同協(xié)商制定，醫(yī)務(wù)人員的具體薪酬與器械及藥品使用、科室及醫(yī)院收益無(wú)太大關(guān)系。這在一定程度上防止了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)度逐利性，醫(yī)務(wù)人員在為患者提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)無(wú)需考慮自我和院方的利益得失，只需關(guān)注于自我專業(yè)能力上。同時(shí)，為了加大對(duì)于醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督，由醫(yī)師執(zhí)業(yè)協(xié)會(huì)按照具體用人合同進(jìn)行監(jiān)督。一旦有醫(yī)務(wù)人員違約將會(huì)對(duì)其薪酬產(chǎn)生較大的影響，使醫(yī)務(wù)人員在明確的制度要求下規(guī)范執(zhí)業(yè)。此外，醫(yī)務(wù)人員考核也非常重要，考核內(nèi)容一般包括醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)年限、職業(yè)活動(dòng)情況、工作業(yè)績(jī)等，根據(jù)具體考核內(nèi)容制訂薪酬變化機(jī)制，起到約束醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為和激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員工作積極性的作用。通過(guò)公平、公開(kāi)的薪酬制度不斷優(yōu)化醫(yī)院和醫(yī)務(wù)工作者的勞動(dòng)關(guān)系，形成雙方和諧穩(wěn)定的合作關(guān)系及良好的醫(yī)患關(guān)系。

4.3 優(yōu)化公立醫(yī)院薪酬結(jié)構(gòu)

優(yōu)化公立醫(yī)院薪酬結(jié)構(gòu)，即優(yōu)化現(xiàn)行薪酬制度中不同評(píng)價(jià)內(nèi)容的權(quán)重。雖然公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位，但由于其所提供的醫(yī)療服務(wù)復(fù)雜性，導(dǎo)致其與政府或一般的事業(yè)單位之間存在很大的不同，只有多元化的薪酬體系才能公平地反應(yīng)公立醫(yī)院職工的應(yīng)得報(bào)酬。目前，我國(guó)公立醫(yī)院薪酬已形成一定的結(jié)構(gòu)體系，比如已經(jīng)成熟實(shí)行的基本工資和績(jī)效組合薪酬體系。但單純使用醫(yī)療服務(wù)量化和擔(dān)任職務(wù)等較為固定的指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，并不能發(fā)揮較理想的激勵(lì)效果。因此，公立醫(yī)院應(yīng)根據(jù)院方和職工雙方的具體情況調(diào)整績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)辦法，除了應(yīng)該包含醫(yī)療服務(wù)量化、擔(dān)任職務(wù)、職稱和不同崗位等內(nèi)容，還應(yīng)包括科研能力和醫(yī)療服務(wù)滿意度等其他維度的指標(biāo)，以實(shí)現(xiàn)多維度、系統(tǒng)全面地評(píng)價(jià)和引導(dǎo)職工的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)職工的不同薪酬水平。同時(shí)，各級(jí)政府也需做好監(jiān)管工作，使醫(yī)務(wù)人員在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，主觀心理上不受收益相關(guān)問(wèn)題的束縛，減少醫(yī)務(wù)人員因經(jīng)濟(jì)指標(biāo)而產(chǎn)生的負(fù)面情緒，提升醫(yī)務(wù)工作者的工作滿意度，為群眾提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。