陳衛(wèi)國，蔡宗強

蘇州大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科，江蘇蘇州 215006

授予具有研究生畢業(yè)同等學力人員碩士學位是我國建設學習型社會和構(gòu)建終身教育體系的一條重要的途徑，保證其學位授予質(zhì)量就顯得尤其重要[1]。同等學力臨床碩士研究生在全國西醫(yī)綜合統(tǒng)考和外語全國考試合格后，同時順利完成該大學所有相應課程后，才開始選導師，一般至少有1 年以上的時間來準備畢業(yè)學位論文。畢業(yè)論文只有通過外審，才能進行論文答辯程序，合格后才能申請碩士學位。在執(zhí)教的近十名同等學力泌尿外科碩士研究生中，通過指導和協(xié)助研究生撰寫回顧性臨床學位論文，大部分學生一年內(nèi)均能夠順利畢業(yè)。在畢業(yè)論文完成的整個過程中，除了保持研究生的獨自自主性，導師必須全程管理，保證學生獨立完成論文。這不僅個性化培養(yǎng)了研究生，也提高了自身帶教的能力。

1 研究生臨床科研存在的問題及對策

臨床科研能力的培養(yǎng)是研究生工作的重中之重。大多數(shù)同等學力研究生反映課題設計和論文撰寫是攔路虎，究其原因，除了繁忙臨床工作之外，科研能力不足才是主要問題。調(diào)研結(jié)果表明，通過科研訓練，研究生能力提高明顯的方面依次是分析和解決問題的能力、論文寫作能力、歸納及總結(jié)能力、閱讀中英文文獻的能力、科研設計能力、觀察力和提出問題的能力及實驗和動手能力[2]。因此，需要對研究生因材施教，進行針對性培養(yǎng)，來提高他們的科研能力和學術水平。

1.1 缺乏臨床科研的動力和時間

同等學力研究生臨床科研能力較差是有多方面原因的。本科畢業(yè)后，進入單位開始每天繁忙的臨床診療工作，對臨床科研知之甚少且缺乏熱情，職稱晉升所發(fā)表的文章多是臨床相關數(shù)據(jù)的簡單統(tǒng)計分析，所以臨床科研思維能力沒有得到引導和培養(yǎng)。另外，對于多數(shù)同等學力研究生來說，就讀研究生的主要目標是獲取碩士文憑，持有自身科研能力能提升多少就多少的心態(tài)，缺乏學習的主觀能動性。因此，大部分研究生沒有足夠的精力和時間投入到平時知識積累和學位論文準備工作，造成86%的學生在學位論文檢查前段時間內(nèi)才準備材料，思考與學位論文相關的問題，這樣的畢業(yè)論文質(zhì)量可想而知[3]。

如何促使同等學力研究生在科研上投入精力和時間；客觀上，要求學生有準備地參加各類學術活動，活動完成后及時、準確、完整記錄學術活動的各項內(nèi)容，導師定期督促和檢查，目的是初步培養(yǎng)學生的科研創(chuàng)新能力和意識。學術活動中不但可以感受學術氣氛，了解所研究方向的國內(nèi)外動態(tài)和最新進展，針對研究中的疑問和體會咨詢國內(nèi)外大咖，建立信心。研究生可以從固定培養(yǎng)模式上解放出來，為其自主學習和從事臨床研究工作開拓更廣闊的視野和想象空間。主觀上，讓研究生明白時間是擠出來的，沒有開題報告和綜述，就不能進入論文實質(zhì)性準備工作[4]。

1.2 文章撰寫的能力不足

同等學力研究生的論文水平不高是普遍存在的問題，其中寫作能力差是主要原因之一。原因主要有兩方面：①文學功底差，不善于遣詞造句，標點符號的錯用或誤用，敘事討論缺乏邏輯性和前后呼應等；②平時缺乏知識積累和經(jīng)驗總結(jié)，導致無話可說，或空洞無物的討論。

針對研究生寫作能力差，可以在以下方面做好：①協(xié)助導師查找文獻，整理歸納文獻內(nèi)容，寫綜述報告、或者參加科研項目標書的撰寫。②做好每日的臨床工作筆記，每周開展有深度的案例分析和討論，整理匯報。③加強英語學習，定期反饋英語寫作問題，邀請高年資醫(yī)師分享寫作技巧和期刊投稿經(jīng)驗[5]。同時，也要強化學術道德的教育，避免學術不端行為，如捏造數(shù)據(jù)、篡改數(shù)據(jù)和剽竊等，導師必須應用軟件進行查重，及早發(fā)現(xiàn)問題，避免研究生學術失范[6]。

1.3 與導師溝通能力不夠，未利用優(yōu)勢資源

同等學力研究生和導師多數(shù)不在同一個城市，那么溝通和交流就會存在很大障礙，即便通過網(wǎng)絡社交工具進行交流，但是交流效果不如面對面交流；而且，學生和導師之間接觸少，彼此的需求不清楚，導致畢業(yè)論文難產(chǎn)或作假。教學醫(yī)院一般有充足的臨床資源，研究生既不會利用優(yōu)勢資源，又沒有用心去整理，從而影響科研能力的及時、盡早培養(yǎng)。解決的辦法有許多，例如研究生較早和導師接觸，讓導師充分了解學生的水平及需求，面對面解決論文相關問題；導師要從研究生工作遇到的問題中選題，傾向于解決臨床實際問題；導師本身也需要繼續(xù)教育，掌握人才培養(yǎng)的方式和方法，充分挖掘所屬科室和自身的臨床資源，有效指導研究生選題。

2 回顧性臨床研究的特點

回顧性臨床研究是臨床醫(yī)學發(fā)展過程中必不可少的一部分，從以往臨床工作積累的病例資料為基礎，選擇某一時期同類臨床資料，采用不同統(tǒng)計學方法來進行整理、分析，從而總結(jié)診療經(jīng)驗，找出疾病規(guī)律，指導臨床實踐等[7]。同等學力研究生都有臨床工作經(jīng)驗和需要解決的臨床問題，采取臨床回顧性研究作為畢業(yè)學位論文，既有利于發(fā)揮他們的優(yōu)勢，也可以培養(yǎng)他們未來的臨床科研能力。

回顧性臨床研究的優(yōu)勢在于：實施簡單、經(jīng)濟；所需樣本量小，獲取試驗結(jié)果快；較少引起倫理爭議；研究對象不受人為控制；等等。不足之處包括易受產(chǎn)生選擇偏倚和回憶偏倚，而且偏倚沒法改變；數(shù)據(jù)不完整或不一致性：癥狀和疾病的定義有可能發(fā)生變化；不能計算發(fā)病率；資料有限，對照組設置不當；不能直接分析相對危險度等。

撰寫回顧性研究論文必須做到以下5 點：①提前討論且認定確有價值或值得總結(jié)的經(jīng)驗；②了解研究課題在近期內(nèi)的主要文獻，掌握問題的中心；③要閱讀主要、典型病例，了解主要項目的記載情況，估計誤差大小和結(jié)果的可靠性；④根據(jù)臨床資料的特點，盡可能針對某項值得研究的問題進行，以求面面俱到，全面羅列；⑤制定分析計劃，在指出分析目的，要解決問題的基礎上，確定擬探討的項目，然后列表進行分析。

3 回顧性研究畢業(yè)論文撰寫要點和質(zhì)量控制

回顧性臨床研究和論文撰寫過程中，研究生自身要有計劃、高標準地完成，導師也需要全程參與、指導和關懷，兩者有機結(jié)合才能提交高質(zhì)量的畢業(yè)論文。

3.1 論文的精準選題

選題是畢業(yè)論文的第一個環(huán)節(jié)，需要確定論文的研究方向、研究方法、寫作內(nèi)容和資料搜索，基本決定了論文本身的層次，直接影響論文的質(zhì)量。只有確立一個可行的、有意義選題，才有可能寫出一篇好論文?；谘芯可蛯煾髯钥剖宜哂械呐R床資料，先確定1～2 個研究方向，例如，優(yōu)勢亞學科中具有診治特色的常見病多發(fā)病，或罕見病及其特殊處理，以及導師的臨床研究方向等。以研究方向為起點，研究生在導師或?qū)W長的指導下，經(jīng)過至少一個月以上的調(diào)研，包括臨床資料初步收集和分析、相關文獻檢索和深入研究，逐步積累研究的相關知識，進行反復討論，最后確定具體的研究題目?？紤]到同等學力碩士研究生的科研能力，論文題目范圍要適中，宜小不宜大，針對性強，能夠說清楚，辯明白；也要有一定創(chuàng)新性，使得科研課題具有一定的前沿性、開拓性及挑戰(zhàn)性；選題要難易適當，實用性強，又要有一定的理論探討價值，與專業(yè)研究方向符合，否則浪費時間、精力和財力[8]。

3.2 開題報告的論證

課題方向初步定下后，馬上進行開題報告，來解決回顧性臨床研究的各個環(huán)節(jié)，包括確定科學的研究方法、確定研究對象、研究對象的分組、明確研究指標、確定研究資料分析與收集的方法和確定研究質(zhì)量的控制方法[9]。開題報告時，導師不僅要親自指導，有必要組織輔導團隊，提出面臨的諸多問題，是否需要更改研究方案等，將臨床科研的每一步細化，考慮周全，避免原則性錯誤和工作量巨大的返工。研究生作為當事人，開題報告前必須圍繞課題寫出相關綜述，只有進行大量國內(nèi)外文獻的閱讀和消化，才能做到胸有成竹的把握。開題報告必須基于診斷明確、完整詳細的病例臨床資料；如果樣本量不夠時，可以聯(lián)合多家醫(yī)院進行多中心回顧性研究。還要做好開題論證會，認真和正確對待專家們的意見和建議。這不僅開拓了研究生的思路和視野，而且避免和減少了研究盲區(qū)和失誤。

3.3 醫(yī)學統(tǒng)計的合理正確選擇

一個周密與良好的科研設計方案，必須是本專業(yè)的知識和醫(yī)學統(tǒng)計學有機的結(jié)合，而決不是等實驗完成后尋求統(tǒng)計學幫助處理。因此，醫(yī)學論文中合理正確地選擇統(tǒng)計學處理方法，不僅可以提高醫(yī)學論文質(zhì)量、保證科研成果的真實性和可靠性，還可以使研究生掌握如何進行科學研究思維及分析解決實際醫(yī)學科研問題。常見錯誤的統(tǒng)計問題有統(tǒng)計圖表不符合要求、 實驗設計缺陷，假設檢驗方法誤用。

開題報告中的研究設計內(nèi)容就必須表述完整，明確研究對象的入選標準、對照組的設置及隨機化方法。在對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析時，一定要交代統(tǒng)計學分析方法，例如，多數(shù)情況下選擇方差分析，因為t 檢驗取代方差分析會破壞原來實驗設計的整體性，降低檢驗效能；在計數(shù)資料率或比的假設檢驗中要用到χ2檢驗，其中四格表卡方檢驗最常用，當 n＜40，且有 1＜T＜5 時，要用校正的 χ2檢驗；當 n＜40 或 T＜1 時，則用確切概率法[10]。只有進行假設檢驗、計算統(tǒng)計量，再利用隨機變量的概率分布規(guī)律，排除抽樣誤差的干擾才能做出合理的推斷。

在研究中期匯報時，導師和研究生等一起對統(tǒng)計設計、統(tǒng)計方法的運用再次進行商討?？紤]到同等學力研究生的統(tǒng)計分析能力，同時避免杜撰或隨意改變數(shù)據(jù)等誠信問題和學術不端，需要專業(yè)醫(yī)學統(tǒng)計人員的協(xié)助、指導和數(shù)據(jù)處理及其解讀，保證結(jié)果的真實性和可重復性。這有利于研究生正確掌握和運用統(tǒng)計學方法，為將來臨床研究打下堅實的基礎。

3.4 論文的反復修改

當畢業(yè)論文初稿寫出來后，總會有不成熟、不完善之處，需要導師和學生一起花時間，付出巨大精力進行反復修改。要充分認識到，修改環(huán)節(jié)不僅是提高文章質(zhì)量，還是培養(yǎng)嚴謹?shù)闹螌W態(tài)度和良好學風的需要[11]。只有經(jīng)過反復琢磨錘煉，多次修訂改正，精益求精，才會使文章從內(nèi)容到形式日臻完美。

論文修改包括論點、材料、結(jié)構(gòu)、語言等幾個方面[12]。論點是作者思辨論文觀點的精髓，審定論點就是提煉出一個能夠統(tǒng)帥全篇、貫穿全文的中心論點，同時對各個分論點再進行分析透視是否服從與中心論點的表述，力求正確、集中、鮮明、深刻、新穎。材料的修改首先是核實材料的真?zhèn)?，包括實驗?shù)據(jù)、論斷、引用的參考文獻，然后緊緊圍繞中心論點的論證需要，增刪改換材料，以及參考文獻、表、圖、公式、論文格式是否符合規(guī)范要求。結(jié)構(gòu)修改的重點是解決結(jié)構(gòu)缺失、 松散和層次不清的問題，包括摘要和目錄，以及論據(jù)詳略是否得當，各部分之間的過渡、銜接、照應是否自然等。語言修改要字斟句酌，檢查用語是否準確恰當，是否合乎語言習慣；消滅錯別字，修正造成語病的詞語；精簡累贅語言，力求鮮明生動；論文題目和大小標題，要反復推敲和錘煉；剔除生僻的自造詞、自造句。

綜上所述，高質(zhì)量的畢業(yè)論文是研究生和導師一起努力的結(jié)果?；仡櫺耘R床研究是大部分同等學力碩士研究生畢業(yè)論文的優(yōu)先選擇之一，更適合學生掌握如何系統(tǒng)地臨床思維，如何臨床論文寫作，從而在未來臨床上能夠做得更好，走得更遠更高。這才是同等學力碩士研究生培養(yǎng)價值所在。