翟廣倩

航空總醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，北京 100012

孕產(chǎn)婦死亡率是衡量一個國家社會、經(jīng)濟、文化發(fā)展的重要指標，直接反映了當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生技術(shù)水平。妊娠作為孕產(chǎn)婦特殊的生理階段，病情變化快，不確定風(fēng)險隨時發(fā)生，危及母嬰安全。伴隨國家全面二孩政策的放開，高齡高危孕產(chǎn)婦大幅增長[1]，病理妊娠發(fā)生率、妊娠并發(fā)癥和合并癥的發(fā)病風(fēng)險均相應(yīng)增高，其中異位妊娠發(fā)生率增高近5 倍、妊娠期高血壓疾病發(fā)生率增加3倍、妊娠期糖尿病發(fā)生率增加5.5 倍[2]。急診是接診孕產(chǎn)婦的重要關(guān)口，面臨極大風(fēng)險與挑戰(zhàn)。為更好地貫徹《中華人民共和國母嬰保健法》，落實《關(guān)于加強母嬰安全保障工作通知》等文件精神，提高救治效率，該文詳細分析了某綜合醫(yī)院急診孕產(chǎn)婦就診情況，系統(tǒng)梳理急診孕產(chǎn)婦救治環(huán)節(jié)，為進一步加強孕產(chǎn)婦風(fēng)險管理，縮短急診滯留時間，降低孕產(chǎn)婦死亡率提供參考。

1 急診接診情況

1.1 門急診量

2019 年1—12 月，某院產(chǎn)科門急診量86 172 人次，相比 2018 年同期（80 026 人次）增長7.68%。急診接診孕產(chǎn)婦6 519 人次，相比2018 年同期（5 351 人次）增長21.83%。其中產(chǎn)科接診6 481 人次，較2018 年同期（5 324 人次）增長21.73%，非產(chǎn)科科室接診38 人次，較2018 年同期（27 人次）增長40.7%，高危孕產(chǎn)婦4 678人次，相比 2018 年（3 267 人次）增長 43.19%。

1.2 孕產(chǎn)婦一般資料

2019 年在急診接診的6 519 人次孕產(chǎn)婦中，從年齡分布上看，最大的47 歲，最小的17 歲，平均年齡30.4歲。35 歲以上的934 人次，占14.33%；從戶籍地分類上看，非京籍孕婦1 568 人次，占24.05%。京籍孕婦4 951人次，占75.95%，其中北京朝陽區(qū)與昌平區(qū)孕婦4 621人次，占京籍孕婦的93.33%；從報銷類型上看，享受北京生育保險的5 482 人次，占84.09%。自費860 人次，占13.19%。異地醫(yī)保66 人次，占1.01%。公費醫(yī)療62 人次，占0.95%。新農(nóng)村合作醫(yī)療45 例，占0.69%。商業(yè)及學(xué)生保險4 例，占0.06%。

1.3 收住院情況

急診孕產(chǎn)婦因產(chǎn)科因素收住院2 842 人次；因非產(chǎn)科因素收住院18 人次，其中妊娠合并呼吸系統(tǒng)疾病4人次，占22.22%；合并心血管系統(tǒng)疾病 4 人次，占22.22%；合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病3 人次，占16.67%；合并消化系統(tǒng)疾病3 人次，占16.67%；合并外科疾病2 人次，占 11.11%；其他 2 例，占11.11%。

2 救治環(huán)節(jié)分析

2.1 接診及評估病情

急救車轉(zhuǎn)運孕產(chǎn)婦到達醫(yī)院后，分診護士做好登記交接，緊急將患者送入搶救室，迅速擺成合適體位，給予吸氧、生命體征監(jiān)護、建立靜脈通道、采取血液標本（常規(guī)、生化、凝血和交叉配血標本）備用，建立患者急診病歷。首診醫(yī)師詢問病史、查體、迅速判斷影響生命的主要因素。通知產(chǎn)科醫(yī)師到場，下達搶救醫(yī)囑、急會診醫(yī)囑、檢查醫(yī)囑，做出妊娠風(fēng)險評估分級。

2.2 啟動急救綠色通道

醫(yī)院設(shè)有孕產(chǎn)婦急救綠色通道，管理重點聚焦在院前救治與院內(nèi)急診交接、急診緊急救治和后續(xù)治療快速銜接3 個階段[3]。緊急搶救的孕產(chǎn)婦，告知患者及家屬病情及危重程度，簽署《知情同意書》，采用先搶救后付費原則[4]，確保各項檢查絕對優(yōu)先。醫(yī)技科室30 min 內(nèi)出具X 線平片、CT 檢查、超聲及常規(guī)抽血結(jié)果報告（可以是口頭報告）；藥房優(yōu)先配藥發(fā)藥；手術(shù)室10 min 內(nèi)做好手術(shù)及相關(guān)物品準備，并通知手術(shù)相關(guān)人員到場；麻醉醫(yī)師進行麻醉評估、選擇麻醉方案。各科室全方位協(xié)調(diào)配合，提高搶救效率。

2.3 組織多學(xué)科會診

結(jié)合孕產(chǎn)婦病情急診產(chǎn)科首診醫(yī)師呼叫該科室二線。二線醫(yī)師10 min 內(nèi)到達并參與搶救[5]。對于合并內(nèi)外科疾病、妊娠風(fēng)險評估為紅色的高危孕婦，二線醫(yī)師需及時匯報科主任，同時上報醫(yī)務(wù)處。醫(yī)務(wù)處組織內(nèi)外醫(yī)技相關(guān)學(xué)科副高以上級別醫(yī)師開展多學(xué)科急會診，協(xié)同制訂孕產(chǎn)婦個性化診療方案，確定方案后在會診單上簽字。搶救后病情得以控制的，由指定綠色通道快速收入院，專科醫(yī)師負責(zé)轉(zhuǎn)送至指定場所（產(chǎn)科、急診或重癥醫(yī)學(xué)科等），密切監(jiān)測并全程記錄。

為使孕產(chǎn)婦得到全面有效救治，該院采用精細化管理模式建立孕產(chǎn)婦指揮搶救專家組，由院長任組長，主管副院長任副組長，醫(yī)務(wù)處、護理部、產(chǎn)科、兒科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、心內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科、及醫(yī)技等相關(guān)科室負責(zé)人任組員[6]。專家組主要負責(zé)對高危孕產(chǎn)婦會診并提出專業(yè)性指導(dǎo)意見。

2.4 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)運

病情超出醫(yī)院救治能力的高危孕產(chǎn)婦，會診團隊明確轉(zhuǎn)診指征，做好轉(zhuǎn)運前評估。醫(yī)務(wù)處組織專家充分評估轉(zhuǎn)運途中病情進展，計算轉(zhuǎn)運所需時間[7]，并與上級孕產(chǎn)婦救治醫(yī)院溝通，實現(xiàn)“無縫銜接”。為保障急診孕產(chǎn)婦安全轉(zhuǎn)運，該院細化孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運標準及干預(yù)措施，優(yōu)化轉(zhuǎn)運流程，確保轉(zhuǎn)運過程中醫(yī)務(wù)人員配備充足、資質(zhì)合格、轉(zhuǎn)運路線合理[8]。至少安排兩人（通常1 位產(chǎn)科醫(yī)生和1 位護士）陪同轉(zhuǎn)運[9]，且具有識別母親和胎兒安危狀況的能力，掌握急診分娩處理、新生兒窒息復(fù)蘇、成人心肺復(fù)蘇、靜脈穿刺等技術(shù)能力[10]。妊娠合并內(nèi)外科疾病的高危孕產(chǎn)婦還需加一位相關(guān)專業(yè)醫(yī)師護送。

護送人員應(yīng)隨時與轉(zhuǎn)入機構(gòu)對接醫(yī)務(wù)人員保持動態(tài)交流，及時通報孕產(chǎn)婦及胎兒病情，以便轉(zhuǎn)入機構(gòu)提前做好應(yīng)急準備。到達目的醫(yī)院后，將患者一般資料、相關(guān)檢查結(jié)果、相應(yīng)診療記錄、病情評估記錄、轉(zhuǎn)運途中病情監(jiān)測、相關(guān)文檔記錄（知情同意書等）進行詳細交接[9-12]。

2.5 評審死亡病例及上報

孕產(chǎn)婦死亡是指妊娠開始至產(chǎn)后42 d 內(nèi)與妊娠有關(guān)原因?qū)е碌乃劳?，不包括意外事故死亡。其死亡率也是反映當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生水平、衡量國家和地區(qū)社會、經(jīng)濟、文化發(fā)展的重要指標[13]。急診經(jīng)搶救無效死亡的孕產(chǎn)婦，應(yīng)于12 h 內(nèi)完成科級死亡病例討論。醫(yī)務(wù)處組織院內(nèi)危重孕產(chǎn)婦專家組開展院級討論，按照WHO 推薦的十二格表法，明確死亡原因，提出改進意見，梳理搶救不足，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)[6]。同時逐級上報上級產(chǎn)科質(zhì)量管理辦公室。醫(yī)院還建立孕產(chǎn)婦案例信息庫，匯總危重孕產(chǎn)婦搶救成功案例、死亡案例及糾紛案例信息，結(jié)合專家評審意見進行剖析，作為產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)教案[14]。

3 討論

急診孕產(chǎn)婦救治是醫(yī)院綜合能力的集中體現(xiàn)，實際工作中更需要發(fā)現(xiàn)、識別潛在風(fēng)險患者，避免漏診。搶救環(huán)節(jié)更是涉及急診全流程管理，值得認真探討[15]。

3.1 加大高危因素識別

產(chǎn)科醫(yī)師接診急診孕產(chǎn)婦時不能滯于慣性思維，詳細查體并匯報上級醫(yī)師；非產(chǎn)科科室醫(yī)師接診急診孕產(chǎn)婦，尤其是高于35 歲未規(guī)律產(chǎn)檢的，應(yīng)提高認識高度重視，加強與產(chǎn)科、急診科溝通，充分利用多學(xué)科對于危重患者整體評估能力，最大限度減少漏診[15]。離院時記錄孕產(chǎn)婦去向和復(fù)診時間，做好追訪。同時要提高對育齡期婦女急診宮外孕排查意識，識別高危因素。

3.2 縮短急診滯留時間

救治效率是急救工作的核心，在最短的時間內(nèi)實施緊急搶救是提高搶救成功率的第一要求[3]。有些孕婦妊娠合并內(nèi)外科疾病，早期不嚴重且不易被識別，家屬無危機意識，但如果漏診病情加重可能危及生命；有些孕婦需要做一些必要的放射檢查輔助病情判斷，但家屬及患者擔心對胎兒造成影響，左思右想猶豫不定。以上兩種情況經(jīng)常導(dǎo)致與家屬談話溝通時間過長，增加急診滯留時間。醫(yī)院平時應(yīng)加強放射檢查與嬰兒安全的相關(guān)內(nèi)容科普培訓(xùn)。多學(xué)科會診達成一致意見后，由專家共同與家屬做好解釋溝通，解答家屬疑問。同時協(xié)調(diào)住院床位及手術(shù)相關(guān)事宜，避免各環(huán)節(jié)時間延誤[15]。

3.3 及時傳遞轉(zhuǎn)診信息

目前各醫(yī)院均已建立孕產(chǎn)婦急救綠色通道，但只有人員配備、設(shè)備設(shè)施等硬件投入是遠遠不夠的，管理理念、制度規(guī)范和流程執(zhí)行等軟件建設(shè)更為重要[16]。為方便高危孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)會診，北京市形成了覆蓋全市區(qū)的危重孕產(chǎn)婦網(wǎng)格化急救體系，搶救快速指定對接。上級醫(yī)院接到孕產(chǎn)婦急救轉(zhuǎn)運電話后，可以根據(jù)孕產(chǎn)婦病情提前開通綠色急救通道、準備搶救設(shè)備、騰出搶救床位，把接到患者后才做的一部分“串行”工作“并行”起來高效對接[16]。

3.4 強化急救演練預(yù)警

急診孕產(chǎn)婦搶救來臨不分時辰，醫(yī)護人員必須做好召之即來、來之能戰(zhàn)、戰(zhàn)之能勝的準備。圍繞孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險評估管理工作實施細則，醫(yī)療機構(gòu)要針對每位高危孕產(chǎn)婦建立預(yù)警機制及快速反應(yīng)團隊（RRT），由發(fā)起者、反應(yīng)人員、管理人員、質(zhì)控人員組成，通過PDSA 循環(huán)，即“計劃-執(zhí)行-學(xué)習(xí)-反應(yīng)”，不僅對RRT 整個實施流程進行演練[17-18]，還要對羊水栓塞、產(chǎn)后出血、呼吸心跳驟停等危重癥搶救流程和預(yù)案“爛熟于心”，提高急診醫(yī)務(wù)人員對急危重孕產(chǎn)婦的搶救意識與搶救能力。另外，管理部門還要加大夜間、周末及節(jié)假日突襲演練，查找薄弱環(huán)節(jié)，總結(jié)應(yīng)急經(jīng)驗，減少孕產(chǎn)婦不良結(jié)局發(fā)生。

綜上所述，急診孕產(chǎn)婦搶救質(zhì)量直接關(guān)系到產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的生存。綜合醫(yī)院如何發(fā)揮學(xué)科優(yōu)勢，整合全院資源，規(guī)范搶救環(huán)節(jié)，開展風(fēng)險管控及早期預(yù)警，多途徑降低孕產(chǎn)婦死亡率，仍需進一步探討。