王麗，嚴(yán)衛(wèi)萍

南通大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，江蘇南通 226001

住院病案首頁可以對患者的整體病理以及其病情進(jìn)行有效分析，是整個病案的濃縮以及整體精華。在病案首頁當(dāng)中，其內(nèi)部涵蓋的每一項(xiàng)目，均可以對患者的整體病情進(jìn)行有效反映。醫(yī)生只需要通過病案數(shù)據(jù)，便可以對患者的整體情況進(jìn)行合理分析。數(shù)據(jù)的收集以及后續(xù)整理，可以對醫(yī)院管理者提供全面的決策支持，也為臨床醫(yī)生提供相關(guān)的科研數(shù)據(jù)，更為其后續(xù)醫(yī)保費(fèi)用等提供評定基礎(chǔ)。因此，就醫(yī)護(hù)人員以及醫(yī)院管理者而言，病案首頁是非常重要的基本環(huán)節(jié)，同時也是整個醫(yī)療體系當(dāng)中必不可少的重要組成部分。作為評定患者恢復(fù)模式的中心組成部分，住院病案首頁填寫必須實(shí)現(xiàn)有效統(tǒng)計，實(shí)現(xiàn)全面完善。并根據(jù)其體系的后續(xù)設(shè)定，對病案的相關(guān)分析進(jìn)行有效評定。在醫(yī)院評審、病種管理等環(huán)節(jié)上，可以全面應(yīng)用DRGs發(fā)展模式。

目前，我國對于如何就住院病案首頁填寫項(xiàng)目質(zhì)量增強(qiáng)進(jìn)行了較多研究，在醫(yī)院改進(jìn)當(dāng)中，其可以對住院病案首頁進(jìn)行有效的質(zhì)量控制。如出現(xiàn)漏填或錯填現(xiàn)象，可以及時發(fā)現(xiàn)并有效處理。對住院病案首頁填寫項(xiàng)目進(jìn)行權(quán)重體系設(shè)定，通過相應(yīng)分值，可以對病案進(jìn)行有效的價值賦予。通過層次分析以及其綜合比較方法，可以對項(xiàng)目漏填率、錯填率、實(shí)施率、控制率等進(jìn)行綜合評分，以便其形成更直觀、有效的分析數(shù)據(jù)。雖然在我國目前發(fā)展領(lǐng)域，針對于病案首頁具體項(xiàng)目的權(quán)重分析上，尚未產(chǎn)生合理且具有明顯應(yīng)用性的統(tǒng)計方法。但在后期發(fā)展中，必須保證每個填寫項(xiàng)目自身的完整性以及準(zhǔn)確性，且不同項(xiàng)目對病案首頁質(zhì)量影響程度具有明顯區(qū)別。多采用層次分析法以及比較法，可以對病案首頁各填寫項(xiàng)目進(jìn)行層級劃分，并完成合理有效的權(quán)重評價。完成客觀有效的設(shè)定，以保障其備案評價體系更加合理、有效。

1 研究方法

在研究過程中，為了保障其病案填寫項(xiàng)目對其余患者可以起到明顯的影響，因此在評定中，對患者信息進(jìn)行有效分類原則[1-5]。依照患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費(fèi)用信息、補(bǔ)充信息等為基準(zhǔn)，進(jìn)行質(zhì)量評分。將其分為醫(yī)療信息、住院費(fèi)用等部分，并將各部分所填寫項(xiàng)目與具體類型完成進(jìn)一步劃分，形成三級層級機(jī)構(gòu)。通過對偶比較法以及其層級分析法，有效地計算出不同層級項(xiàng)目。對于其上一級層級項(xiàng)目的權(quán)重系數(shù)完成整體目標(biāo)，在層級當(dāng)中，總共包含3個層級。

第1層級為住院病案首頁填寫項(xiàng)目；第2層級為患者信息、診斷信息、住院費(fèi)用以及其他醫(yī)療信息；而第3層級則是第2層級的分支，其包含極多項(xiàng)目，具體可包含患者基本信息、患者地址信息、患者身份證號碼信息、患者所從事職業(yè)信息、患者提供聯(lián)系人信息、患者的婚姻信息、患者的病情診斷信息、患者的其他診斷信息、患者的病理綜合診斷信息、患者的中毒損傷外因信息、患者手術(shù)信息、綜合門診診斷信息、患者出入院時間信息、患者是否有31 d再住院計劃、患者是否出現(xiàn)顱腦損傷、患者是否出現(xiàn)昏迷、如出現(xiàn)昏迷其昏迷時間、患者所選擇的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及其付費(fèi)方式、患者的其他信息[6-9]。

此外，在公立醫(yī)院以及部分醫(yī)院中，其更添加了綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、診斷類費(fèi)用、治療類費(fèi)用等詳細(xì)情況。且隨著醫(yī)療體系的全面精進(jìn)，在住院病案首頁項(xiàng)目填寫中，其涵蓋的信息愈加廣泛。目前，在服務(wù)費(fèi)用欄目當(dāng)中，其還包含了預(yù)計康復(fù)醫(yī)療費(fèi)用以及其學(xué)費(fèi)、耗材費(fèi)等，可以幫助患者僅觀看首頁，便可對自身的花費(fèi)進(jìn)行有效認(rèn)識，避免出現(xiàn)誤解，導(dǎo)致出現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)生更可以就病案首頁信息中的相關(guān)項(xiàng)目，對患者進(jìn)行綜合介紹。

在對偶比較法中，其可以將相關(guān)數(shù)據(jù)完成有效配對，并根據(jù)其病案的整體影響程度完成配對比較，將其更重要的分值進(jìn)行有效分析。為了便于計算，可以將其所有分值總數(shù)設(shè)為1，并以第2層指標(biāo)某一領(lǐng)域?yàn)橹?，對其對偶結(jié)果進(jìn)行比較分析。層次分析法可以將其各層次的指標(biāo)形成判斷矩陣，并在判斷完畢后，利用判斷得出的數(shù)據(jù)以及分值完成有效的特征向量判斷，以保障其每一層次的元素對上一層次的元素可以實(shí)現(xiàn)優(yōu)先權(quán)重。

在判斷矩陣配對比較中，其整體得分按照配比比例進(jìn)行分析。將對偶比較法、專家打分法轉(zhuǎn)化得分，可以以其第2層指標(biāo)形成判斷矩陣。且由于層次分析法計算整體較為復(fù)雜，因此其必須通過相應(yīng)的軟件進(jìn)行計算[10-14]。我國目前醫(yī)療領(lǐng)域所采用的軟件為Expert Choice，并以此進(jìn)行有效計算，利用計算機(jī)的處理模式，在對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理時，僅需要通過相關(guān)聯(lián)的單向性數(shù)據(jù)便可以對輸入后的數(shù)據(jù)進(jìn)行有效轉(zhuǎn)換。生成相關(guān)表格，同時其還可以形成自我檢查，針對有可能會出現(xiàn)偏差的數(shù)值，實(shí)現(xiàn)自動修改，以保障整體矩陣的一致性以及有效性。

例如在層次分析法因素比較中，可以實(shí)現(xiàn)配對比較，將Ai與Aj比較，發(fā)現(xiàn)兩者作用同樣重要，因此Ai、Aj得分分別為0.5，將其標(biāo)度為1；而Ai與Aj比較，Ai照比Aj稍微重要，Ai、Aj得分分別為0.6、0.4，標(biāo)度為3；而Ai與Aj比較，Ai照比Aj明顯重要，Ai、Aj分別得分為0.7、0.3，標(biāo)度標(biāo)記為5；而Ai與Aj比較，Ai照比Aj強(qiáng)烈重要，因此，其整體的分值A(chǔ)i、Aj分別為0.8、0.2，標(biāo)記為7；而Ai與Aj比較，Ai照比Aj絕對重要，因此其Ai、Aj分值將產(chǎn)生將產(chǎn)生極大轉(zhuǎn)變，分別為0.9、0.1，而在標(biāo)度中，將其整體標(biāo)記為9。

同理，在對偶比較打分中，其通過判斷矩陣，可以就患者的基本信息、診斷信息、其他醫(yī)療信息、住院費(fèi)用等進(jìn)行分值評定，并根據(jù)分值進(jìn)行有效設(shè)定。

2 統(tǒng)計權(quán)重系數(shù)

在統(tǒng)計系數(shù)中，其第2層指標(biāo)可以相當(dāng)于總目標(biāo)的權(quán)重，可以將其第2層4個指標(biāo)的總體結(jié)果通過計算以及分析，完成總目標(biāo)的權(quán)重得分。例如采用對偶比較、權(quán)重比較方法，可以對其診斷信息、權(quán)重系數(shù)進(jìn)行全面分析[15-18]。如住院費(fèi)用權(quán)重系數(shù)為0.28、而其他醫(yī)療權(quán)重系數(shù)為0.23、患者信息權(quán)重系數(shù)為0.17。因此，通過整體比較，將分值進(jìn)行有效排列。在第3層指標(biāo)相對于總目標(biāo)權(quán)重中，可以對其第3層指標(biāo)進(jìn)行重要性打分，并就結(jié)果進(jìn)行綜合統(tǒng)計。通過手工計算以及軟件計算，可以就第3層指標(biāo)權(quán)重得分實(shí)現(xiàn)全面考量。

例如在第1層核心項(xiàng)目中，其手術(shù)操作、主要診斷治療費(fèi)用當(dāng)中，通過對偶比較法，其分值分別為7.87、12.6、3.93，而在層次分析法中，其手術(shù)操作、主要診斷、治療費(fèi)用分別為16.77、14.70、9.02；在2級核心項(xiàng)目當(dāng)中，診斷類費(fèi)用、康復(fù)醫(yī)藥費(fèi)用、其他診斷出入院天數(shù)/時間、病理診斷，采用對偶比較法，其整體合成分?jǐn)?shù)為5.91、5.91、5.85、5.79、5.50；而采用層次分析法，其整體合成全合成權(quán)重分別為6.93、6.67、6.60、6.51、5:09；在第3級其他項(xiàng)目中，其醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)方式、血費(fèi)、耗材費(fèi)、顱腦損傷、昏迷時間、綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、基本信息等，在對偶比較法中，其通常為5.18、4.88、4.84、4.40、4.25；采用層次分析法，可以得知其整體為4.43、3.57、3.43、2.87、2.81；在第4級其他項(xiàng)目中，其身份證號信息、其他信息、門診診斷信息、地址信息、31 d再住院計劃、損傷中毒外因、職業(yè)信息、聯(lián)系人信息、婚姻信息中，其通過對偶比較法，分值分別為3.81、3.71、3.33、2.23、2.98、2.84、2.22、2.21、1.60；而層次分析比較法則為1.98、1.67、1.64、1.61、1.24、1.02、0.55、0.54、0.37。

3 權(quán)重系數(shù)分析

對其整體系數(shù)結(jié)果進(jìn)行比較分析，可以得知其兩種方法均可以對第2層指標(biāo)進(jìn)行有效分析，且可以對其診斷信息、住院費(fèi)用、其他醫(yī)療信息等進(jìn)行有效設(shè)定。兩種方法可以得到第3層指標(biāo)，其相對于總指標(biāo)的權(quán)重得分，排序基本一致。且根據(jù)其得分的具體情況以及各項(xiàng)目之間的聯(lián)系程度，將其總共22個項(xiàng)目進(jìn)行有效劃分，并將其設(shè)定為第4層級。

目前，第1層級核心包含項(xiàng)目較多，其包含了手術(shù)的操作、后續(xù)診斷以及綜合治療費(fèi)用。這3個主要指標(biāo)可以便于醫(yī)護(hù)人員按照首頁各項(xiàng)指標(biāo)當(dāng)中的基本指標(biāo)進(jìn)行有效判斷。因此，就患者入院目的而言，其可以根據(jù)這3個指標(biāo)完成后續(xù)評定，并接受相關(guān)治療?；颊咚a(chǎn)生的診斷、手術(shù)操作等為后續(xù)關(guān)鍵指標(biāo)，且治療產(chǎn)生的費(fèi)用關(guān)系，與醫(yī)院自身的利益具有密切關(guān)聯(lián)，更是患者關(guān)心的首要內(nèi)容。目前，我國醫(yī)療保險實(shí)施單病種付費(fèi)方法，因此其病案方法為主要診斷制定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，同時更是醫(yī)療付費(fèi)的整體發(fā)展方向。也可以根據(jù)患者的臨床診斷進(jìn)行有效劃分，根據(jù)患者的合并癥、疾病嚴(yán)重、手術(shù)住院天數(shù)等因素，進(jìn)行劃分。不同組別可以應(yīng)對醫(yī)院的整體費(fèi)用，因此，診斷類、手術(shù)操作類項(xiàng)目以及治療費(fèi)用等具有密切關(guān)聯(lián)。其主要診斷也可以按病種質(zhì)量管理完成控制，依照其整體的依據(jù)以及軸心，完成診斷信息以及手術(shù)操作的治療費(fèi)用。此外，在住院天數(shù)、其他診斷、病理診斷等因素當(dāng)中，與醫(yī)院的醫(yī)療水準(zhǔn)以及管理學(xué)者密切關(guān)聯(lián)，構(gòu)成了第1級、第2級的核心項(xiàng)目。例如對患者姓名、性別、年齡等基本因素進(jìn)行分析，可以得知其醫(yī)療理賠、糾紛、歸檔、統(tǒng)計等方面具有明顯的工作成效。對于患者顱腦損傷時間以及患者病危程度，也可以形成有效的判斷依據(jù)。對于患者而言，作為其整體的組成部分，血費(fèi)、耗材費(fèi)、綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)是整個住院體系的重要組成部分，也是患者對其自身病理因素判斷的重要模式之一。在病案首頁信息當(dāng)中，其作為不可或缺的重要組成部分，可以以患者的職業(yè)、戶籍等為基礎(chǔ)進(jìn)行有效研究，以確保其整體信息的準(zhǔn)確性，全面避免誤填、漏填現(xiàn)象。

4 相關(guān)的改進(jìn)措施

在改進(jìn)措施中，其主要分以下4點(diǎn)。

（1）建立明確的制度，并明確相關(guān)人員的職責(zé)分工。醫(yī)院根據(jù)自身的實(shí)際情況，成立有效的管控措施。例如，醫(yī)院在運(yùn)行中，需要成立相關(guān)的病案質(zhì)控專家，對病案首頁進(jìn)行有效控制。專家組人員由高年資主治及以上職稱的醫(yī)師構(gòu)成，在對病案首頁進(jìn)行控制當(dāng)中，明確質(zhì)控小組對于病案質(zhì)控內(nèi)容和模式。

（2）明確病案首頁填寫人的整體責(zé)任。醫(yī)院可以規(guī)定病案填寫質(zhì)量，尤其整個醫(yī)療組共同承擔(dān)，促使管理醫(yī)師認(rèn)真填寫整份病案首頁，并對整份病案首頁的準(zhǔn)確性、完整性進(jìn)行把關(guān)，交由主任審核。通過三級醫(yī)師的責(zé)任制度，提升其各級醫(yī)師的責(zé)任意識，提升病案首頁質(zhì)量。

（3）加強(qiáng)病案首頁書寫培訓(xùn)。圍繞病案首頁填寫的重要意義以及相關(guān)規(guī)范進(jìn)行科室培訓(xùn)和全院培訓(xùn)。通過開展病案首頁質(zhì)量培訓(xùn)、評比、展示等活動，不斷提升醫(yī)務(wù)人員的病案首頁規(guī)范化填寫水平。培訓(xùn)模式具有多樣性，包含了講座、案例討論、知識競賽。以病案首頁質(zhì)控為抓手，狠抓體現(xiàn)指標(biāo)內(nèi)涵的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，加快推進(jìn)病案首頁質(zhì)控系統(tǒng)建設(shè)，確保病案首頁質(zhì)量填寫的客觀、真實(shí)、及時、規(guī)范。

（4）加強(qiáng)病案首頁專項(xiàng)績效考核。就病案首頁質(zhì)量監(jiān)控結(jié)果進(jìn)行分析，每月向相關(guān)科室進(jìn)行定期反饋，將其整體結(jié)果納入科室績效考核。根據(jù)《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016版）》《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分表》：①病案首頁填報完整情況：應(yīng)填報而未填報，以橫杠線表示的，每一處扣2分；②出院主要診斷選擇錯誤，每一例扣10分；③主要手術(shù)及操作選擇錯誤，每一例扣10分；④其他診斷漏填報或名稱選擇錯誤，每一例扣5分；⑤其他手術(shù)或操作名稱漏填報或名稱選擇錯誤，每一例扣5分；⑥其他項(xiàng)目填寫錯誤，每一例扣1分；⑦單項(xiàng)考核最高40分，總量控制。

5 結(jié)語

綜上所述，對于控制病案首頁質(zhì)量而言，為了保障病案首頁填寫項(xiàng)目權(quán)重體系的有效設(shè)定，可以將其質(zhì)量管控為基本目標(biāo)，對病案首頁項(xiàng)目進(jìn)行有效的分類。并賦予其相關(guān)權(quán)重，以保證病案首頁質(zhì)量控制評價體系，更具客觀性以及真實(shí)性。根據(jù)病案各項(xiàng)的重要程度進(jìn)行有效設(shè)定，需要注意的是，病案首頁各項(xiàng)的重要程度其模式并非統(tǒng)一。因此，需要根據(jù)實(shí)際情況以及其評價目的進(jìn)行有效調(diào)整。此外，對于評價指標(biāo)體系而言，其必須通過具體的病案進(jìn)行驗(yàn)證，完成實(shí)際應(yīng)用，促使評價體系逐步完善，實(shí)現(xiàn)全面研究。通過集中努力，可以保障病案填寫質(zhì)量，全面提升其填寫質(zhì)量，有效降低出錯率。且在后續(xù)研究中，采用合理、有效的改進(jìn)措施，可以對病案首頁填寫質(zhì)量形成長期且明顯的提升效果，全面增強(qiáng)醫(yī)院自身管理質(zhì)量。