鮑向慧

無錫市第九人民醫(yī)院行政辦公室，江蘇 無錫 214062

深化醫(yī)保支付方式改革是黨中央國務(wù)院作出的重大戰(zhàn)略部署，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦[2017]55 號文件）指出：探索建立按疾病診斷相關(guān)分組付費體系，按疾病病情嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組，推行疾病診斷相關(guān)分組用于實際付費[1]。2018 年4 月起，無錫市啟動按DRG-PPS 付費方式改革，市區(qū)24 家二級以上公立醫(yī)院納入試點醫(yī)院，2019 年5月份無錫納入國家醫(yī)保局30 家DRG 付費改革試點城市，在DRG 試點工作開展過程中，2021 年6 月份無錫市通過國家醫(yī)保局30 家國家DRG 付費試點城市評估評價，A 醫(yī)院在推進DRG 付費方式改革政策推進中，分析醫(yī)院在落實DRG 支付改革存在的風(fēng)險點和盲區(qū)，關(guān)注其難點和關(guān)鍵因素，對照“頂層設(shè)計、模擬運行、實際付費”3 個步驟[2]，改進管理措施，控制醫(yī)院醫(yī)?？傤~超支。

1 背景條件

1.1 無錫醫(yī)保費用支付改革發(fā)展歷程

1997 年起無錫市實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療制度，醫(yī)保支付政策初始階段按服務(wù)項目付費為主要方式，2001年起無錫市建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，2007 年實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，2011 年無錫市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療實行整合[3]，醫(yī)保支付政策開展多類別、復(fù)合型付費管理，例如門診特殊病的費用管理實行按人頭付費管理政策，住院費用控制按服務(wù)單元付費管理政策。 2010 年起無錫市醫(yī)保開始按總額預(yù)付費管理模式，實現(xiàn)醫(yī)保住院費用總額控制，鼓勵結(jié)余獎勵，超支實現(xiàn)政策范圍醫(yī)保部分支付[4]，將門診工作量、門診住院率、住院均次費用、床位使用率等綜合結(jié)算，采用前3 年的平均值綜合計算，年末無錫市財政、衛(wèi)健委、人力資源和社會保障部、社保中心開展綜合績效考核。多元化、復(fù)合式醫(yī)保支付以及醫(yī)保績效年度要素考核，總額不超當(dāng)年居民可支配收入的增幅+當(dāng)年參保人數(shù)的增幅+居民消費價格指數(shù)增幅，通過規(guī)范診療行為，實現(xiàn)醫(yī)?；鹂傤~預(yù)付管理。

1.2 醫(yī)院開展DRG 付費改革的基礎(chǔ)

A 醫(yī)院作為無錫市最早醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保定點結(jié)算單位，積累多年醫(yī)?；鸸芾斫?jīng)驗，醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算政策從按項目付費到按服務(wù)單元結(jié)算，醫(yī)保支付方式改革促進醫(yī)院醫(yī)保管理優(yōu)化。2010 年起無錫市醫(yī)保按總額預(yù)付管理，A 醫(yī)院通過有效控制平均住院費用增幅，提升門診、住院工作量，重視醫(yī)保規(guī)范化建設(shè)等方面，提升醫(yī)院醫(yī)?；颊咴\治能力。落實無錫市醫(yī)?；鸸芾碇行耐菩小瓣柟忉t(yī)保”工程，規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保數(shù)據(jù)上報，對基礎(chǔ)信息內(nèi)容包括醫(yī)師信息、床位信息、科室編碼、北京版病種編碼（入院診斷疾病編碼、出院診斷疾病編碼），實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)對接，有效落實無錫市醫(yī)保基金管理中心醫(yī)院端智能化監(jiān)督管理[5]，通過醫(yī)院端醫(yī)保信息數(shù)據(jù)清理，醫(yī)保診療行為以及醫(yī)保費用控制有效。

2 DRG 付費管理風(fēng)險點分析

2.1 醫(yī)保費用清單質(zhì)量管理缺陷

醫(yī)保結(jié)算清單作為醫(yī)保費用結(jié)算的依據(jù)，細(xì)分基本信息、門診慢特病診療信息、住院診療信息、醫(yī)療收費信息四大部分，其中住院診療信息主要來源于住院病歷的病案首頁，高質(zhì)量、規(guī)范的病案首頁填寫有利于醫(yī)保結(jié)算分組基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采集精準(zhǔn)正確[6]。 A 醫(yī)院對2018—2020年3 年住院病歷病案首頁填寫質(zhì)控分析，抽取住院病歷4 302 份，占醫(yī)院出院病歷總數(shù)5.1%，其中2018 年核查出錯誤病歷835 份，錯誤率54.93%，手術(shù)編碼錯誤占25.79%；手術(shù)編碼遺漏占14.08%；主要診斷選擇錯誤占7.83%。 2018 年24 家試點醫(yī)院平均錯誤率水平51.21%，A 醫(yī)院病案首頁填寫錯誤率較同類醫(yī)院高3.72%。

醫(yī)保結(jié)算清單部分?jǐn)?shù)據(jù)來源于醫(yī)院的醫(yī)療收費票據(jù)，醫(yī)院門診、住院收費信息通過信息系統(tǒng)上傳。 2020年起A 醫(yī)院開展醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)上傳，并對門診、住院收費票據(jù)信息開展專項質(zhì)控管理，將收費信息中床位費、診查費、檢查費等14 個收費項目排查問題，評估診療服務(wù)項目是否存在錯填現(xiàn)象，藥品目錄醫(yī)保對應(yīng)是否有張冠李戴現(xiàn)象，耗材目錄醫(yī)保對應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等問題。

2.2 醫(yī)保信息化建設(shè)能力不足

2018 年起，無錫市24 家試點醫(yī)院歸集3 年匯總144萬份住院病案首頁信息，分析醫(yī)院病案首頁以及醫(yī)保結(jié)算清單的基本內(nèi)涵、住院診療信息錯誤填寫或填寫不全、醫(yī)療收費信息數(shù)據(jù)不完整等數(shù)據(jù)不規(guī)范現(xiàn)象，醫(yī)院信息接口與醫(yī)?；鸸芾碇行牟黄ヅ涞葐栴}，各家試點醫(yī)院大都有發(fā)生，不規(guī)范的醫(yī)保上傳數(shù)據(jù)初始階段影響全市醫(yī)保測算結(jié)果。

A 醫(yī)院在落實數(shù)據(jù)平臺對接工作中，醫(yī)院信息化管理不完善，數(shù)據(jù)上傳接口對應(yīng)不正確，編碼字典庫不統(tǒng)一等問題，阻礙醫(yī)院與醫(yī)?；鸸芾碇行牡臄?shù)據(jù)對接。醫(yī)院對于臨床電子病歷系統(tǒng)、醫(yī)囑管理系統(tǒng)、檢查檢驗系統(tǒng)醫(yī)保管理信息化監(jiān)管體系尚未完善，與臨床業(yè)務(wù)的融合， 信息內(nèi)控建設(shè)等方面未能有效實現(xiàn)事前和事中控制,醫(yī)院醫(yī)保信息化建設(shè)亟待優(yōu)化[7]。

2.3 醫(yī)保費用存在超支風(fēng)險

2010 年起無錫市醫(yī)保落實總額付費管理模式，醫(yī)保支付與醫(yī)保門診工作量、住院工作量、均次住院費用、人頭人次比以及門診住院率等指標(biāo)相結(jié)合，費用管控實現(xiàn)醫(yī)保支付總額控制下的醫(yī)?？己酥Ц禰8]，2019 年A 醫(yī)院由于門診工作量不足、人頭人次比超標(biāo)、均次住院費用不合理增長等因素，年末醫(yī)保費用超支率3.45%，醫(yī)保費用超支影響醫(yī)院營運管理。 2020 年起無錫市24 家試點醫(yī)院開始按DRG 醫(yī)保付費，每月醫(yī)?；鸸芾碇行姆答佱t(yī)院運行數(shù)據(jù)，反饋醫(yī)院維度和醫(yī)院科室維度DRG運行數(shù)據(jù)，將醫(yī)院總權(quán)重、DRG 入組數(shù)、入組率、時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)等考核數(shù)據(jù)[9]，每季度反饋醫(yī)保住院費用預(yù)結(jié)算信息， 實現(xiàn)醫(yī)?？傤~控制下的DRG 付費管理辦法，新醫(yī)保結(jié)算辦法的實施，醫(yī)院醫(yī)保費用管理超支風(fēng)險增加。

2.4 醫(yī)保管理人才隊伍能力不足

DRG 支付方式改革工作的落實，醫(yī)院醫(yī)保管理不再是醫(yī)?？埔粋€部門就能落實到位，醫(yī)保改革需要醫(yī)政、藥劑、信息、財務(wù)等其他相關(guān)科室協(xié)作才能協(xié)同完善，根據(jù)醫(yī)保改革對醫(yī)政、信息、財務(wù)等相關(guān)知識體系融合需求，醫(yī)保復(fù)合型管理隊伍的能力建設(shè)不足，使得醫(yī)院醫(yī)保改革信息化建設(shè)進程緩慢。

病案的編碼員作為病歷審核環(huán)節(jié)，對病案首頁質(zhì)量審核把關(guān)，病案首頁通過病案編碼員審核完善，病案首頁填寫質(zhì)量規(guī)范完整[10]，2018 年A 醫(yī)院尚未設(shè)立病案編碼崗位，醫(yī)院的病案首頁相關(guān)數(shù)據(jù)未經(jīng)編碼員審核，直接上傳至無錫市醫(yī)?；鹬行男畔?shù)據(jù)平臺，缺失及錯誤的病案首頁信息影響醫(yī)院統(tǒng)計數(shù)據(jù)的信息準(zhǔn)確性，病案首頁的質(zhì)量控制管理能力缺失。

3 DRG 付費改革下的改進措施

3.1 合理醫(yī)院組織架構(gòu)頂層設(shè)置

2018 年起，醫(yī)保DRG 付費改革作為重點工作，在頂層制度設(shè)計注重整體規(guī)劃， 成立院長為組長的醫(yī)院DRG改革管理小組，下設(shè)辦公室為醫(yī)?？疲唧w工作開展以醫(yī)?？茷橹行?，醫(yī)務(wù)科、財務(wù)科、醫(yī)政科、護理部等多部門協(xié)同，實現(xiàn)多部門聯(lián)合管理[11]，管理小組定期開展DRG相關(guān)政策培訓(xùn)，結(jié)合專家咨詢、小組討論、專題研討等開展，實現(xiàn)多部門政策協(xié)同推進醫(yī)保改革。

醫(yī)院組建由臨床一線年輕醫(yī)師組成的DRG 管理臨床聯(lián)絡(luò)小組，積極開展DRG 相關(guān)政策培訓(xùn)學(xué)習(xí)，結(jié)合所在科室收治病種，分組落實DRG 付費政策，轉(zhuǎn)變以往醫(yī)保管理僅限于醫(yī)院和職能科室層面，一線臨床醫(yī)師早期介入醫(yī)保DRG 付費改革工作，有利于臨床醫(yī)療行為與醫(yī)保管理緊密銜接，初步實現(xiàn)醫(yī)院、職能科室和臨床科室3 個層面共同推進醫(yī)保DRG 付費政策。

3.2 提升醫(yī)保費用清單質(zhì)量管理

醫(yī)保結(jié)算清單是醫(yī)保費用結(jié)算的主要數(shù)據(jù)來源，完善醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量管理有利于醫(yī)保基金付費的準(zhǔn)確性，A 醫(yī)院成立醫(yī)保結(jié)算清單管理小組，通過醫(yī)政、醫(yī)保、信息等聯(lián)合管控；臨床科室組建科室醫(yī)保病案首頁專管小組，將臨床醫(yī)師細(xì)分手術(shù)科室組和非手術(shù)科室組，分設(shè)醫(yī)保臨床醫(yī)師病案首頁管理小組，對臨床病案首頁實現(xiàn)源頭控制，通過有效學(xué)習(xí)培訓(xùn)對疾病診斷規(guī)范管理優(yōu)化，對病案首頁空缺、統(tǒng)計口徑不統(tǒng)一、數(shù)據(jù)不完整等現(xiàn)象及時糾正；醫(yī)保、財務(wù)、信息、物價等部門組建醫(yī)保收費票據(jù)專管小組，通過對醫(yī)院診療服務(wù)收費項目、藥品、耗材目錄庫清查，保障結(jié)算清單基本信息、門診慢特病診療信息、醫(yī)療收費信息等項目數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。

醫(yī)院積極開展臨床路徑管理工作，通過科學(xué)的臨床路徑診療模式，使得臨床醫(yī)療行為有更多制約性、約束力，對應(yīng)DRG 付費按疾病診斷組付費管理，實現(xiàn)同一組病種下的多個類別打包支付。由于各類別病種收費全市統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)保付費，按疾病診斷組付費管理，患者住院總費用不再是可結(jié)算收入，超過標(biāo)準(zhǔn)收入部分會轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀举M用，醫(yī)保結(jié)算虧損額加大，因此對降低住院標(biāo)準(zhǔn)收治、病案首頁編碼高編高靠等纖細(xì)，醫(yī)保監(jiān)管加大處罰力度，DRG 付費醫(yī)保改革通過支付政策落實促進臨床診療通過技術(shù)能力提升，更好服務(wù)于患者。

3.3 完善醫(yī)院醫(yī)保信息化建設(shè)

醫(yī)保結(jié)算清單通過國家醫(yī)保15 項信息業(yè)務(wù)編碼的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，將醫(yī)療行為的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對應(yīng)醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護士的人員資質(zhì)管理，診療目錄、藥品、可收費耗材的國家醫(yī)保編碼庫的信息對照，信息系統(tǒng)無錫市醫(yī)保平臺標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)層層推進。 A 醫(yī)院2018 年起全面對接醫(yī)保數(shù)據(jù)集成平臺，實現(xiàn)結(jié)算數(shù)據(jù)實時上傳，住院病歷完成48 h 歸檔后，醫(yī)保結(jié)算清單信息上傳，實現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)質(zhì)控、結(jié)算付費智能審核以及績效評估全流程閉環(huán)管理。

醫(yī)院通過江蘇省醫(yī)療服務(wù)項目、藥品及耗材編碼有效梳理，源頭控制違規(guī)收費行為，對應(yīng)醫(yī)保監(jiān)督平臺數(shù)據(jù)反饋，通過信息阻斷設(shè)置、管理軟件的應(yīng)用、科室績效考核督查等措施，優(yōu)化醫(yī)保信息管理，保障信息真實、完整性。

3.4 提升醫(yī)院醫(yī)保人才隊伍建設(shè)

醫(yī)院醫(yī)保科人員設(shè)置實現(xiàn)復(fù)合型人才管理辦法，將醫(yī)政、財務(wù)、藥品相關(guān)管理人才匯集，實現(xiàn)多部門管理人員融合，有效開展DRG 專業(yè)知識系列培訓(xùn)課程，通過病案首頁專題分析研討、專家業(yè)務(wù)指導(dǎo)、醫(yī)院內(nèi)部專家培養(yǎng)等提升醫(yī)保管理人員專業(yè)技術(shù)水平。

通過外引和內(nèi)培編碼員崗位，組建由醫(yī)師、護理、編碼專業(yè)人員組成醫(yī)院病案首頁編碼管理專業(yè)小組，開展住院病歷病案編碼質(zhì)控工作，針對編碼填寫錯誤、漏填、多填等問題重點審核，錯誤信息及時反饋臨床糾正。 由于病案首頁質(zhì)量主要為臨床醫(yī)師填寫，因此準(zhǔn)確填寫疾病編碼和手術(shù)操作編碼，病案編碼員的審核規(guī)范，促進醫(yī)保病案首頁信息、醫(yī)保結(jié)算清單信息精準(zhǔn)完整，準(zhǔn)確反映醫(yī)保病員就診情況。

3.5 加強績效考核管理優(yōu)化

績效考核管理作為醫(yī)院管理的有效工具， 在醫(yī)院、科室、員工3 個層面制定績效管理目標(biāo)，激勵員工取得優(yōu)異績效，從而實現(xiàn)醫(yī)院目標(biāo)的管理[12]，A 醫(yī)院開展RBRVS 與DRG 結(jié)合的績效管理，通過績效管理信息化建設(shè)，將DRG 管理納入醫(yī)院績效考評體系，將醫(yī)院權(quán)重設(shè)置、工作量、DRG 組數(shù)、DRG 入組率、CMI 值、消耗指數(shù)等指標(biāo)值的設(shè)定與科室掛鉤，臨床科室通過績效管理，分析科室收治患者的病種，入組率、風(fēng)險系數(shù)、時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)，科學(xué)反映臨床診療能力和服務(wù)水平。

DRG 付費管理政策改變以往醫(yī)保管理只注重費用管理，對醫(yī)保付費重視服務(wù)項目是否合理、藥品使用是否符合用藥原則，對治療疾病的診療原則、治療方案體現(xiàn)服務(wù)效率無法統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，DRG 付費管理通過疾病診斷分組，以組為單位分別確定定額支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院對醫(yī)保管理由注重經(jīng)濟指標(biāo)的管理，升級轉(zhuǎn)型發(fā)展由經(jīng)濟指標(biāo)和質(zhì)量效益指標(biāo)同質(zhì)化管理，優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量管控能力[13]。

3.6 開展DRG 病種成本核算

依據(jù)DRG 分組原則結(jié)合醫(yī)院成本核算工作， 建立按DRG 病組成本核算體系，按照藥品費、檢查費、化驗費、材料費、治療費、其他費用等項目類別，確定DRG 病種成本核算的范圍，優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，有效提升扣除藥品、耗材、檢查檢驗后的醫(yī)療服務(wù)收入，對應(yīng)DRG 病組成本，科學(xué)歸集，有效開展DRG 付費改革下的病種成本核算，促進醫(yī)院開展DRG 病組成本控制，為醫(yī)院開展DRG 管理下的科室績效分析提供精準(zhǔn)財務(wù)數(shù)據(jù)，促進醫(yī)院臨床科室的協(xié)調(diào)發(fā)展。

4 DRG 付費改革醫(yī)院管理成效

4.1 醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控能力持續(xù)提升

DRG 組數(shù)反映的是收治疾病的廣度，DRG 組數(shù)越高，疾病種類越多；CMI 值反映的是改組治療病例的復(fù)雜程度和治療技術(shù)的難度，CMI 值越大，疾病診治難度越大；時間消耗指數(shù)體現(xiàn)的是同類疾病治療的時間效率，時間消耗指數(shù)數(shù)值越小，治療的時間效率越高；費用消耗指數(shù)體現(xiàn)的是同類疾病治療的費用效率，費用消耗指數(shù)數(shù)值越小，治療的費用效率越高[14]。

A 醫(yī)院推行按疾病診斷相關(guān)組(DRGs)付費方式，重點完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全、加快臨床路徑推行力度，通過有效臨床路徑管理落實[15]，2020 年醫(yī)院出院患者臨床路徑管理率56.88%，病案首頁的準(zhǔn)確率由最初的不到50%提高至2020 年準(zhǔn)確率90%，病歷甲級率98%以上。 醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算清單上傳率100%,病案入組率100%，醫(yī)保結(jié)算清單填寫準(zhǔn)確率名列全市前三，醫(yī)院在CMI 值、DRG組數(shù)、入組率、時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)等方面持續(xù)優(yōu)化，2020 年A 醫(yī)院DRG 組數(shù)增長5.8%，CMI 值增長12.81%。

4.2 醫(yī)院醫(yī)保費用控費能力優(yōu)化

對應(yīng)DRG 支付方式改革，以提高病案首頁準(zhǔn)確率為基礎(chǔ)，A 醫(yī)院每月開展病歷質(zhì)控管理和醫(yī)保運營分析評價管理，重點分析評價醫(yī)院各科室的CMI 值，DRG 組數(shù)，總權(quán)重以及例均費用，推行費用管控MDT 管理模式，實現(xiàn)按DRG 支付改革措施管控責(zé)任到醫(yī)師和質(zhì)控員。2020 年醫(yī)院整體醫(yī)保結(jié)余率9%，醫(yī)保住院費用個人自負(fù)率26.57%，醫(yī)?？傎M用增長率-5.23%，醫(yī)院CMI 值同比增長0.11，平均住院日下降0.25 d，實現(xiàn)醫(yī)?；鹳M用總控合理，患者個人自負(fù)比率合理負(fù)擔(dān)。

醫(yī)院通過醫(yī)?；颊叩囊?guī)范收治，對于醫(yī)?！案呔幐呖俊薄胺纸庾≡骸薄敖档妥≡簶?biāo)準(zhǔn)”等不合理收治現(xiàn)象有效落實[16]，對于長期住院患者通過長期護理險患者收治積極引導(dǎo)，規(guī)范醫(yī)保診療行為，保障醫(yī)?；鸷侠硎褂?。

4.3 績效管理促進學(xué)科能力發(fā)展

DRG 支付方式改革下的醫(yī)保管理，DRG 以控費為目標(biāo)，倒逼醫(yī)院通過醫(yī)保DRG 付費改革提升醫(yī)院績效管理能力，由粗放式管理轉(zhuǎn)型發(fā)展為精細(xì)化管理模式，實現(xiàn)工作量積分，將病種的難易程度，風(fēng)險系數(shù)納入績效考核體系，對各學(xué)科的DRG 收治組數(shù)、例數(shù)、難度、風(fēng)險以及費用消耗、時間消耗實現(xiàn)院內(nèi)考核，發(fā)展醫(yī)院優(yōu)勢學(xué)科，對薄弱學(xué)科的發(fā)展提出合理建議，實現(xiàn)轉(zhuǎn)型發(fā)展，例如DRG 付費管理下的白內(nèi)障疾病的診療模式，可通過開展日間手術(shù)提升管理效率，規(guī)范診療行為，提升患者就醫(yī)感受，優(yōu)化疾病診療模式。

醫(yī)院的DRG 管理應(yīng)用始于醫(yī)保付費，同時納入醫(yī)院質(zhì)量、效率、安全管理，使不同科室、醫(yī)生能夠放在同一平臺進行綜合評價，醫(yī)院績效考核作為醫(yī)院內(nèi)部管理的重要內(nèi)容，將DRG 管理與科室管理融合，促進臨床醫(yī)療業(yè)務(wù)質(zhì)量持續(xù)提升[17]。 DRG 醫(yī)保支付方式改革，病案首頁的信息影響分組結(jié)果的科學(xué)性和可比性，從更高的層面也影響醫(yī)院及?？菩试u價內(nèi)涵，科學(xué)規(guī)范的醫(yī)療保險支付制度改革有利于保障全市醫(yī)?；鹗罩胶?，保障參保人員的就醫(yī)體驗和個人負(fù)擔(dān)率[18]，在提升患者滿意度同時，通過醫(yī)保改革加快醫(yī)院各學(xué)科協(xié)調(diào)優(yōu)化發(fā)展。