肖世勇，潘峰，黃巧莉，羅俊，劉敏，冉歡歡，翁發(fā)林重慶市巫山縣人民醫(yī)院，重慶 404700

在中國，急性胸痛的患者基數(shù)很大，發(fā)病率高而且治療費用不菲，已經形成了一定的社會醫(yī)療問題。尤其在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村因為醫(yī)療條件有限，病死率及后期影響更為突出[1-2]。該項目將結合該地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀，發(fā)揮縣域醫(yī)共體的優(yōu)勢，探索構建有效的鄉(xiāng)鎮(zhèn)級別的胸痛防治體系[3-4]。 通過該體系，培養(yǎng)一批能對胸痛規(guī)范化診療和管理的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務人員，對該地胸痛高危人群進行有效的危險因素控制，降低胸痛發(fā)病率。

1 急性胸痛

1.1 概念

急性胸痛是臨床上最常見的危重急性病，不僅包括急性冠脈綜合征、肺栓塞、主動脈夾層、張力性氣胸等高危疾病，也包括食管反流，肋間神經痛等低危險性疾病。高危胸痛一旦發(fā)病，致死致殘率高，且醫(yī)療費用昂貴，已成為重大的社會公共問題[5-6]。

1.2 現(xiàn)狀

近年來，隨著我國人口老齡化加快，急性心血管疾病發(fā)病率增加，因急性胸痛就診的患者人數(shù)也逐年遞增。急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）高居致命性胸痛病因首位，因此ACS 的有效救治是胸痛防治的重中之重。 根據(jù)有效數(shù)據(jù)證明：我國目前的心血管疾病患者約為3 億人，患者在發(fā)病1 年后病死率約為15%，5 年累積病死率高達20%。急性心肌梗死（AMI）病死率總體仍呈上升態(tài)勢[2]。

在重慶地區(qū)的心血管疾病發(fā)病率雖較全國平均水平低，但相關病死率相對較高，這表明重慶地區(qū)心血管疾病的治療延誤較嚴重。尤其在我國的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、農村等不發(fā)達地區(qū)，醫(yī)療水平的參差和公共醫(yī)療資源的緊缺導致發(fā)病者無法及時救助，對患者家庭造成巨大負擔，對于國家的發(fā)展和社會穩(wěn)定也造成了一定的威脅。

2 防治體系的探索過程

多項數(shù)據(jù)表明我國對于急性胸痛的關注度并不高，防治效果并不好。尤其我國農村心血管病防治效果相對較差，農村人口分布廣泛，很多患者在胸痛時傾向于個人休養(yǎng)，無法認識到急性胸痛的危害性，從而錯失治療良機。而醫(yī)療資源的配置不均衡合理，也容易導致在患者發(fā)病后，難以及時地對患者進行搶救[7-8]。

胸痛患者的急救主要為打通患者的血管，在發(fā)病后的2 h 內進行心肌再灌注， 可以有效降低患者的病死率，緩解后續(xù)致殘的狀況。而救治時間越拖延，治療效果越差，因此，及時治療對于急性胸痛患者十分重要。

為有效及時救治急性胸痛，必須在該縣所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)構建起胸痛防治體系，以保障所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)村各級發(fā)病患者能夠在2 h 內到達最近的具備醫(yī)療條件的醫(yī)院，是構建縣域醫(yī)共體內鄉(xiāng)鎮(zhèn)急性胸痛防治體系的重要目標。 目前，該縣胸痛防治體系集中在縣城及其周邊區(qū)域，鄉(xiāng)鎮(zhèn)胸痛防治體系是空白。 該縣山區(qū)眾多、地勢復雜、交通不便，冬季高海拔地區(qū)公路結冰轉使及時就醫(yī)更加困難，可以考慮沿江鄉(xiāng)鎮(zhèn)水路轉運。

參考縣域醫(yī)共體的思想，構建新型防治體系，統(tǒng)籌管理醫(yī)療資源至關重要。 心血管疾病的防治重在對危險因素的控制，絕大部分心源性胸痛發(fā)病歸因于可干預的危險因素，因此，應更多關注心源性胸痛的預防。對于農村人群，因醫(yī)學知識匱乏及醫(yī)療基礎條件相對不完善，發(fā)病后往往得不到及時救治，通過心血管疾病的一級預防，降低心源性胸痛的發(fā)病率顯得更為重要。加強政府主導下的心血管病防治工作刻不容緩[9]。

3 防治體系的難點

3.1 重點群體

該地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民。

3.2 防治體系的難點

基于既往胸痛防治研究，目前農村胸痛防治存在以下突出問題：①搶救ACS 患者時間要求苛刻，農村地區(qū)交通情況復雜，在山區(qū)的冬天患者到達救助中心的路途艱辛，院前延遲無法避免。 ②在鄉(xiāng)鎮(zhèn)胸痛的診療并不完善，有些診所和醫(yī)院都沒有基本的搶救藥物儲備。 ③農村的人民群眾對于胸痛本身的認識淡薄，經常認為忍一忍就過去了，并不是什么大問題。 ④農村人民對于自身健康狀況關注較少，本身就存在高血壓、高血糖、抽煙等容易誘發(fā)心腦血管疾病的危險因素，而絕大多數(shù)農村心源性胸痛高危個體并未接受規(guī)范管理。

4 防治體系的構建

鑒于鄉(xiāng)鎮(zhèn)胸痛防治的嚴峻形勢，需在現(xiàn)有的條件下，充分整合各種醫(yī)療衛(wèi)生資源，構建以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為站點的鄉(xiāng)鎮(zhèn)胸痛防治體系。 圍繞農村急性胸痛防治，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為支點構建區(qū)域內急性胸痛防治體系[10]。

4.1 改良轉運預案

進一步細化“胸痛地圖”，根據(jù)不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)療水平和轉運時間制訂轉運流程和預案。120 總體調度，打破鄉(xiāng)鎮(zhèn)行政區(qū)劃就近救治，及時轉診，以國家級水上緊急醫(yī)學救援中心為依托，發(fā)揮長江及相關支流水路轉運優(yōu)勢，提高沿江居民胸痛救治水平。首次針對山區(qū)制定“胸痛地圖”，因為對于急性胸痛患者及時救助，應當把握發(fā)病之后的2 h。但是長江的上游山水交錯紛亂，交通線路彎曲。冬季高海拔地區(qū)公路結冰使轉運更加困難，因此沿江鄉(xiāng)鎮(zhèn)水路轉運則顯得更加方便快捷， 除去約0.5 h 的轉運準備時間（包括患者及家屬準備），全縣24 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)中13 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)無法在1.5 h 之內完成急性心肌梗死患者的轉運。 項目組做了如下工作：根據(jù)不同轉運時間將巫山縣地圖區(qū)域分成紅、黃、綠3 個區(qū)域，根據(jù)距離上一級醫(yī)療機構的路程，在規(guī)定時間根據(jù)患者狀況和上下級溝通對患者進行及時的溶栓治療。根據(jù)不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)療水平和轉運時間制訂轉運流程和預案，完成縣域胸痛地圖的制定。

4.2 組建胸痛團隊

在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組建胸痛服務團隊，制訂急性胸痛篩查、干預及隨訪等工作制度。 這項工作是整個胸痛防治體系構建的核心之一[11]。 團隊由縣人民醫(yī)院醫(yī)務人員及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員共同組建，設置團隊負責人和固定的專職人員（3～5 人），制訂篩查及隨訪等工作制度，具體負責以下工作：①胸痛篩查與預防干預：統(tǒng)一制訂篩查表格，明確隨訪流程，負責轄區(qū)胸痛高危人群篩查、建檔、評估、診治及定期隨訪。 ②醫(yī)生職責:鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生主要負責轄區(qū)胸痛高?；颊叩暮Y查、建檔、風險評估及日常管理，按照制訂的隨訪流程及時通知患者接受定期隨訪，通過微信預約縣醫(yī)院專科醫(yī)生幫助解決疑難問題。專科醫(yī)生則負責患者首次面對面的疾病或病情解釋和溝通，共同制訂干預方案和定期隨訪計劃，定期組織培訓，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生隨時提供指導。 ③胸痛健康宣教：團隊定期開展胸痛健康教育活動，重點針對心源性胸痛高?；颊唛_展；制作胸痛視頻及知識手冊，反復開展胸痛科普講座活動，提高農村居民胸痛認知[12]。

4.3 制訂技術培訓計劃

胸痛團隊醫(yī)護人員的業(yè)務能力極其重要，所以應當對團隊醫(yī)務人員進行胸痛防治的系統(tǒng)規(guī)范化培訓，并制定相應的制度規(guī)范?？h人民醫(yī)院負責對胸痛團隊提供技術支持和必要的管理，包括：制定“鄉(xiāng)鎮(zhèn)胸痛管理規(guī)范”；設計培訓課程和方案，對團隊醫(yī)師進行嚴格培訓和考核。必要時可篩選部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生到縣醫(yī)院進行交流學習，以提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生緊急處理胸痛患者的能力。并加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院與?？漆t(yī)生的一對一幫扶培訓，全面提高團隊專職人員的胸痛篩查和防控能力。包含以120 總體調度的患者運轉途中的及時施救，以規(guī)范和高效開展工作[13-14]。

4.4 及時指導鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院進行藥物及設備補給

醫(yī)藥物資和設備是治療急性胸痛的必要手段。?？漆t(yī)生要指導鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院根據(jù)所轄區(qū)域患者病例情況，及時進行動態(tài)、適當?shù)乃幬镅a給，以確保發(fā)病患者的及時施救。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院條件允許的范圍內，指導進行設備補給，以提高急性胸痛患者的救治能力。

4.5 加強群眾宣講教育

各級部門互相配合，反復開展胸痛主題健康教育，以心源性胸痛高危人群為重點普及胸痛知識普及，以提高農村人群胸痛認知水平。持續(xù)開展胸痛健康教育宣傳活動，普及胸痛知識[15-16]。

①相關機構密切協(xié)作：聯(lián)合縣醫(yī)學會、縣殘聯(lián)、縣工會、電視臺及街道辦等相關機構，對相關健康知識缺乏的民眾進行科普。 包括開展胸痛相關知識講座、編寫和制作通俗易懂的胸痛健康教育手冊及科普宣傳海報，拍攝并播放各種胸痛公益宣傳片等，持續(xù)開展上述活動普及胸痛知識。

②醫(yī)院：展示有關胸痛預防與救治的案例，利用醫(yī)院內的宣傳欄開展胸痛健康教育，組織?？漆t(yī)生走進農村，通過健康講座、發(fā)放胸痛知識手冊或宣傳資料等方式，宣傳胸痛相關知識。

4.6 加強各級聯(lián)合

在上級醫(yī)院指導下，構建以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為核心，區(qū)域內相關機構(包括交通局、水利局、醫(yī)學會及媒體等)密切協(xié)作的鄉(xiāng)鎮(zhèn)胸痛防治服務體系[17]。 建立一種有效可行的針對農村人群的鄉(xiāng)鎮(zhèn)急性胸痛防治體系，以降低農村人群急性胸痛發(fā)病率、復發(fā)率和病死率。圍繞體系構建，通過將縣鄉(xiāng)村三級聯(lián)合為一體，提高各級的醫(yī)療水平并充分利用。 體系通過專業(yè)系統(tǒng)的培訓，將有限的醫(yī)療公共資源充分應用。

5 體系構建的意義

在巫山縣衛(wèi)健委支領導下，由重醫(yī)附二醫(yī)院專家團隊指導和質控，以縣人民醫(yī)院為中心，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為支點，同時聯(lián)合相關機構開展農村胸痛高危人群的全面篩查及規(guī)范化干預。 在該市首次構建鄉(xiāng)鎮(zhèn)胸痛防治體系，實現(xiàn)了農村人群胸痛防治，有利于各級醫(yī)療資源共享。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立急性胸痛服務團隊，多途徑培訓提高其急性胸痛診療水平，切實保障了鄉(xiāng)鎮(zhèn)就醫(yī)患者的初步診斷。 在發(fā)病以后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以對其進行第一時間的院前急救處理。普及胸痛知識，在縣域醫(yī)共體模式下構建鄉(xiāng)鎮(zhèn)急性胸痛防治的服務體系首先強化了民眾的認知，提高對于胸痛誘導因素的了解[18]。 在日常生活中規(guī)避這些病因，從根本上達到預防的目的，同時民眾認識到胸痛的嚴重性，有利于在早期積極進行針對性治療，防止嚴重后果的發(fā)生。 通過初步推行本體系，預計未來的2～3 年內， 有望首次實現(xiàn)農村人群胸痛發(fā)病率的有效控制，為今后進一步推廣應用奠定基礎。

6 結語

在巫山縣所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)建立急性胸痛防治體系:以縣人民醫(yī)院為中心，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為支點，在重醫(yī)附二醫(yī)院?？茍F隊直接參與和指導下，區(qū)域內相關部門緊密協(xié)作，利用微信平臺支持的鄉(xiāng)鎮(zhèn)急性胸痛防治網絡體系。通過該項目，以爭取搶救時間和短時間內做出最快捷的有效治療途徑為目標，探索出一種有效可行的針對農村急性胸痛防治的體系，切實降低農村人群的急性胸痛發(fā)病率、復發(fā)率和病死率。該項目的順利實施將為今后重慶市農村急性胸痛防治體系的全面建設提供可參考模式。項目的順利完成將為重慶市農村急性胸痛防治網絡體系的構建提供示范及基礎。