沈興娜

天津市北辰醫(yī)院 (天津 300400)

子宮內(nèi)膜癌發(fā)病初期的癥狀隱匿，易被誤診。如果在發(fā)病早期得到及時(shí)的診斷與治療，患者的生存率能夠提高至少60%。這是因?yàn)樽訉m內(nèi)膜外側(cè)的基層相對(duì)較厚，腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移速度較慢。年齡>50歲是子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)因素，且發(fā)病年齡與病理學(xué)分期、預(yù)后成正相關(guān)[1]。腫瘤病理組織學(xué)分級(jí)與子宮肌層浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等密切相關(guān)，術(shù)前需通過(guò)影像學(xué)檢查進(jìn)行評(píng)估，并據(jù)此制訂手術(shù)方案[2-3]。超聲是一種非侵入式的檢查方法，具有經(jīng)濟(jì)、便捷的優(yōu)勢(shì)，可清晰顯示子宮內(nèi)膜圖像，準(zhǔn)確測(cè)定內(nèi)膜厚度，進(jìn)而為臨床醫(yī)師制訂治療方案提供有力依據(jù)。

1 經(jīng)陰道超聲

經(jīng)陰道超聲(transvaginal ultrasound，TVUS)檢查時(shí)，患者不需充盈膀胱，這與常規(guī)腹部超聲不同。TVUS能夠清晰顯示盆腔內(nèi)的器官結(jié)構(gòu)，可在疾病早期進(jìn)行準(zhǔn)確診斷[4]。TVUS對(duì)于子宮內(nèi)膜類(lèi)型、體積、厚度、容受性等都有良好的評(píng)估效果，同時(shí)還可了解病變界限、子宮肌層浸潤(rùn)、血流分布等情況，因此其診斷子宮內(nèi)膜癌的準(zhǔn)確度較高。子宮內(nèi)膜條紋異常也是子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)因素，而TVUS除了能夠測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度外，還可監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜條紋情況[5]。此外，國(guó)際婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)對(duì)子宮內(nèi)膜癌手術(shù)分期給出了明確的標(biāo)準(zhǔn)，并指出子宮內(nèi)膜癌手術(shù)分期與子宮肌層浸潤(rùn)深度有緊密的聯(lián)系[6]。在子宮內(nèi)膜的增殖早期(或者陰道出血停止2～3 d時(shí))，若TVUS檢查提示宮腔回聲厚度>10 mm，則表明子宮內(nèi)膜出現(xiàn)了增厚。宮腔回聲增厚也是子宮內(nèi)膜病變的征象之一。有研究顯示，對(duì)于絕經(jīng)后未出現(xiàn)陰道流血的患者，行宮腔鏡檢查的指征可設(shè)定為T(mén)VUS測(cè)量宮腔占位>14.5 mm；如果TVUS檢查發(fā)現(xiàn)宮腔占位的同時(shí)伴有絕經(jīng)后陰道流血現(xiàn)象，則預(yù)示患有子宮內(nèi)膜癌概率較高[7]。由此可見(jiàn)，TVUS對(duì)于絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌具有較高的早期診斷價(jià)值。

2 經(jīng)陰道三維超聲

經(jīng)陰道三維超聲(3-dimentional transvaginalultrasound，3D-TVUS)可清晰顯示整個(gè)子宮內(nèi)膜甚至冠狀面，全面立體化地展現(xiàn)子宮內(nèi)膜病變情況以及血流動(dòng)力學(xué)信息[8]。這是因?yàn)?D-TVUS裝有特殊的探頭，收集到三維信息后可自動(dòng)對(duì)圖像進(jìn)行數(shù)據(jù)化處理，臨床醫(yī)師可根據(jù)檢測(cè)需求來(lái)展開(kāi)分析。此外，3D-TVUS對(duì)子宮肌層浸潤(rùn)深度也有一定的評(píng)估價(jià)值。臨床醫(yī)師在檢查子宮肌層浸潤(rùn)深度時(shí)可從主觀(guān)上將其與對(duì)側(cè)肌層進(jìn)行比較，一旦發(fā)現(xiàn)兩者存在差異則表明為深層浸潤(rùn)，若未發(fā)現(xiàn)兩者存在明顯差異則表明為淺表浸潤(rùn)。有研究結(jié)果顯示，3D-TVUS對(duì)子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤(rùn)的診斷價(jià)值較高，可通過(guò)檢測(cè)腫瘤體積來(lái)判斷肌層浸潤(rùn)深度[9]。有學(xué)者認(rèn)為，3D-TVUS確診未被腫瘤侵犯子宮漿膜層的臨界值為9 mm，相比于二維超聲，該檢測(cè)方式測(cè)量子宮肌瘤至漿膜層距離的能力更優(yōu)[10]。目前，醫(yī)學(xué)界的共識(shí)是在3D-TVUS基礎(chǔ)上使用VOCAL軟件計(jì)算出腫瘤組織的體積，且該數(shù)據(jù)基本可代表真實(shí)的組織體積情況。

3 超聲造影

超聲造影(contrast enhanced ultrasound，CEUS)是一種能夠顯示子宮內(nèi)膜良惡性病變血液循環(huán)征象的檢測(cè)技術(shù)。CEUS血流灌注的參數(shù)信息結(jié)合時(shí)間-強(qiáng)度曲線(xiàn)(time-signal intensity curve,TIC)形態(tài)也可在一定程度上評(píng)估子宮內(nèi)膜良惡性病變[11]。子宮內(nèi)膜良性病變TIC曲線(xiàn)表現(xiàn)為緩慢上升、下降，波峰表現(xiàn)較為圓鈍，且下降趨勢(shì)平緩，到達(dá)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間以及沖洗和清除時(shí)間均較長(zhǎng)，增強(qiáng)強(qiáng)度則較低；而子宮內(nèi)膜癌的TIC曲線(xiàn)早期顯示快速增強(qiáng)，后期顯示單向下降，波峰呈現(xiàn)突然下降趨勢(shì)，較為尖銳，形狀如同一個(gè)小尖波[12-13]。有學(xué)者分析了1期子宮內(nèi)膜癌患者的CEUS表現(xiàn)與肌層浸潤(rùn)情況，并以術(shù)后病理檢測(cè)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果提示，CEUS能夠有效評(píng)估1期子宮內(nèi)膜癌的肌層浸潤(rùn)深度，從而為術(shù)前分期鑒別提供可靠依據(jù)[14]。

三維超聲造影(three dimensional contrast-enhanced ultrasound，3D-CEUS)是一種將三維成像技術(shù)與對(duì)比度增強(qiáng)超聲波有機(jī)結(jié)合的檢測(cè)技術(shù)。通過(guò)該技術(shù)，醫(yī)師可獲取病變部位完整性較高的三維微循環(huán)圖像，進(jìn)而準(zhǔn)確評(píng)估子宮肌層浸潤(rùn)深度[15]。當(dāng)前，3D-CEUS診斷子宮內(nèi)膜病變的相關(guān)理論尚未成熟，但有學(xué)者認(rèn)為其診斷子宮內(nèi)膜良惡性病變的能力較為突出，且可準(zhǔn)確評(píng)估子宮肌層的浸潤(rùn)深度。

4 三維能量多普勒超聲

子宮內(nèi)膜癌的組織生長(zhǎng)需要由新生血管供給營(yíng)養(yǎng)，而新生血管除了供給營(yíng)養(yǎng)外，還會(huì)促進(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移。惡性腫瘤的生長(zhǎng)速度非?？烨已芡ⅲ芙Y(jié)構(gòu)和分布處于異常狀態(tài)，所以分支結(jié)構(gòu)較正常血管更為紊亂，這些因素均會(huì)導(dǎo)致腫瘤組織的血流動(dòng)力學(xué)有異于普通組織。三維能量多普勒超聲(three-dimensional power Doppler ultrasonography，3D PD-US)能夠幫助臨床醫(yī)師掌握病灶新生血管和低流速血管情況，同時(shí)能夠全面顯示病灶血管空間的立體結(jié)構(gòu)，是一種高效、直觀(guān)的檢測(cè)技術(shù)。3D PD-US技術(shù)能夠?qū)ψ訉m內(nèi)膜的血管指數(shù)進(jìn)行有效評(píng)估，有助于良惡性病變的鑒別診斷，在預(yù)測(cè)惡性腫瘤方面有一定的價(jià)值[16]。此外， 3D PD-US技術(shù)在預(yù)測(cè)子宮肌層侵襲方面也展示出了良好的效果。流量指數(shù)在預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜癌擴(kuò)散程度和診斷子宮內(nèi)膜良惡性病變方面的效果優(yōu)于子宮內(nèi)膜容積。子宮內(nèi)膜增生患者的血流量指數(shù)的截?cái)嘀当茸訉m內(nèi)膜癌患者小[17]。雖然3D PD-US具有諸多優(yōu)勢(shì)，但其仍然存在一定的局限性，在臨床實(shí)際應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：第一，血管分布指數(shù)會(huì)受到超聲儀器設(shè)置的影響，其中最突出的是超聲信號(hào)的減弱，探頭與目標(biāo)組織的間距差異也會(huì)對(duì)結(jié)果造成影響[18]；第二，使用3D PD-US技術(shù)評(píng)估血管指數(shù)時(shí)，首先需從3D體積中概述子宮肌層，所以有一定的誤判概率，而且在使用該技術(shù)評(píng)估子宮肌層浸潤(rùn)深度前還需處理其他技術(shù)問(wèn)題；第三，當(dāng)前臨床針對(duì)3D PD-US技術(shù)尚未制訂標(biāo)準(zhǔn)化的設(shè)置，可不設(shè)置結(jié)果的截?cái)嘀??？傊?，在面?duì)影像學(xué)非典型病變征象時(shí)，超聲診斷能力會(huì)顯著下降，此時(shí)需輔助病理診斷進(jìn)行確診，且血管指數(shù)與流量指數(shù)在子宮內(nèi)膜癌的定量研究方面尚未達(dá)成共識(shí)，因此該技術(shù)在未來(lái)還需進(jìn)一步深入研究。

5 超聲醫(yī)師在診斷過(guò)程中的作用

超聲醫(yī)師診斷深肌層浸潤(rùn)方面與婦科臨床醫(yī)師無(wú)明顯差異，但是超聲醫(yī)師診斷宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)的靈敏度、特異度以及組織病理學(xué)一致性方面的表現(xiàn)更優(yōu)[19]。這是由于超聲醫(yī)師會(huì)從主觀(guān)角度來(lái)對(duì)子宮肌層浸潤(rùn)深度進(jìn)行評(píng)判，確定子宮肌層-內(nèi)膜交接不清晰的點(diǎn)，然后將該處的無(wú)瘤距離與正常肌層厚度進(jìn)行對(duì)比，若相差顯著則可判定為>50%的肌層浸潤(rùn)。這種方法與多種經(jīng)陰道、直腸(二維、三維)超聲的客觀(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)相比，準(zhǔn)確度更高。由此可見(jiàn)，超聲醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)會(huì)在一定程度上影響超聲技術(shù)對(duì)肌層浸潤(rùn)深度的評(píng)價(jià)效果。

綜上所述，超聲是一種成本較低、便捷性較高且無(wú)創(chuàng)的檢查技術(shù)，患者的接受度較高。TVUS是診斷子宮內(nèi)膜癌的基本檢測(cè)方法，而3D-CEUS、3D PD-US則可在一定程度上提高子宮內(nèi)膜癌的診斷準(zhǔn)確度。因此，超聲可作為臨床確診子宮內(nèi)膜癌及其分期的首選方法。