徐赟,桑圣梅
南通市第一人民醫(yī)院人事科,江蘇南通 226001
醫(yī)改是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制的推陳出新、開拓完善的關(guān)鍵措施。自新一輪醫(yī)改工作開展以來,通過著力強(qiáng)基固本、建立健全相關(guān)機(jī)制等方式,我國的基本醫(yī)療保障體系以及醫(yī)療服務(wù)水平都邁上新的臺階,但同時(shí)公共衛(wèi)生方面的一些短板已逐漸浮現(xiàn),這對我國醫(yī)改提出了更高層次的要求。 2012 年,福建省三明市發(fā)起了一場“大刀闊斧”的改革—以監(jiān)管把控重點(diǎn)藥品為起點(diǎn),從而以治理藥品耗材改革為落腳點(diǎn),全面深化醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)?!叭t(yī)”聯(lián)動(dòng)體制改革。當(dāng)年的這場改革成效顯著,扭轉(zhuǎn)醫(yī)保虧本局面的同時(shí)還帶來大量盈利,一舉推動(dòng)了醫(yī)療體系的中心從救治患者到護(hù)佑健康的成功轉(zhuǎn)向。 2021 年7月,中央宣布將推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)作為今年的醫(yī)改重點(diǎn)任務(wù),現(xiàn)階段正處于推動(dòng)三明經(jīng)驗(yàn)走向全國、帶動(dòng)醫(yī)改不斷向縱深推進(jìn)的攻堅(jiān)時(shí)刻。
20 世紀(jì)中期以來,由于經(jīng)濟(jì)、文化、政治環(huán)境的快速發(fā)展變更,政府的執(zhí)政能力需要提升至更高的層次,政策創(chuàng)新以及政治擴(kuò)散相關(guān)理論逐漸成為當(dāng)代經(jīng)濟(jì)學(xué)、政治學(xué)和公共管理學(xué)的熱點(diǎn)領(lǐng)域,政策擴(kuò)散模式也慢慢成為政策過程研究的新聚焦點(diǎn)。
創(chuàng)新擴(kuò)散理論是西方學(xué)者在研究人們對新興事物及理念接受過程時(shí)提出的理論,這也是發(fā)展傳播學(xué)領(lǐng)域范疇內(nèi)最具影響的理論之一[1]。 政策創(chuàng)新擴(kuò)散意指政策創(chuàng)新經(jīng)過一段時(shí)間,經(jīng)由特定的渠道,在政府間傳播并被采納的過程。 美國學(xué)者貝瑞夫婦(Frances Stroke Berry &William D.Berry) 在20 世紀(jì)90 年代初期提出了更具綜合性的“政策創(chuàng)新擴(kuò)散模型”[2]。貝瑞夫婦認(rèn)為“雖然政策的多數(shù)行為在對已有項(xiàng)目實(shí)踐小修小補(bǔ)的意義上是漸進(jìn)的,政策制訂的許多研究也試圖去解釋為什么政策制訂傾向于漸進(jìn)模式,但是最終每一個(gè)政府項(xiàng)目都可以追溯到某種非漸進(jìn)的創(chuàng)新”[3]。
貝瑞夫婦認(rèn)為關(guān)于政策的創(chuàng)新和擴(kuò)散,有兩大類型的詮釋框架。第一類是內(nèi)部決定模型,即認(rèn)為地方政府的行為不會(huì)被其他地方政府行為影響,認(rèn)為職能部門創(chuàng)新的因素在于地方政府內(nèi)部的政治、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)特性。第二類是擴(kuò)散模型,即認(rèn)為政策創(chuàng)新本質(zhì)上是府際之間的仿效學(xué)習(xí)作用,將一個(gè)地方政府采納的某項(xiàng)政策看作是模仿其他地方政府之前采用的政策。 20 世紀(jì)90 世代,這兩種模型出現(xiàn)了融合為一體的趨勢。貝瑞夫婦還將政策擴(kuò)散模型劃分為四大類別模型,分別是全國性互動(dòng)模型、區(qū)域型擴(kuò)散模型、領(lǐng)導(dǎo)-跟進(jìn)模型和垂直影響模型。
①全國性互動(dòng)模型(the national interaction model)。此模型預(yù)設(shè)了一個(gè)全國范圍內(nèi)的公開交流網(wǎng)絡(luò),該網(wǎng)絡(luò)涵蓋各類定期舉行的會(huì)議以及州級協(xié)會(huì)組織,全國各州政府官員可以通過該網(wǎng)絡(luò)共享同行們的項(xiàng)目信息,這給全國各州同級別的政府官員提供了一個(gè)交流互通的良好平臺,一些新型項(xiàng)目的相關(guān)信息可以通過該平臺傳播擴(kuò)散,已采用新項(xiàng)目的州和還沒有實(shí)施該新型項(xiàng)目州可以自主互動(dòng)、互通交融。同時(shí),未采用新項(xiàng)目的州可以在溝通中取得新的經(jīng)驗(yàn),能夠接受已采用新項(xiàng)目的州的激勵(lì),以推進(jìn)采納該新項(xiàng)目。 由此,該模型形成這樣的推測,即一個(gè)州采納項(xiàng)目的概率是與它的官員和采納項(xiàng)目州的互動(dòng)州官員互動(dòng)次數(shù)成比例的[4]。
②區(qū)域型擴(kuò)散模型(the regional diffusion model)。同因交流借鑒關(guān)系而激發(fā)的全國性互動(dòng)模型相比較,區(qū)域擴(kuò)散模型假設(shè)在實(shí)際政策擴(kuò)散過程中,府際之間的影響因素占比更大的是地理位置。該模型又可劃分為鄰近模型以及固定區(qū)域模型。
鄰近模型假設(shè)各州很大程度上會(huì)受到邊界共用州的政府決策影響,而固定地區(qū)模型則假定,國家被分為若干個(gè)地區(qū),各州傾向于與同一地區(qū)的州開展政策競爭[5]。盡管兩個(gè)模型均認(rèn)為相鄰的地理位置會(huì)更易影響各州的決策,但是在作用路徑上,這兩個(gè)模型還存在著些許差異。鄰近模型假設(shè)每州均有特選的參照系統(tǒng)作為影響該地政府部門政策創(chuàng)新的依據(jù),而固定區(qū)域模型則假設(shè)同一片區(qū)域內(nèi)的州政府間更易存在著相似度較高的作用路徑。
③領(lǐng)導(dǎo)-跟進(jìn)模型(the leader-laggard model)。 領(lǐng)導(dǎo)-跟進(jìn)模型假設(shè)一些個(gè)別的州首先采納某項(xiàng)創(chuàng)新政策,則會(huì)形成“領(lǐng)頭羊”效應(yīng),其他州觀測到政策采納后的良好效果后,紛紛仿照,加速跟進(jìn)。 很多研究者提出:此模型的擴(kuò)散程度與區(qū)域也有極大的關(guān)聯(lián),當(dāng)區(qū)域內(nèi)有單位提前實(shí)施某項(xiàng)新政策時(shí),會(huì)促使其他單位也采取這項(xiàng)新政策,政策擴(kuò)散的發(fā)生也一定是府際間實(shí)現(xiàn)激勵(lì)相容的結(jié)果[6]。 通過此模型,不難看出,該模型強(qiáng)調(diào)的是通過個(gè)別州良好的帶頭領(lǐng)導(dǎo)作用從而引起各州間的爭相效仿。
④垂直影響模型(the rtical influence model)。該模型與領(lǐng)導(dǎo)-跟進(jìn)模型有著較為相像的影響路徑,垂直影響模型中假設(shè)起到帶頭領(lǐng)導(dǎo)用的為中央政府,而非個(gè)別先行采取新型政策的州。兩個(gè)模型的主要區(qū)別在于:在領(lǐng)導(dǎo)-跟進(jìn)模型中,其他州可以根據(jù)實(shí)際情況來自主選擇是否效仿、跟進(jìn)政策先行州。但在垂直影響模型中,各州采納中央政府下達(dá)的政策是強(qiáng)制性的過程,但是中央政府在下達(dá)命令的同時(shí),有可能會(huì)同時(shí)配備財(cái)政等方面的相關(guān)跟進(jìn)政策,這會(huì)大大加快政策擴(kuò)散的進(jìn)度。
三明市位于福建省中西部的山區(qū)地帶,面積為22 928.87 km2。2016 年末,全市常住人口為255 萬人,其中城鎮(zhèn)常住人口為146.6 萬人,占總?cè)丝诒戎?7.5%。全市共有各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2 646 個(gè)。 擁有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位13 691 張,衛(wèi)生技術(shù)人員15 584 人[7]。 建國后,三明市目標(biāo)建設(shè)為福建省的工業(yè)基地,但卻在改革開放后,因三明工業(yè)產(chǎn)業(yè)發(fā)展力度不足,未能實(shí)現(xiàn)工業(yè)產(chǎn)業(yè)興起的局面,經(jīng)濟(jì)發(fā)展停滯不前且有逐漸走向衰敗的趨勢,三明市的經(jīng)濟(jì)總量和地方財(cái)政收入在福建省內(nèi)均榜列后位。 且三明市退休人員占比較高,經(jīng)濟(jì)效益較差,職工贍養(yǎng)壓力巨大。 三明市城鎮(zhèn)在職及退休職工醫(yī)保贍養(yǎng)比也在逐年降低,由2010 年的2.06:1 降至2017年的1.54:1,遠(yuǎn)遠(yuǎn)夠不上福建省設(shè)定的贍養(yǎng)比風(fēng)險(xiǎn)線2.5:1[8]。三明市與省內(nèi)其他城市的發(fā)展水平相差甚遠(yuǎn),且有每況愈下的趨勢。
改革開放后,我國民眾的衛(wèi)生健康需求隨著醫(yī)療水平一同增加,醫(yī)療費(fèi)用整體呈現(xiàn)上升趨勢,全市縣級以上22 家醫(yī)院的年總收入由2000 年的3 億多漲到2010年的14 億多,2011 年已逼近17 億。2009 年至2011 年三明全市醫(yī)療費(fèi)用支出增長率由15.4%激增至48.0%,提升新農(nóng)合和居民醫(yī)保等醫(yī)保基金籌資的標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)無法解決醫(yī)療費(fèi)用支出愈發(fā)高昂的問題。 2011 年,福建省三明市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金虧空高達(dá)2.08 億元,財(cái)政已無力挽救該局面。 同期,三明市先后有8 個(gè)醫(yī)院院長被查出涉及嚴(yán)重的藥品腐敗問題[9]。一時(shí)間,藥品和耗材價(jià)格虛高,百姓看病困難、看病昂貴,醫(yī)?;鹄速M(fèi)巨大的各類現(xiàn)象頻發(fā),三明市醫(yī)患關(guān)系緊張,財(cái)政無法破解此僵局,改革迫在眉睫。
2012 年2 月26 日,三明市召開關(guān)于努力降低醫(yī)療成本、提高“三險(xiǎn)”資金運(yùn)行使用效益的專題會(huì)議,此次會(huì)議指明了此次醫(yī)改的總體設(shè)計(jì)思路與路徑。
部署改革分四步走:①改革政府管理;②把控藥品管理;③強(qiáng)化醫(yī)保管理;④優(yōu)化醫(yī)療管理。四大環(huán)節(jié)層層遞進(jìn),環(huán)環(huán)相扣。此次會(huì)議不僅明確了三明醫(yī)改的基調(diào),也正式宣告了改革的開始。
①創(chuàng)新內(nèi)容。 在改革政府管理方面,三明市堅(jiān)持黨政主導(dǎo),強(qiáng)調(diào)“第一負(fù)責(zé)人”管理制度,重新排布劃分政府領(lǐng)導(dǎo)職能,強(qiáng)化部門聯(lián)動(dòng),合理規(guī)劃政府團(tuán)隊(duì)分管領(lǐng)域。成立三明市醫(yī)改專項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)小組,大膽放權(quán),賦予制訂衛(wèi)生政策的重要職責(zé),改革試點(diǎn)4 年左右期間的百余項(xiàng)醫(yī)改衛(wèi)生政策的審核簽發(fā)方均是該領(lǐng)導(dǎo)小組。實(shí)行市政府垂直統(tǒng)一管理,確保醫(yī)保政策的統(tǒng)一落實(shí)與執(zhí)行[10]。同時(shí)也專設(shè)醫(yī)療保障管理局,與三明市財(cái)政局局聯(lián)合辦公。 三明市委、市政府將醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥范圍內(nèi)的各項(xiàng)工作規(guī)劃于統(tǒng)一體系管理,重組規(guī)范醫(yī)改隊(duì)伍,強(qiáng)化組織協(xié)調(diào)統(tǒng)一性,確保此次醫(yī)改的系統(tǒng)協(xié)調(diào)性及可持續(xù)發(fā)展性。
在把控藥品管理方面,以往藥品收入在公立醫(yī)院的高額收入中占比非常大,“以藥補(bǔ)醫(yī)”的不良現(xiàn)象在傳統(tǒng)公立醫(yī)院中普遍存在,三明市為破解此僵局,2012 年4月,開始重點(diǎn)監(jiān)控輔助類、營養(yǎng)類、疑似有歷史高額回扣的129 種藥品品規(guī),層層把關(guān)監(jiān)控藥品的出處和去向。 接著,三明市開始限定藥品采購價(jià)格,將藥品采購權(quán)、采選權(quán)劃分給市醫(yī)療保障基金管理中心和市衛(wèi)健委(原衛(wèi)生部)的招標(biāo)采購辦公室,從而剔除虛報(bào)高額的藥品,凈化藥品市場。 其次,三明市還將“藥占比”納入市級醫(yī)院院長考核,強(qiáng)力把控藥品價(jià)格。
在強(qiáng)化醫(yī)保管理方面,三明市委、市政府將原人社局及衛(wèi)健委(原衛(wèi)生部)下屬醫(yī)保部門整合起來,將新農(nóng)合、居民醫(yī)保以及職工醫(yī)保三類合一,專設(shè)了醫(yī)療保障基金管理中心,全面統(tǒng)籌管理三明市居民參保范疇、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、薪資級別、基金管理、服務(wù)過程、信息系統(tǒng),并對民眾醫(yī)保所涵蓋的藥品、診療目錄及服務(wù)水準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化管理。并且,建立門診統(tǒng)籌制度、實(shí)行差異化的報(bào)銷政策及中藥報(bào)銷制度,大力提高居民醫(yī)療保障水平。
在優(yōu)化醫(yī)療管理方面,推行院長年薪制度,分級分類建立健全院長考核評價(jià)體系。實(shí)行醫(yī)療人員目標(biāo)年薪制,嚴(yán)格規(guī)范管理醫(yī)務(wù)人員的診療水平,將醫(yī)務(wù)人員的薪資水準(zhǔn)與自身醫(yī)技水平、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評、年終考核等各方面掛鉤,將藥品費(fèi)、醫(yī)療器械耗材費(fèi)、各項(xiàng)檢查費(fèi)等各類易產(chǎn)生灰色收入的項(xiàng)目從醫(yī)務(wù)人員收入結(jié)構(gòu)中抽離,以此嚴(yán)格規(guī)范管理醫(yī)療行業(yè),優(yōu)化穩(wěn)固醫(yī)院收入結(jié)構(gòu),提高醫(yī)療服務(wù)收入占比,降低藥品耗材收入占比。
②取得成效。 改革試點(diǎn)的4 年多時(shí)間以來,三明市取得了非常顯著且扎實(shí)的成效,實(shí)現(xiàn)了“三降低”以及“三提升”局面。 其中,“三降低”使醫(yī)藥總費(fèi)用增福、藥品總費(fèi)用以及民眾看病壓力均得到了大幅度降低,其中公立醫(yī)院的醫(yī)藥總費(fèi)用由18%的高速年增長率放緩至8%~10%的增長率,與人均可支配收入增長率持平,保持步調(diào)一致;藥品總費(fèi)用降幅也非常明顯,三明市公立醫(yī)院費(fèi)用由8.1 億元降至6.2 億元,降幅約為23%;三明市的醫(yī)保報(bào)銷比例也逐年上升,患者治得起病、買得起藥,民眾的看病壓力以及疾病負(fù)擔(dān)也得到了極大緩解。
“三提升”使醫(yī)療行業(yè)從業(yè)人員薪資水平、醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)合理性及穩(wěn)定性、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金總量得到大幅度提升。 其中醫(yī)務(wù)人員的收入水平穩(wěn)步上升,三明市二級及以上公立醫(yī)院工資總額由2011 年的3.82 億元增加到2020 年的15.57 億元。 人員經(jīng)費(fèi)占醫(yī)療費(fèi)用的比重由25.15%提高到45.98%[11]。 優(yōu)化并穩(wěn)固了醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu),醫(yī)療收入占比提高了近30%,逐漸降低藥品、耗材占比,大力提升醫(yī)療服務(wù)占比,凈化了醫(yī)療環(huán)境。并且一舉扭轉(zhuǎn)當(dāng)年醫(yī)保虧空、財(cái)政無法兜底的局面,城鎮(zhèn)職工醫(yī)?;鹩沙嘧?.1 億發(fā)展至節(jié)余0.86 億元。
①基于區(qū)域型擴(kuò)散模型視角。“三明模式”醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)首先在福建省得到了推廣與擴(kuò)散,在三明醫(yī)改取得階段性成效后,福建省也開始學(xué)習(xí)本省省轄市—三明市的醫(yī)改成功經(jīng)驗(yàn),加快推進(jìn)“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”三醫(yī)聯(lián)動(dòng),按照“騰出空間、調(diào)整結(jié)構(gòu)、確保銜接”的“騰籠換鳥”路徑,以降低藥價(jià)為切入點(diǎn),同步推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)務(wù)人員薪酬、醫(yī)保支付方式等各方面的綜合改革,取得了省內(nèi)改革的階段性成功,2020 年主要健康指標(biāo)保持全國前列。
2015 年2 月出臺的《福建省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革綜合試點(diǎn)方案》明確提出可以學(xué)習(xí)參考三明市醫(yī)改經(jīng)驗(yàn),自此福建省走上了深化三明醫(yī)改之路。首先在強(qiáng)化政府管理方面,堅(jiān)持黨政主導(dǎo)原則,實(shí)行黨政“一把手”醫(yī)改負(fù)責(zé)制,強(qiáng)化政府職能,于2018 年出臺《關(guān)于深化“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革的實(shí)施意見》,進(jìn)一步將“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革經(jīng)驗(yàn)上升為省內(nèi)醫(yī)改的體制機(jī)制,不斷完善醫(yī)改政策體系。福建省持續(xù)加大醫(yī)改投入力度,近年來福建省醫(yī)改財(cái)政投入年均增長11.3%,高于同期財(cái)政支出年均增幅;個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比例由2015 年26.1%下降到2019 年24.1%,群眾負(fù)擔(dān)總體有所減輕[12]。 其次,福建省開始全面改革藥品耗材采購使用機(jī)制,建立選購、配送、監(jiān)管、結(jié)算一體化平臺,不斷健全基本醫(yī)療保障制度,建立職工醫(yī)?;鹗〖壗y(tǒng)籌調(diào)劑機(jī)制以及建立醫(yī)共體醫(yī)保打包付費(fèi)機(jī)制。
②基于全國性互動(dòng)模型視角。在國務(wù)院的主導(dǎo)下,“三明模式”下的醫(yī)改政策在全國范圍內(nèi)開始推廣、擴(kuò)散。2015 年末,國務(wù)院醫(yī)改辦在三明市正式開始分時(shí)期、分批次開設(shè)培訓(xùn)班。 集中培訓(xùn)對象為各省、市的醫(yī)改部門主管、醫(yī)改試點(diǎn)城市的相關(guān)部門主管、試點(diǎn)省份的省級醫(yī)院院長等相關(guān)負(fù)責(zé)人。 2021 年2 月,國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組秘書處認(rèn)定福建省三明市為全國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)推廣基地。今年計(jì)劃將舉辦6 期相關(guān)課程培訓(xùn)班,要求加大對三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)的推廣、培訓(xùn)力度。國家高度重視推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn),故舉辦了多批次、大范圍的三明醫(yī)改培訓(xùn)班,旨在為全國提供一個(gè)良好的交流互動(dòng)平臺。
③基于領(lǐng)導(dǎo)-跟進(jìn)模型視角。 當(dāng)三明醫(yī)改取得了全國矚目的成效時(shí),全國各省市均紛紛效仿三明路徑,并根據(jù)省內(nèi)實(shí)際情況,加以修改并出臺了相應(yīng)的醫(yī)改政策。在改革政府管理方面,有很多試點(diǎn)省份均將醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組的負(fù)責(zé)人一職交給了省委書記或省長。在強(qiáng)化醫(yī)保管理方面,2017 年12 月,甘肅省慶陽市專設(shè)了城鄉(xiāng)居民健康保障局;江蘇省也成立了“三保合一”管理的醫(yī)保基金管理中心; 遼寧省錦州市2019 年8 月正式掛牌成立錦州市醫(yī)療保障管理局,深入推進(jìn)錦州市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障制度整合。 在強(qiáng)化藥品管理方面,已有江蘇、安徽、青海等16 個(gè)?。ㄖ陛犑?自治區(qū))確定執(zhí)行“兩票制”[13],三明市聯(lián)合寧波、烏海等多個(gè)縣市進(jìn)行共同帶量采購。 截至2019 年底,已有31 個(gè)省級行政區(qū)進(jìn)入了實(shí)行藥品“兩票制”的執(zhí)行階段。 在三明市的“領(lǐng)頭羊”效應(yīng)下,學(xué)習(xí)、效仿其改革經(jīng)驗(yàn)、路徑的省市正在逐年增加,紛紛推動(dòng)各區(qū)域內(nèi)的醫(yī)改進(jìn)度。
④基于垂直影響模型視角。在三明市、福建省、各試點(diǎn)省份均取得了優(yōu)異的醫(yī)改成效后,中央層面高度重視“三明模式”醫(yī)改經(jīng)驗(yàn),開始制訂下發(fā)各類相關(guān)配套政策,縱向推進(jìn),大力加快政策的擴(kuò)散速度并擴(kuò)大深度。 國務(wù)院于2016 年3 月印發(fā)了《國務(wù)院批轉(zhuǎn)國家發(fā)展改革委關(guān)于2016 年深化經(jīng)濟(jì)體制改革重點(diǎn)工作意見的通知》,該通知中明確寫明“在部分綜合醫(yī)改試點(diǎn)省推廣福建省三明市醫(yī)改做法和經(jīng)驗(yàn)”。 2016 年4 月,國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016 年重點(diǎn)工作任務(wù)》要求“總結(jié)完善福建三明改革經(jīng)驗(yàn),并在安徽、福建等綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份推廣”。不久后,國務(wù)院醫(yī)改辦以三明試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)為原型,化為十道必答題的形式來明確下發(fā)要求各醫(yī)改試點(diǎn)省必須完成的改革任務(wù)。 2016 年11 月,國務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)了《國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見》。 該文件的核心思想就是推廣來自三明等各地醫(yī)改試點(diǎn)中提煉出來的各方面經(jīng)驗(yàn)以及有效路徑。 2017 年2 月,正式印發(fā)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》,中央層面開始正式推行藥品采購報(bào)銷“兩票制”,聚焦整治藥品流通程序,優(yōu)化藥品流通機(jī)制。中央層面制訂了相關(guān)政策配套方案,利用政策的不同程度強(qiáng)制性,加快政策的下沉、擴(kuò)散速度。
因?yàn)榈胤秸谕菩姓邉?chuàng)新的過程中不僅要面對改革成本因素、風(fēng)險(xiǎn)因素、輿論因素、群眾滿意度因素等問題,還要考量該創(chuàng)新型政策是否滿足現(xiàn)行的法律體系以及區(qū)域內(nèi)可行性因素等多種復(fù)雜情況。所以為避免地方政府做無效性改革政策創(chuàng)新工作,以及暢通地方政府政策推廣路徑, 應(yīng)完善相關(guān)配套政策的制訂以及落實(shí),尤其是財(cái)政政策的跟進(jìn)落實(shí),通過配套、成體系的相關(guān)政策,提高“三明模式”醫(yī)改政策的推廣動(dòng)力,加快政策推廣節(jié)奏。
政策企業(yè)家是政策過程中的個(gè)人或者團(tuán)體,是政策創(chuàng)新的重要變量,在推動(dòng)政策創(chuàng)新及擴(kuò)散的過程中扮演了重要角色。在政府層面、部門層面等多方利益博弈的局面下,政策企業(yè)家可以根據(jù)地方政府醫(yī)改遇到的某些問題或者困境提出具體建議及方案,組織建立相關(guān)政策聯(lián)盟和開展相應(yīng)的政策活動(dòng),采取從中央層面到地方層面的雙向干部流動(dòng)任職模式,以及上級政府向下級政府派駐改革試點(diǎn)聯(lián)絡(luò)員和改革顧問等方式,以此方式加速推進(jìn)政策擴(kuò)散,打造良好的互動(dòng)網(wǎng)絡(luò)平臺,加快三明醫(yī)改成功經(jīng)驗(yàn)的傳播速度。
中國政策過程是地方政策試驗(yàn)與中央頂層設(shè)計(jì)相結(jié)合的結(jié)果[14]。 優(yōu)化中央頂層設(shè)計(jì),通過關(guān)聯(lián)性、持續(xù)性的政策指引以及激勵(lì)性的制度匹配,加強(qiáng)中央層面對政策擴(kuò)散的方向性引導(dǎo)推廣,但同時(shí)也應(yīng)該要根據(jù)試點(diǎn)城市的實(shí)際情況,因地制宜,在強(qiáng)調(diào)擴(kuò)散醫(yī)改成功經(jīng)驗(yàn)的同時(shí),也應(yīng)該考慮到各地的經(jīng)濟(jì)情況、醫(yī)療模式現(xiàn)行狀態(tài)、各大醫(yī)院運(yùn)營情況,在政策擴(kuò)散的過程中應(yīng)該避免采取生搬硬套、機(jī)械式復(fù)制的仿效路徑。鼓勵(lì)因地制宜、學(xué)而創(chuàng)新,以此推動(dòng)三明經(jīng)驗(yàn)取得更好的推廣效益。
深化醫(yī)改,促進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展,三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)成為重要的可借鑒模式[15]。 三明市為全國打造了一個(gè)非常好的醫(yī)改樣板,成功的醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)值得學(xué)習(xí)并推廣,但是也不能忽視我國各地發(fā)展水平不一的現(xiàn)狀,其他城市并不能簡單照抄“三明路徑”,醫(yī)改需要因勢利導(dǎo),絕不可全盤照抄?,F(xiàn)階段的目標(biāo)仍然是推進(jìn)更深層次的公立醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,只有增強(qiáng)“三明模式”醫(yī)改政策的普適性,“三明經(jīng)驗(yàn)”的成果才能普及。