王毅

無錫市中醫(yī)醫(yī)院教育處，江蘇無錫 214071

醫(yī)院開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作是自身人才資源補(bǔ)充的基本途徑[1]，但當(dāng)前公共衛(wèi)生管理改革使得醫(yī)院規(guī)培工作環(huán)境出現(xiàn)變化，相關(guān)教學(xué)培訓(xùn)工作條件受限，這對醫(yī)療人才發(fā)展和醫(yī)院長期發(fā)展造成了負(fù)面影響。由于中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)培工作更為復(fù)雜，受到的負(fù)面影響更為顯著。而目前我國相關(guān)研究較少，部分醫(yī)院未能有效應(yīng)對此類情況，出現(xiàn)規(guī)培工作效率和質(zhì)量嚴(yán)重下滑的問題。對此，該文采用實(shí)地調(diào)查和文獻(xiàn)研究總結(jié)了2020年公共衛(wèi)生管理改革對中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)培工作的具體影響，從中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)、需求和特點(diǎn)出發(fā)，為各地中醫(yī)院提供中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)培工作方法及配套制度改革和優(yōu)化的策略，同時(shí)提出保障相關(guān)優(yōu)化工作的建議，希望為中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)培工作的良性發(fā)展提供支持。

1 公共衛(wèi)生管理改革對中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的影響

1.1 抑制住院醫(yī)師學(xué)習(xí)意識和動力

醫(yī)療專業(yè)住院醫(yī)師容易因工作壓力大導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生理論學(xué)習(xí)時(shí)間（相對于實(shí)踐學(xué)習(xí)而言）不足和焦慮[2]，在公共衛(wèi)生管理改革背景下，住院醫(yī)師觀摩學(xué)習(xí)、實(shí)踐學(xué)習(xí)的效率下降，學(xué)習(xí)壓力隨之增加，這容易引發(fā)住院醫(yī)師的情緒焦慮[3]。個(gè)別中醫(yī)住院醫(yī)師受負(fù)面輿論影響，出現(xiàn)了對從事中醫(yī)前景擔(dān)憂、對中醫(yī)診療效果不自信等問題[4]，容易因此出現(xiàn)學(xué)習(xí)意識和動力下滑的情況。

1.2 壓縮培訓(xùn)教學(xué)時(shí)間

公共衛(wèi)生管理改革背景對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)最主要的影響就在于資源和環(huán)境緊張限制了現(xiàn)場培訓(xùn)教學(xué)時(shí)間，而中醫(yī)住院醫(yī)師學(xué)習(xí)和訓(xùn)練形式以現(xiàn)場觀摩、體驗(yàn)、實(shí)操為主，醫(yī)療資源擠占、應(yīng)急管理工作限制等都會影響中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效率和質(zhì)量，還會對一般輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)造成影響[5-6]，進(jìn)一步影響規(guī)培工作質(zhì)量。

1.3 增加培訓(xùn)教學(xué)實(shí)施與質(zhì)量管理難度

受公共衛(wèi)生管理改革影響，部分住院醫(yī)師的工作、生活受到一定影響，這對規(guī)范化培訓(xùn)工作的執(zhí)行和管理制造了一定障礙。管理部門與規(guī)培工作管理部門協(xié)調(diào)不到位時(shí)容易導(dǎo)致住院醫(yī)師學(xué)習(xí)和實(shí)踐計(jì)劃被打亂[7-8]，同時(shí)還會對規(guī)范化培訓(xùn)考核、評估等工作制造一定障礙[9]，這也會對相關(guān)規(guī)培計(jì)劃的執(zhí)行制造障礙。

2 公共衛(wèi)生管理改革背景下中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)改革策略

2.1 加強(qiáng)對住院醫(yī)師的關(guān)懷并優(yōu)化學(xué)習(xí)環(huán)境

結(jié)合公共衛(wèi)生管理改革背景下中醫(yī)住院醫(yī)師學(xué)習(xí)動力下滑的表現(xiàn)來看，工作和學(xué)習(xí)壓力所致的心理壓力和負(fù)面情緒是直接致因，根本原因則在于兩個(gè)方面，一是院內(nèi)針對住院醫(yī)師的工作結(jié)構(gòu)調(diào)整及人文關(guān)懷不足，一是院內(nèi)教學(xué)和臨床培訓(xùn)不能有效保障住院醫(yī)師學(xué)習(xí)質(zhì)量。對此，醫(yī)院規(guī)培工作管理部門應(yīng)做好以下兩個(gè)方面的培訓(xùn)及配套制度改革。

（1）深入調(diào)查中醫(yī)住院醫(yī)師學(xué)習(xí)與生活需求，加強(qiáng)生活保障、心理疏導(dǎo)等人文關(guān)懷。①醫(yī)院規(guī)培工作管理部門應(yīng)重視住院醫(yī)師心理和情緒問題[10]，針對住院醫(yī)師的教學(xué)與工作安排、關(guān)懷工作優(yōu)化提供指引。②醫(yī)院規(guī)培部門應(yīng)努力平衡住院醫(yī)師的工作和學(xué)習(xí)比重，為住院醫(yī)師提供充足的實(shí)踐學(xué)習(xí)時(shí)間。③醫(yī)院規(guī)培部門應(yīng)與院黨委、人力資源部門等合作，專門針對中醫(yī)住院醫(yī)師開展關(guān)懷、心理疏導(dǎo)和思想教育工作，解決其生活和工作障礙，疏導(dǎo)和消解其不良情緒。

（2）基于公共衛(wèi)生管理改革后的工作環(huán)境，調(diào)整中醫(yī)住院醫(yī)師的教學(xué)與培訓(xùn)管理制度。針對應(yīng)急管理占用醫(yī)療和中醫(yī)規(guī)培教學(xué)資源的情況，醫(yī)院規(guī)培管理部門應(yīng)做好教育資源配置的優(yōu)化。對承擔(dān)規(guī)培教學(xué)、臨床指導(dǎo)工作的主治及以上職稱的醫(yī)師進(jìn)行合理分配，在應(yīng)急管理需要調(diào)配此類醫(yī)師時(shí)，應(yīng)在院內(nèi)保留足夠數(shù)量以應(yīng)對教學(xué)和指導(dǎo)需求。充分利用診室、病床資源，要對利用率低的資源進(jìn)行改造（如診室和病房拆分與隔離）[11]，保障住院醫(yī)師教學(xué)效率。醫(yī)院規(guī)培管理部門應(yīng)部分接管對住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練的監(jiān)督責(zé)任，運(yùn)用實(shí)踐績效、學(xué)習(xí)效能評估機(jī)制與常態(tài)化提醒等方法激勵住院醫(yī)師加強(qiáng)自主學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，維持其學(xué)習(xí)動力和積極性。

2.2 創(chuàng)新并靈活運(yùn)用培訓(xùn)教學(xué)模式

公共衛(wèi)生應(yīng)急管理制度限制了中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)和實(shí)踐指導(dǎo)時(shí)間，在暫時(shí)不能改變防控制度的情況下，醫(yī)院規(guī)培工作管理部門應(yīng)積極創(chuàng)新教學(xué)培訓(xùn)模式，靈活調(diào)整教學(xué)活動安排，為住院醫(yī)師提供更充足的學(xué)習(xí)時(shí)間。具體可以從以下3個(gè)方面進(jìn)行教學(xué)模式優(yōu)化和創(chuàng)新。

（1）臨時(shí)應(yīng)用線上教學(xué)模式。針對公共衛(wèi)生應(yīng)急管理時(shí)無法開展中醫(yī)診療集中演示、教學(xué)和指導(dǎo)的情況，結(jié)合中醫(yī)住院醫(yī)師對現(xiàn)場學(xué)習(xí)需求較高的特點(diǎn)，醫(yī)院可以在應(yīng)急管理期間引入新技術(shù)來實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量的輔助教學(xué)。因應(yīng)急管理場地限制無法開展現(xiàn)場“一對多指導(dǎo)”的情況，可采用集中直播教學(xué)的方式，開展高效高質(zhì)的線上模擬集中教學(xué)[12]。還可開發(fā)住院醫(yī)師培訓(xùn)特色“微課”，實(shí)現(xiàn)“一對多學(xué)習(xí)”。

（2）優(yōu)化現(xiàn)場教學(xué)環(huán)境或構(gòu)建模擬教學(xué)環(huán)境。①院方可以對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)場地進(jìn)行改造，如把診室、病區(qū)劃分為多個(gè)隔離空間，提前做好應(yīng)急管理防護(hù)優(yōu)化措施，為現(xiàn)場一對一教學(xué)提供有利條件，使中醫(yī)住院醫(yī)師的實(shí)踐性學(xué)習(xí)條件得到有效保障，避免出現(xiàn)“有教師、無場地”的情況。②根據(jù)直播教學(xué)條件，開展“線上一對一指導(dǎo)”教學(xué)，即當(dāng)“一對一指導(dǎo)”關(guān)系中的主治醫(yī)師、住院醫(yī)師因應(yīng)急管理要求無法進(jìn)行現(xiàn)場教學(xué)和指導(dǎo)時(shí)，通過線上模式開展集中遠(yuǎn)程教學(xué)、指導(dǎo)和評估，模擬現(xiàn)場“一對一”教學(xué)環(huán)境[13]，縮小與現(xiàn)場教學(xué)的效果差距。通過此類方式保證住院醫(yī)師的常態(tài)化學(xué)習(xí)訓(xùn)練時(shí)間，進(jìn)而保證規(guī)培質(zhì)量。

（3）優(yōu)化住院醫(yī)師院內(nèi)外輪轉(zhuǎn)制度。①利用在線方式開展全科教學(xué)，降低對院內(nèi)輪轉(zhuǎn)的硬性要求，在通過線上教學(xué)解決常態(tài)化規(guī)培效率問題的前提下，醫(yī)院可以增加住院醫(yī)師線上全科教學(xué)活動數(shù)量，提前做好輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)準(zhǔn)備，這本身也符合中醫(yī)學(xué)習(xí)的基本規(guī)律。②與合作醫(yī)院、院外住培基地進(jìn)行合作，對輪轉(zhuǎn)流程和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)一設(shè)計(jì)，即各單位之間采用同一套應(yīng)急管理標(biāo)準(zhǔn)、住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)前考核制度，避免住院醫(yī)師在跨院輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)過程中遭遇其他問題而被長時(shí)間割離、長時(shí)間無法正常輪轉(zhuǎn)，由此保障住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)時(shí)間。

2.3 優(yōu)化臨床培訓(xùn)流程與管理標(biāo)準(zhǔn)

公共衛(wèi)生管理改革背景下中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作易受應(yīng)急管理制度影響，這包括新的常態(tài)化衛(wèi)生管理和應(yīng)急管理制度及院內(nèi)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)工作管理制度，其中后者往往是造成規(guī)培工作受限的主要原因。針對此類問題，醫(yī)院規(guī)培工作管理部門應(yīng)深入分析應(yīng)急管理要求及其對規(guī)培工作的影響，提前做好協(xié)調(diào)和應(yīng)急準(zhǔn)備等工作。具體可從以下3個(gè)方面進(jìn)行優(yōu)化。

①提前與醫(yī)院行政辦公室進(jìn)行協(xié)調(diào)，做好公共衛(wèi)生管理改革背景下的醫(yī)教協(xié)同工作。充分考慮在職醫(yī)護(hù)工作者及住院醫(yī)師的工作和教學(xué)情況，針對一對一帶教關(guān)系進(jìn)行一體化資源調(diào)配，盡可能保證中醫(yī)住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)條件。醫(yī)院行政辦公室應(yīng)主動征求規(guī)培部門意見，共同調(diào)整征調(diào)方案和教學(xué)方案，在必須調(diào)用時(shí)規(guī)培工作管理部門應(yīng)針對教學(xué)執(zhí)行情況、考核情況和應(yīng)急管理工作需求來調(diào)整帶教培訓(xùn)計(jì)劃[14]，保證培訓(xùn)計(jì)劃隨住院醫(yī)師工作條件同步變動。

②建立公共衛(wèi)生管理改革期臨時(shí)性階段考核、結(jié)業(yè)考核管理制度。針對改革過程中中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核條件欠缺的情況，院方（及合作高校）應(yīng)共同成立臨時(shí)性考核管理制度研究小組，針對不同細(xì)分專業(yè)采取差異化考核方案。人數(shù)較少且人員流動性較低的專業(yè)可保持院內(nèi)考核，針對考核評價(jià)主體受體系改革和應(yīng)急管理工作限制等風(fēng)險(xiǎn)，院方與高校應(yīng)建立評價(jià)小組后備方案，確保院內(nèi)考核的及時(shí)性、有效性。對于人數(shù)較多且可能面臨院外輪轉(zhuǎn)調(diào)動的專業(yè)可臨時(shí)建立院外考核、考核代管等模式，由合作醫(yī)院規(guī)培部門負(fù)責(zé)集中考核，避免人員頻繁流動和聚集，同時(shí)保證考核質(zhì)量。此外，院內(nèi)應(yīng)針對一對一帶教醫(yī)師提出明確要求，要求其在各階段考核后對住院醫(yī)師能力發(fā)展情況進(jìn)行分析、評價(jià)和指導(dǎo)，及時(shí)帶動住院醫(yī)師自檢自省，促進(jìn)其自我發(fā)展。

③加強(qiáng)院內(nèi)外住院醫(yī)師生活保障與應(yīng)急管理質(zhì)量。住院醫(yī)師頻繁流動會導(dǎo)致醫(yī)院公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)，不僅會對規(guī)培工作造成阻礙，還會影響醫(yī)院正常運(yùn)作，因此院方應(yīng)對住宿住院醫(yī)師加強(qiáng)管理，避免人員頻繁流動。同時(shí)應(yīng)做好生活保障，消除住院醫(yī)師在生活方面的后顧之憂，也能由此提高其在學(xué)習(xí)實(shí)踐方面的專注度。此外，醫(yī)院規(guī)培工作管理部門應(yīng)針對突發(fā)公共安全事件下住院醫(yī)師外出支援、一般院外輪轉(zhuǎn)的特殊情況，分析住院醫(yī)師學(xué)習(xí)培訓(xùn)計(jì)劃受阻的情況，制訂多種調(diào)整方案，如在暫時(shí)隔離、無法返崗期間，為住院醫(yī)師安排更為集中的在線學(xué)習(xí)任務(wù)，保證規(guī)培工作的總體效率。

3 公共衛(wèi)生管理改革背景下中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)改革的保障建議

在公共衛(wèi)生管理改革背景下，中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)培工作制度調(diào)整并不能完全解決應(yīng)急管理工作的全部負(fù)面影響，醫(yī)院規(guī)培工作管理部門還應(yīng)做好以下3個(gè)方面的支撐與保障工作，確保調(diào)整后的培訓(xùn)方案可被順利落實(shí)：①針對線上教學(xué)需求，做好教學(xué)資源、網(wǎng)絡(luò)與軟件等的支持，完善在線授課的互動與監(jiān)督等功能[15]，保證線上授課質(zhì)量；②構(gòu)建特色學(xué)習(xí)團(tuán)體，營造住院醫(yī)師群體學(xué)習(xí)和發(fā)展的氛圍，通過活動和支持等方式優(yōu)化住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)氛圍，引導(dǎo)其自主消解不良情緒[16]；③預(yù)防中醫(yī)住院醫(yī)師中醫(yī)思維弱化的問題，規(guī)范化培訓(xùn)部門應(yīng)定期組織中醫(yī)住院醫(yī)師增強(qiáng)中醫(yī)思維，通過中醫(yī)住院醫(yī)師群組集中推送、四診八綱標(biāo)準(zhǔn)回顧、經(jīng)典手法理論回顧等手段增強(qiáng)住院醫(yī)師記憶[17-18]。

4 結(jié)語

綜上所述，公共衛(wèi)生管理改革改變了中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)工作和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作環(huán)境。醫(yī)院通過加強(qiáng)對住院醫(yī)師的關(guān)懷和心理教育，創(chuàng)新教學(xué)培訓(xùn)渠道和方法，優(yōu)化評規(guī)培流程和標(biāo)準(zhǔn)，為住院醫(yī)師提供良好的學(xué)習(xí)環(huán)境，并通過制度改革適應(yīng)新環(huán)境下的培訓(xùn)質(zhì)量管理需要，可有效保障中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果。