管亞?wèn)|，鄭海寧，丁 靜，蘇 義

（東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院高壓氧科，南京210002）

0 引言

西藏自治區(qū)安多縣地處青藏高原唐古拉山南北兩側(cè)，平均海拔5200 m，是全國(guó)海拔最高的建制縣份之一[1]。其縣政府所在地強(qiáng)瑪鎮(zhèn)海拔4680 m，青藏線鐵路、青藏公路（109國(guó)道）穿鎮(zhèn)而過(guò)，戰(zhàn)略位置非常重要。安多縣人民醫(yī)院氧療的技術(shù)能力對(duì)當(dāng)?shù)鼐用?、進(jìn)入當(dāng)?shù)厝藛T高原病及其他臨床缺氧性相關(guān)疾病救治的意義重大。2019年10月，筆者作為對(duì)口援建安多縣人民醫(yī)院的成員之一，幫助籌建空氣加壓氧艙項(xiàng)目，分析了安多縣大氣環(huán)境低氧的特點(diǎn)，調(diào)研了安多縣人民醫(yī)院現(xiàn)有的氧療方法，發(fā)現(xiàn)安多縣人民醫(yī)院設(shè)置空氣加壓氧艙比沿海平原地區(qū)醫(yī)院具有更加重要的價(jià)值。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康保健人員應(yīng)當(dāng)予以重視，提高空氣加壓氧艙氧療對(duì)臨床醫(yī)療和平、戰(zhàn)時(shí)軍事衛(wèi)勤保障價(jià)值的認(rèn)識(shí)[2-4]。

1 安多縣大氣環(huán)境低氧的特點(diǎn)

安多縣因海拔高導(dǎo)致其空氣稀薄，大氣壓及其氧分壓低于沿海平原地區(qū)。卓瑪拉姆等[1]報(bào)告安多縣1987—2016年的平均大氣壓（p）值為57.4 kPa，安多縣大氣中氧氣體積分?jǐn)?shù)與沿海平原地區(qū)的大氣中氧氣體積分?jǐn)?shù)等同，均為21%。根據(jù)公式p（O2）=p×FiO2計(jì)算[式中，p（O2）表示氧分壓；p表示大氣壓；FiO2表示吸入氣中的氧氣體積分?jǐn)?shù)]，安多縣大氣中p（O2）=57.4 kPa×21%≈12 kPa，該p（O2）值換算成沿海平原地區(qū)FiO2=p（O2）/p=12 kPa/101.3 kPa=11.8%（沿海平原地區(qū)p=101.3 kPa）。因此，安多縣所有居住者均處于因呼吸高原低氧大氣導(dǎo)致的持續(xù)缺氧狀態(tài)，長(zhǎng)期居民的平均血氧飽和度SpO2為78%，來(lái)自低海拔地區(qū)的臨時(shí)旅居者會(huì)患有不同程度的急性高原病。安多縣大氣低氧的預(yù)防及克服方法十分有限，制約人類在安多縣健康生存。因此，本文對(duì)安多縣人民醫(yī)院設(shè)置空氣加壓氧艙氧療的價(jià)值進(jìn)行分析，為當(dāng)?shù)馗邏貉踔委熂夹g(shù)的發(fā)展提供參考。

2 安多縣常規(guī)氧療方法及其p（O2）極值

安多縣人民醫(yī)院氧源由制氧機(jī)中心供給，制氧機(jī)中心配置1臺(tái)北京中成航宇空分設(shè)備有限公司生產(chǎn)的CAP-O系列醫(yī)用分子篩制氧機(jī)，其額定輸出FiO2≥93%，高海拔地區(qū)需長(zhǎng)時(shí)間使用制氧機(jī)，則要求其輸出FiO2≈90%。因此，安多縣人民醫(yī)院氧源FiO2須按90%進(jìn)行修正。計(jì)算安多縣現(xiàn)有3種常規(guī)氧療方法的p（O2）可用公式p（O2）=p×FiO2，具體如下：

（1）鼻導(dǎo)管氧療是臨床上最為簡(jiǎn)單、方便的氧療方法，可滿足輕度缺氧患者氧療的需要。高流量對(duì)局部黏膜有刺激，氧療流量不能大于7 L/min。吸入氣FiO2和流量的關(guān)系：FiO2=21+4×供氧流量（L/min）[5]。因氧療流量的限制，最大FiO2＜40%，修正后的最大FiO2＜36%，極值p（O2）=p×FiO2=57.4 kPa×36%≈20.7 kPa，換算成沿海平原地區(qū)FiO2=p（O2）/p=20.7 kPa/101.3 kPa=20.4%，長(zhǎng)期居民氧療后SpO2可升至90%～92%，臨時(shí)旅居者僅少數(shù)人SpO2可達(dá)90%。

（2）簡(jiǎn)單面罩氧療（含Venturi面罩）對(duì)黏膜刺激小，可滿足中度缺氧患者氧療的需要。供氧流量6～40 L/min，最大FiO2＜50%。修正后的最大FiO2＜45%，極值p（O2）=p×FiO2=57.4 kPa×45%≈25.8 kPa，換算成沿海平原地區(qū)FiO2=p（O2）/p=25.8 kPa/101.3 kPa=25.5%，長(zhǎng)期居民氧療后SpO2可升至92%～96%，罕見升至98%，臨時(shí)旅居者的SpO2可升至90%～94%。

（3）簡(jiǎn)易呼吸球囊輔助通氣氧療，可滿足呼吸困難患者的急救氧療需要。供氧流量8～12 L/min，儲(chǔ)氧袋充盈狀態(tài)下最大FiO2＜100%，修正后的最大FiO2＜90%，極值p（O2）=p×FiO2=57.4 kPa×90%≈51.7 kPa，換算成沿海平原地區(qū)FiO2=p（O2）/p=51.7 kPa/101.3 kPa=51%，僅限于臨時(shí)搶救患者時(shí)使用。

目前，安多縣人民醫(yī)院正處于爭(zhēng)創(chuàng)二級(jí)乙等醫(yī)院的過(guò)程中，尚未配置呼吸機(jī)設(shè)備。醫(yī)院配置有鼻導(dǎo)管、簡(jiǎn)單面罩氧療耗材和簡(jiǎn)易呼吸球囊器材，3種氧療方法極值p（O2）分別為20.7、25.8和51.7 kPa。

3 安多縣空氣加壓氧艙內(nèi)氧療方案及其優(yōu)勢(shì)

氧艙是在高于大氣壓的環(huán)境中氧療的特殊載人壓力容器，根據(jù)加壓介質(zhì)的不同分為氧氣加壓氧艙和空氣加壓氧艙。安多縣人民醫(yī)院購(gòu)置了直徑為3600 mm、長(zhǎng)度為7500 mm的12＋4座雙艙四門式空氣加壓氧艙，可提供的氧艙氧療方案及其優(yōu)勢(shì)如下：

（1）空氣加壓氧艙內(nèi)壓力為100.4 kPa（絕對(duì)壓）的氧療方案，相當(dāng)于利用氧艙設(shè)備恢復(fù)至沿海平原地區(qū)大氣壓實(shí)施氧療，使患者處于57.4 kPa（安多縣大氣壓）＋43 kPa（表壓）=100.4 kPa（絕對(duì)壓）的氧艙內(nèi)佩戴面罩吸氧。具體方案：患者進(jìn)入空氣加壓氧艙內(nèi)，將氧艙壓力通過(guò)7～10 min加壓升至43 kPa（表壓），穩(wěn)壓期間囑患者分段吸氧30 min×2次、呼吸空氣間隙10 min；穩(wěn)壓結(jié)束后囑患者呼吸艙內(nèi)壓縮空氣、待勻速減壓15 min后出艙?；颊叻€(wěn)壓期間氧療極值p（O2）=p×FiO2=100.4 kPa×90%≈90.4 kPa，空氣加壓氧艙氧療作用顯著優(yōu)于鼻導(dǎo)管氧療[極值p（O2）≈20.7 kPa]，其適用于輕、中度缺氧或急性高原病患者，具有減壓時(shí)間短、無(wú)氧中毒和減壓病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)點(diǎn)。穩(wěn)壓期間患者呼吸氧艙內(nèi)壓縮空氣，吸入氣p（O2）=p×FiO2=100.4 kPa×21%≈21.1 kPa，療效同樣超過(guò)了鼻導(dǎo)管氧療。

（2）空氣加壓氧艙內(nèi)壓力為157.4 kPa（絕對(duì)壓）的氧療方案，使患者處于57.4 kPa（安多縣大氣壓）＋100 kPa（表壓）=157.4 kPa（絕對(duì)壓）的氧艙內(nèi)佩戴面罩吸氧。具體方案：患者進(jìn)入空氣加壓氧艙內(nèi)，將氧艙內(nèi)壓力通過(guò)10～15 min加壓升至100 kPa（表壓）；穩(wěn)壓期間囑患者分段吸氧30 min×2次、呼吸空氣間隙10 min；穩(wěn)壓結(jié)束后囑患者呼吸艙內(nèi)壓縮空氣、待勻速減壓25～40 min或采用吸氧減壓法、待勻速減壓20～25 min后出艙。患者穩(wěn)壓期間呼吸艙內(nèi)壓縮空氣，吸入氣p（O2）=p×FiO2=157.4 kPa×21%≈33.1 kPa，空氣加壓氧艙氧療作用優(yōu)于簡(jiǎn)單面罩氧療[極值p（O2）=25.8 kPa]；穩(wěn)壓期間患者佩戴面罩吸氧的極值p（O2）=p×FiO2=157.4 kPa×90%≈141.7 kPa，提升吸入氣中p（O2）的能力顯著優(yōu)于簡(jiǎn)易呼吸球囊輔助通氣氧療[極值p（O2）=51.7 kPa]。

（3）空氣加壓氧艙內(nèi)壓力為200.4 kPa（絕對(duì)壓）的氧療方案，使患者處于57.4 kPa（安多縣大氣壓）＋143 kPa（表壓）=200.4 kPa（絕對(duì)壓）的氧艙內(nèi)佩戴面罩吸氧。具體方案：患者進(jìn)入空氣加壓氧艙內(nèi)，將氧艙內(nèi)壓通過(guò)15～20 min加壓升至143 kPa（表壓）；穩(wěn)壓期間囑患者分段吸氧30 min×2次、呼吸空氣間隙10 min；穩(wěn)壓結(jié)束后囑患者呼吸艙內(nèi)壓縮空氣、待勻速減壓40～60 min或采用吸氧減壓法、待勻速減壓氧氣20～35 min后出艙?；颊叻€(wěn)壓期間呼吸艙內(nèi)壓縮空氣，吸入氣p（O2）=p×FiO2=200.4 kPa×21%≈42.1 kPa；其穩(wěn)壓期間吸氧的極值p（O2）=p×FiO2=200.4 kPa×90%≈180.4 kPa，氧療效果與沿海平原地區(qū)常規(guī)高壓氧療方案（2.0 ata吸氧方案）等同。

（4）特殊氧艙內(nèi)氧療方案。對(duì)于一些特殊的患者，如一氧化碳中毒、患有高原肺水腫、氣性壞疽等疾病的患者，須采用絕對(duì)壓為220、250、280、300 kPa的氧療方案救治，患者在氧艙內(nèi)使用面罩吸氧的p（O2）極值可根據(jù)p（O2）=p×FiO2公式計(jì)算，計(jì)算結(jié)果分別為198、225、252、270 kPa。需要特別注意的是，由于安多縣大氣壓遠(yuǎn)低于沿海平原地區(qū)，接受特殊氧艙內(nèi)氧療方案的患者出艙后的大氣壓基點(diǎn)為57.4 kPa，根據(jù)Haldane減壓理論，高原地區(qū)實(shí)施高壓氧治療須采取延長(zhǎng)減壓時(shí)間的方案以避免患者及陪護(hù)人員發(fā)生減壓病[6]。減壓過(guò)程盡量采取吸氧減壓法，減壓時(shí)間宜長(zhǎng)達(dá)60～90 min。

4 討論

安多縣年平均大氣壓為57.4 kPa，是制約常規(guī)氧療效果的關(guān)鍵因素。鼻導(dǎo)管氧療和簡(jiǎn)單面罩氧療極值p（O2）分別為20.7、25.8 kPa，換算成沿海平原地區(qū)等值p（O2）的呼吸氣體FiO2分別為20.4%和25.5%，僅滿足該地區(qū)輕度缺氧性疾病或急性高原病患者的氧療需要。中度、重度缺氧性疾病或急性高原病患者，需后送470 km至拉薩市（海拔3650 m）上級(jí)醫(yī)院救治。

空氣加壓氧艙是安多縣克服低大氣壓對(duì)氧療不利影響、提高氧療療效的關(guān)鍵裝備。中度、重度缺氧性疾病或急性高原病患者處于100.4～300 kPa（絕對(duì)壓）的氧艙內(nèi)氧療，氧療氣體的p（O2）可達(dá)90.4～270 kPa，達(dá)到了維持較高肺泡內(nèi)氧分壓pa（O2）的氧療目標(biāo)。空氣加壓氧艙內(nèi)使用面積達(dá)20 m2，可容納多位醫(yī)護(hù)人員陪艙救治，并配套便攜式生命體征監(jiān)測(cè)、簡(jiǎn)易呼吸球囊、微量泵等設(shè)備，氧艙內(nèi)具備臨時(shí)重癥監(jiān)護(hù)的功能[7]，以救治生命體征不穩(wěn)定的危重癥患者?？諝饧訅貉跖撨€可作為輕度缺氧性疾病或急性高原病患者的應(yīng)急治療設(shè)備。在醫(yī)院制氧機(jī)中心出現(xiàn)氧氣供給中斷故障時(shí)，可臨時(shí)將患者安置于100.4～157.4 kPa（絕對(duì)壓）的氧艙呼吸艙內(nèi)壓縮空氣，吸入壓縮空氣中的p（O2）為21～33 kPa，可達(dá)到類似鼻導(dǎo)管氧療、簡(jiǎn)單面罩氧療的療效。

高壓氧治療（即氧艙氧療）是治療一氧化碳中毒的特效手段，盡早高壓氧治療是基本救治原則。安多縣藏區(qū)一氧化碳中毒發(fā)病率較高，邱成等[8]報(bào)道，2015—2018年西藏自治區(qū)那曲市人民醫(yī)院急診收治的312例中毒患者中，一氧化碳中毒患者為56例，發(fā)病率為17.9%，居吸入性中毒病例首位。安多縣境內(nèi)面積約100000 km2，相當(dāng)于江蘇省的面積，藏民居住分散，域內(nèi)交通條件差，患者由鄉(xiāng)鎮(zhèn)轉(zhuǎn)送至安多縣人民醫(yī)院已延誤較長(zhǎng)時(shí)間。安多縣人民醫(yī)院氧艙建成后可免除一氧化碳中毒患者再次轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院而導(dǎo)致的治療延誤，可實(shí)現(xiàn)就地高壓氧治療。

空氣加壓氧艙是安多縣防治高原病的重要裝備[9]。西藏安多縣平均海拔為5200 m，來(lái)自平原的臨時(shí)旅居者均會(huì)患有不同程度的急性高原病，世居者亦可發(fā)生不同程度的慢性高原病，部分患者可發(fā)展為高原腦水腫或高原肺水腫?？諝饧訅貉跖搶?duì)急性高原病患者具有“垂直下送”的治療功能，患者經(jīng)過(guò)數(shù)分鐘的加壓過(guò)程即可“返回”沿海平原等同的大氣壓環(huán)境，達(dá)到快速緩解病情的療效[10]；高壓氧治療對(duì)慢性高原病亦有較好的預(yù)防作用[11]，是高原肺水腫、高原腦水腫重要的治療手段[12-14]。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用高壓氧治療可以顯著縮短病程、提高治愈率、降低病死率。

安多縣人民醫(yī)院地處青藏線鐵路及青藏公路（109國(guó)道）旁，是距離唐古拉山口（海拔5231 m）最近的縣級(jí)綜合醫(yī)院（約87 km）。安多縣人民醫(yī)院空氣加壓氧艙建成啟用后，可為經(jīng)青藏線進(jìn)出翻越唐古拉山口的人員（含司機(jī)、旅行者、軍事人員）提供急性高原病治療及為高原腦水腫、高原肺水腫患者低轉(zhuǎn)途中提供急救服務(wù)[15]，因而具有較大的民用、軍事衛(wèi)勤保障價(jià)值。