王 卯 張振強

1.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450099

中醫(yī)從始至終講究整體觀念和辨證論治，更注重人體自身感受，重視臨床療效。張振強教授善運用現(xiàn)代診斷技術(shù)，結(jié)合中醫(yī)辨證論治診療疾患，對癡呆、偏頭痛、眩暈、帕金森等疾病診療尤為擅長，效驗頗豐。筆者有幸跟隨張師，現(xiàn)遴選張師臨床治療腦系疾患驗案二則，零光片羽，以饗讀者。

1 痰濕蒙竅致癡呆，黃連溫膽清化之

王某，男，64歲，退休職工，于2019年10月20日初診。主訴：記憶力、認知力減退3月余?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)記憶力、認知力減退，主要表現(xiàn)為近事遺忘，如昨日三餐飲食表述不清、隨身物品遺忘攜帶。在當?shù)蒯t(yī)院診斷為阿爾茲海默病，口服多奈哌齊等西藥治療，效差，病情呈進行性加重，近1周出現(xiàn)頭目昏沉，肢體困重乏力，口角流涎，口苦等癥。素喜食肥甘厚膩之品，三餐飲酒，納寐差，小便灼熱色黃，大便黏膩不爽，日3-4次?？滔掳Y見：步入診室，行寬體胖，面色暗黃，頭重如裹，神情木訥，肢體及言語反應(yīng)遲緩，口氣穢濁，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈弦澀。查MRI示：腦白質(zhì)脫髓鞘；腦回、腦裂加深，腦溝變窄；小腦萎縮。MMSE(簡易智力狀態(tài)檢查量表)評分為21分(記憶力-5分、定向力-4分)。中醫(yī)診斷：癡呆；辨證：濕熱困阻，痰蒙清竅；治則：清熱燥濕，化痰開竅。處方：黃連6g，半夏12g，茯苓30g，白術(shù)20g，枳殼12g，陳皮12g，川芎20g，炒酸棗仁30g，甘草9g，取7劑水煎服，日1劑。

2019年10月28日復診診時癥見：面色稍改善，表情呆滯明顯好轉(zhuǎn)，眼里有神，口氣穢濁基本已消，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑?；颊咧靼Y好轉(zhuǎn)，余證漸消，示藥已中病，續(xù)服上方，思量患者日久濕熱困阻，耗傷體內(nèi)氣陰津液，酌加黃芪15g，麥冬15g，生地黃20g，以達益氣滋陰之效，增強其除濕之功。取10劑水煎續(xù)服。

2019年11月8日三診：患者訴現(xiàn)記憶力已基本恢復至發(fā)病前水平，言談舉止已復常，獨自出門可安全返家，已不影響其正常生活。納寐可，二便調(diào)。舌質(zhì)稍紅，苔薄白稍黃，脈弦。復查MMSE量表得分28分囑患者可停服藥物治療，而要調(diào)整飲食生活習慣，戒煙戒酒，少食肥膩之物，適當運動。

按：“癡呆”又名“呆證”，早期可見記憶力減退，病情進展可見智力障礙，呆傻愚笨，甚至精神失常，生活不能自理[1]。其病機主要為本虛標實，本虛在于脾腎虧虛，髓海失養(yǎng)，標實可見痰濁、瘀血，治則當以補虛為主，兼清實邪[2]。本案患者飲食不節(jié)制，喜食肥甘厚膩之品，飲酒吸煙嗜好多年，體內(nèi)痰濕阻滯中焦脾胃，氣血生化無源，無以上承腦竅，髓海失養(yǎng)，神機失用，九竅失靈，日久可見癡呆，表現(xiàn)為記憶力減退，遺忘近事，定向力異常；心主神明，濕熱擾心，神志昏亂，則見煩躁心煩，寐差不安。

方藥以“黃連溫膽湯”為基礎(chǔ)方化裁，黃連清熱燥濕，尤以清心火。半夏味辛性溫，燥濕化痰，降逆利水濕，調(diào)整陰陽；茯苓性平味甘，能補能滲，補益心脾安神志，利水滲濕不傷正，健運脾胃可止瀉；白術(shù)味甘微苦，益氣化痰，健脾燥濕之佳品，三者合用，重在健脾，則痰濁之邪無生長之源；氣順濕易行，氣足痰易消，故擇枳殼、陳皮理氣寬中，行滯消脹，助下利水濕；病久痰濕化火成瘀，川芎味辛性陽，為治血治氣之佳品；全方以清熱燥濕，化痰健脾為主，脾旺則健運，痰濕無以生，藥證相符，故而獲效。

2 風痰瘀阻面齒痛，加味散偏妙川芎

劉某，男，58歲，于2019年11月9日初診。主訴：右側(cè)顏面部疼痛2年余，再發(fā)加重1周?；颊哂覀?cè)顏面部疼痛，上至顳區(qū)，下至下頜，呈刺痛感，疼痛難耐時需口服止疼片，方可緩解。受涼吹風、刷牙、納食等可誘發(fā)，甚時惡心欲吐，發(fā)作前伴有頭暈，更醫(yī)數(shù)人，癥緩一時，病根未除，近年來性情急躁，易激怒，胃脘脹滿，食后尤甚，寐可，小便可，大便稍干結(jié)，每2-3日1行。吸煙飲酒不良嗜好已30余年?？滔掳Y見：形體肥胖，面色暗沉，頭目昏沉，舌質(zhì)暗，舌體胖大邊有齒痕，苔黃稍膩，脈弦滑?，F(xiàn)口服卡馬西平片治療(每日3次，每次1-2片)。中醫(yī)診斷：面齒痛；辨證：風痰瘀阻；治則：祛風平肝，化痰祛瘀；方藥：川芎30g，白芍30g，炒芥子12g，白芷10g，醋香附12g，柴胡12g，郁李仁6g，全蟲6g，僵蠶12g，天麻9g，甘草6g。取7劑水煎服，早晚溫服。2019年11月18日復診：患者訴服藥期間顏面部疼痛較前好轉(zhuǎn)，但仍有兩次大發(fā)作，口服卡馬西平緩解，頭暈癥狀已消，近一周情緒波動較平穩(wěn)，仍納食不香，胃脘部脹滿未減，寐可，小便可，大便復常，日1次。舌脈如前。守上方，川芎加至40g，炒麥芽20g，萊菔子15g，續(xù)服7劑。

2019年11月25日三診：患者訴此次服藥期間已停服西藥，顏面部疼痛著減，偶有疼痛，納食正常，寐可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡稍暗，苔薄白，脈弦。囑患者守上方續(xù)服5劑，鞏固療效，若疼痛已止，切不可久服，以免耗損真元。

按：從中醫(yī)角度而論，面齒痛多由風邪夾雜寒、熱、濕等邪氣，或痰濁、瘀血阻滯，或肝腎虧虛，心肝火旺上擾清竅所致。本案患者體型肥胖，屬痰濕體質(zhì)，吸煙飲酒嗜好數(shù)十年，面齒痛已2年余，病程較長，久病入絡(luò)，痰濁內(nèi)生，瘀血阻滯，不通則痛，故可見右側(cè)顏面部刺痛；患者面色晦暗，舌脈之象亦示風痰瘀阻之證。痰濁瘀血阻滯中焦脾胃，氣血精微物質(zhì)無以上承腦竅，可見頭目昏沉；脾胃失健，納運失司，胃脘部積滯不消，可見胃脘部脹滿不適，納食不香；濕濁瘀阻，肝木不暢，可見性情急躁，易發(fā)火；痰瘀互結(jié)，痹阻血脈，滯而不通，故見上述癥狀。

方以“加味散偏湯”化裁，其妙在重用川芎，味薄辛香，上行巔頂，下至血海，行血中之氣。為防止川芎辛散太過傷及陰血，配伍白芍可養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，甘草相佐亦有芍藥甘草湯之意，增強其緩急止痛之功；炒芥子辛溫，蕩滌散結(jié)，尤以善除“皮里膜外”之痰，引藥入深，直達病所；柴胡疏肝解郁，引藥至少陽頭面?zhèn)龋总苹钛雇?，引藥直達頭目；治痰先治氣，氣行痰易消，故擇辛甘微苦之香附，助柴胡理氣開郁，亦可緩其脘腹脹滿感；患者病久入絡(luò)，根深蒂固，酌情配伍僵蠶、全蟲等搜剔入絡(luò)之品，奏息風止痙，通絡(luò)止痛之效。藥證相符，諸藥合用，共達祛風平肝，化痰祛瘀，通絡(luò)止痛之效。