劉杰，王貝朵，楊茹

（1.山東省乳山市中醫(yī)院超聲科，山東 乳山 264500；2.山東省乳山市中醫(yī)院內(nèi)科，山東 乳山 264500）

隨著剖宮產(chǎn)率的升高，其遠期并發(fā)癥如瘢痕子宮的發(fā)生率也隨之升高[1]。子宮瘢痕愈合不良又稱為瘢痕缺陷，發(fā)生率為7%～70%，可引起非妊娠期和妊娠期并發(fā)癥，影響患者的生命安全和生活質(zhì)量[2-3]。超聲檢查作為一種無創(chuàng)性檢查方法，可有效觀察子宮切口愈合，子宮瘢痕厚度等，具有準確性高、可重復性好、操作簡單等優(yōu)點[4]。本研究旨在通過彩色多普勒超聲對子宮瘢痕情況進行評價，并對妊娠相關(guān)情況進行指導，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2019年12月于本院就診的瘢痕子宮妊娠患者157例作為研究組，同時選取同期60名正常妊娠者作為對照組。研究組患者平均孕周（32.34±4.09）周；平均年齡（28.81±4.33）歲；剖宮產(chǎn)距再次妊娠時間（4.41±1.56）年。對照組患者平均孕周（31.95±4.77）周；平均年齡（27.68±3.98）歲。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 納入及排除標準 研究組納入標準：頭位；單胎妊娠；剖宮產(chǎn)次數(shù)≥1次；剖宮產(chǎn)切口均為子宮下段橫切口；胎兒無畸形，發(fā)育情況良好。對照組納入標準：頭位；單胎；子宮發(fā)育正常；胎兒發(fā)育良好。排除標準：多胎妊娠或雙胎妊娠；雙子宮、雙角子宮、縱膈子宮等先天子宮發(fā)育異常；存在病理性瘢痕子宮者；因其他原因接受子宮外科手術(shù)者。

1.3 方法

1.3.1 子宮瘢痕愈合分級標準[5]子宮瘢痕采用彩超檢查分為4級，Ⅰ級：子宮前壁下段瘢痕厚度≥3 mm，子宮肌層回聲均勻；Ⅱ級：子宮前壁下段厚度＜3 mm，子宮肌層回聲層次連續(xù)性較差，羊膜在探頭加壓后未見隆起，子宮局部肌層缺損；Ⅲ級：子宮前壁下段肌層厚度＜3 mm，羊膜囊局部向前壁下段隆起；Ⅳ級：宮內(nèi)胎兒無胎動或壓力無升高，羊膜囊向膀胱及子宮前壁下段隆起。子宮瘢痕缺陷為Ⅱ～Ⅳ級，愈合良好為Ⅰ級。

1.3.2 子宮前壁下段厚度 兩組均用PHILIPS EPIQ5彩色多普勒超聲診斷儀進行常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查，從35 周開始每周1次直至分娩，分娩時檢查子宮下段肌層厚度。采用高頻探頭在恥骨聯(lián)合上橫向及縱向連續(xù)篩查子宮肌層、漿膜層和蛻膜層，觀察各層連續(xù)性，同時，明確各層情況。選擇子宮膀胱返折腹膜與絨毛膜之間的最短距離，縱向掃查子宮肌層最單薄部位，連續(xù)掃查3次，并取平均值。

1.3.3 分娩方式 ①剖宮產(chǎn)：滿足絕對剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，子宮下段肌層厚度＜3 mm，拒絕陰道試產(chǎn)，強烈要求剖宮產(chǎn)。②陰道試產(chǎn)：下段橫形切口，且未發(fā)生產(chǎn)后出血或切口感染；無頭盆不稱；前次剖宮產(chǎn)時間距離再次妊娠＞2年；子宮下段肌層厚度≥3 mm 且厚薄均勻；胎兒體質(zhì)量經(jīng)超聲預測2500～3500 g。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，計量資料以“±s”表示，行t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 子宮下段瘢痕形態(tài)及肌層厚度 經(jīng)彩色多普勒超聲檢查，對照組患者子宮下段肌層回聲一致，厚薄均勻。研究組患者子宮下段肌層可見部分回聲增強，肌層厚度不均，其中截斷狀12例（7.64%），鼠尾狀30例（19.11%），均勻一致型115例（73.25%）。研究組中子宮瘢痕缺陷患者42例，瘢痕愈合良好115例，子宮瘢痕缺陷患者瘢痕厚度為（2.14±1.22）mm，明顯低于子宮瘢痕愈合良好患者的（3.66±1.17）mm，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。研究組患者子宮前壁下段肌層厚度為（2.91±1.45）mm，明顯低于對照組的（4.54±1.12）mm，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 分娩方式比較 對照組患者中剖宮產(chǎn)19例，剖宮產(chǎn)率為31.67%；研究組患者中剖宮產(chǎn)79例，剖宮產(chǎn)率為50.32%，研究組剖宮產(chǎn)率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。研究組瘢痕缺陷分級患者中剖宮產(chǎn)38例，剖宮產(chǎn)率為90.48%；愈合良好分級患者中剖宮產(chǎn)41例，剖宮產(chǎn)率為35.65%，瘢痕缺陷剖宮產(chǎn)率明顯高于愈合良好患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 子宮瘢痕不同分級孕婦妊娠結(jié)局比較 研究組患者中瘢痕缺陷分級患者中發(fā)生產(chǎn)后出血12例（28.57%），發(fā)生子宮不完全破裂18例（42.86%），發(fā)生新生兒窒息22例（52.38%）；115 愈合良好患者中發(fā)生產(chǎn)后出血6例（5.22%），未發(fā)生子宮不完全破裂，發(fā)生新生兒窒息2例（1.74%）。兩組患者產(chǎn)后出血、子宮不完全破裂和新生兒窒息等發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

剖宮產(chǎn)適用于不適合自然分娩和高危妊娠的孕婦，可保證母嬰生命安全，但剖宮產(chǎn)有切口愈合不良的風險，再次妊娠可發(fā)生一系列危險情況，如胎盤植入和子宮破裂等[6]。

瘢痕子宮再次妊娠分娩方式常采用剖宮產(chǎn)，但易增加產(chǎn)后出血風險，主要原因為分娩過程中大量使用縮宮素、宮縮降低和瘢痕愈合不完善等[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，瘢痕子宮再次妊娠進行的二次剖宮產(chǎn)的手術(shù)難度由于嚴重粘連或下段暴露不充分而增加，極易損傷膀胱[8]。因此，需嚴格把握陰道分娩指征，選擇正確分娩方式。以往研究發(fā)現(xiàn)，子宮下段厚度3.0 mm為臨界值，低于3.0 mm稱為子宮瘢痕愈合不良，也可稱為切口憩室、瘢痕憩室或瘢痕缺陷，發(fā)生子宮破裂風險較大，≥3.0 mm則視為子宮瘢痕切口愈合良好[9]。

目前，主要采用超聲檢查評價子宮肌層下段瘢痕愈合情況[10]，瘢痕愈合不良的征象主要為：子宮切口處肌層缺損斷裂深淺不一，肌層殘余部分明顯變薄，漿膜層有較好的完整性，嚴重缺損者缺損部分可達漿膜層，縱切面呈三角形，由于子宮瘢痕部位血供減少，導致缺損周邊血流信號不明顯。子宮瘢痕愈合良好的征象主要為：子宮切口瘢痕回聲均勻，肌層未見明顯缺損，肌層部分在子宮切口處連續(xù)性良好。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者剖宮產(chǎn)率明顯高于對照組，子宮下段厚度低于對照組，主要是由于為保障母嬰安全，對瘢痕子宮妊娠患者通常選用剖宮產(chǎn)，因此，剖宮產(chǎn)率更高。此外，研究組中瘢痕缺陷患者產(chǎn)后出血、子宮不完全破裂和新生兒窒息等發(fā)生率明顯高于瘢痕愈合良好患者，主要由于瘢痕愈合良好的患者滿足陰道試產(chǎn)條件，且陰道試產(chǎn)成功率高，而陰道分娩的產(chǎn)后出血、子宮不完全破裂和新生兒窒息的風險明顯降低。由于常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查無法實時監(jiān)控子宮肌層的變化和準確預知子宮破裂的發(fā)生，不完全性子宮破裂的出血較少，且漿膜面完整，不易察覺，因此，建議采用高頻彩超局部觀察子宮下段瘢痕情況，顯示漿膜層厚度、子宮下段肌層和恥骨上方及細微結(jié)構(gòu)的變化，且進行實時監(jiān)控，以預測子宮破裂，并正確選擇分娩方式。

綜上所述，子宮瘢痕愈合良好再次妊娠患者采用陰道分娩可改善母嬰結(jié)局，而瘢痕愈合不良會增加新生兒窒息、產(chǎn)后出血和子宮破裂風險，高頻彩超檢查可指導選擇正確分娩方式，準確評估子宮瘢痕愈合情況，保證母嬰安全。