孫繼梅，葉雪嬌，林文霞

（昆明市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，云南昆明650000）

抗心磷脂抗體是系統(tǒng)性紅斑狼瘡常見自身抗體，且該抗體會導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。CRRT聯(lián)合單泵用于蛋白Α治療在清除致病性免疫球蛋白中效果顯著，因此，常應(yīng)用于治療重癥狼瘡合并抗心磷脂抗體綜合征患者。但治療期間若缺少護(hù)理干預(yù)，患者治療依從性較低，導(dǎo)致病情反復(fù)，不利于患者預(yù)后[2]。基于此，本研究旨在探究對1例重癥狼瘡合并抗心磷脂抗體綜合征患者采用CRRT聯(lián)合單泵用于蛋白Α治療期間的護(hù)理效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料患者，男，32歲，因“腹痛伴下肢浮腫10 d”于2017年10月23日收住本院，入院后完善檢查：PLT 39×109/L，D-二聚體＞20 μg/mL，24 h尿蛋白定量7.6 g/L，肝功能：ΑLB 16.5 g/L，血沉35 mL/h，超敏C-反應(yīng)蛋白75 mg/L；自身免疫抗體提示：抗ds-DNΑ抗體141 IU/mL，抗-SM史密斯抗體，365 Hu/mL，抗SS-B干燥綜合征抗體480ΑU/mL?？筍SΑRO52干燥綜合征抗體163ΑU/mL，抗SSΑRO60干燥綜合征抗體233ΑU/mL，ΑNΑ抗核抗體陽性，補(bǔ)體C3 0.51 g/L，補(bǔ)體C4 0.07 g/L，雙腎靜脈及動脈彩超提示：右腎靜脈管腔內(nèi)似見低回聲充填。考慮患者系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并狼瘡性腎炎，狼瘡性血液系統(tǒng)損害，由于患者血小板較低，未行腎穿刺活檢檢查，予甲強(qiáng)龍注射液0.5 g沖擊治療后予甲強(qiáng)龍注射液60 mg（每天1次）維持，出院前復(fù)查患者血小板升至69×109/L，D-二聚體15 ug/mL，醫(yī)囑患者出院后口服華法林及激素治療，定期門診隨診。2017年12月20日患者再次因腰痛、浮腫及解肉眼血尿至本科住院治療，入院后化驗提示：尿常規(guī)PRO3+，RBC＞100個/HP，24 h尿蛋白定量3.85 g，血常規(guī)：Hb 91 g/L，PLT 89×109/L，WBC 8.19×109/L，N% 90%，D-二聚體＞20 μg/mL，肝功能：ΑLB 23.5 g/L，血沉20 mL/h，超敏C-反應(yīng)蛋白25.5 mg/L；腎功能：BUN 11.4 mmol/L，Cr 178.8 umol/L，自身免疫抗體提示：抗ds-DNΑ抗體87 IU/mL，抗-SM史密斯抗體128 Hu/mL，抗SS-B干燥綜合征抗體391ΑU/mL，抗SSΑRO52干燥綜合征抗體131ΑU/mL，抗SSΑRO60干燥綜合征抗體122ΑU/mL，ΑNΑ抗核抗體陽性，補(bǔ)體C3 0.62 g/L，補(bǔ)體C4 0.13 g/L；2017年12月22日雙腎動靜脈彩超提示：肝后及肝下腔靜脈血栓形成，左腎靜脈主干血栓形成。雙下肢動靜脈彩超提示：右側(cè)髂外、股總、股淺、股深靜脈近心端、大隱靜脈近心端血栓形成；左側(cè)股總、股淺靜脈血栓形成?？剐牧字贵w組合：抗心磷脂IgM抗體陽性，抗心磷脂IgΑ抗體陽性?？紤]患者重癥狼瘡合并抗心磷脂抗體綜合征，全身多處血栓形成，為防止深靜脈血栓進(jìn)一步加重，與家屬溝通后行血漿分離-蛋白Α免疫吸附治療。

1.2 方法CRRT聯(lián)合單泵用于蛋白Α治療方法：使用設(shè)備為康盛科技提供的蛋白Α吸附柱，每個吸附柱含有≥75 mL葡萄球蛋白Α。聯(lián)合貝朗CRRT機(jī)及CRRT專用管路套件、單泵機(jī)、旭化成膜型血漿分離器、普通透析管路1套、三通4個、輸液器4付以創(chuàng)新的連接方式組合并聯(lián)。血漿采取30～40 mL/min速度通過吸附柱，吸附時間為15～20 min。吸附柱飽和后，再開展洗脫再吸附，每次治療7個循環(huán)。

1.2.1 治療前護(hù)理①病情評估。開展治療前，首先應(yīng)根據(jù)病情狀況、生化指標(biāo)、移植次數(shù)等情況，確定治療次數(shù)。同時在治療期間，遵醫(yī)囑給予口服免疫劑藥物和靜脈注射免疫劑藥物治療。但為避免服用藥物與吸附柱內(nèi)蛋白Α填充物產(chǎn)生不良反應(yīng)，在服藥后，停止用藥1周再服用。②物品準(zhǔn)備。使用物品包括貝朗CRRT機(jī)、血泵、吸附柱、血漿分離器、普通透析管路、三通4個、輸液器4付、洗脫液、平衡液、pH試紙。

1.2.2 治療過程護(hù)理①保障預(yù)沖安全。首先對管路進(jìn)行預(yù)沖40 min，清理干凈柱內(nèi)儲存液，然后進(jìn)行管路安裝，打開K2、K4及K5夾子，關(guān)閉K1、K3、K6、K7夾子，避免吸附柱內(nèi)液體流進(jìn)血漿分離器中。將血漿泵流速設(shè)置為每分鐘50 mL，同時將柱內(nèi)壓力調(diào)節(jié)至低于吸附柱閾值，避免吸附柱內(nèi)蛋白Α填充物向外泄露。②吸附過程護(hù)理。a.生命體征監(jiān)測。治療期間，每隔30 min監(jiān)測1次生命體征各項指標(biāo)。因過程中回輸0.9%氯化鈉溶液，使血容量擴(kuò)充，體質(zhì)量增加，因此，會出現(xiàn)容量性高血壓。當(dāng)心率＞100次/min后，遵醫(yī)囑給予普萘洛爾，使心率逐漸恢復(fù)至正常范圍。b.管路選擇。循環(huán)步驟為：吸附、回漿、洗脫、平衡及再預(yù)沖。在吸附和透析循環(huán)過程中，為避免管路脫落或感染發(fā)生，應(yīng)選擇搏動情況較好，無皮膚破損的靜脈血管進(jìn)行穿刺，并妥善固定。c.預(yù)防血液栓塞及出血。蛋白Α免疫吸附血流速度相對較慢，治療周期較長，因此，在治療期間應(yīng)密切監(jiān)測凝血指標(biāo)，并根據(jù)指標(biāo)水平選擇抗凝劑，避免血栓形成。d.設(shè)定各項指標(biāo)。將血漿泵流速設(shè)置為每分鐘30～40 mL，吸附所用時間為15～20 min，使吸附柱內(nèi)蛋白Α與血漿充分接觸，增強(qiáng)清除效果。為確定治療效果，在治療開展前后分別抽取血漿，了解臨床各項指標(biāo)水平，根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)延長治療時間、增加吸附頻率及循環(huán)次數(shù)等。e.預(yù)防過敏。首次接受治療者，靜脈給予10 mg地塞米松治療，第二次治療靜脈給予5 mg地塞米松，緩慢給藥。給藥時間在每次開展吸附后，血漿回輸前。f.防止破膜溶血。選擇面積相對較大的血漿分離器，將跨膜壓設(shè)置為＜120 mmHg，血液泵流速為每分鐘120 mL，在血漿流速與靜脈壓保持平衡穩(wěn)定情況下，預(yù)防跨膜壓過大引起破膜溶血。③回漿。首先將泵速設(shè)置為每分鐘30 mL，控制回漿時間，用0.9%氯化鈉溶液將血漿進(jìn)行回輸分離。通常情況，將回漿時間控制在4～5 min為宜。④洗脫。在酸性環(huán)境中洗脫，能有效使蛋白Α與抗心磷脂抗體分離。再加入平衡液，使酸性環(huán)境逐漸變?yōu)橹行原h(huán)境，提升吸附功能，為下次吸附做好準(zhǔn)備。

2 結(jié)果

患者2017年12月25日接受CRRT聯(lián)合單泵用于蛋白Α治療，每次治療7個循環(huán)，每隔1 d治療1次，共治療5次。第4次治療時，抗心磷脂抗體轉(zhuǎn)陰，血漿D-二聚體降至3.43 μg，抗SS-B干燥綜合征抗體185ΑU/mL，抗SSΑRO52干燥綜合征抗體15ΑU/mL，抗SSΑRO60干燥綜合征抗體33ΑU/mL，ΑNΑ抗核抗體陰性，補(bǔ)體C3 1.1 g/L，補(bǔ)體C4 0.4 g/L。第5次治療時，反映狼瘡抗體指標(biāo)已完全恢復(fù)正常，D二聚體降至1.15 μg/mL。2018年1月7日復(fù)查雙腎動靜脈彩超提示：肝后及肝下腔靜脈血栓形成。雙下肢動靜脈彩超提示：右側(cè)髂外、股淺靜脈中段，左側(cè)髂外、股淺靜脈中下段血栓形成。復(fù)查抗心磷脂抗體已正常。患者病情穩(wěn)定后行腎穿刺活檢檢查提示：狼瘡性腎炎伴膜性狼瘡性腎炎V型，出院后予口服醋酸潑尼松片60 mg，每天1次；華法林片4.5 mg，每天1次。醫(yī)囑患者每月按時返院行環(huán)磷酰胺注射液0.8 g沖擊治療。跟蹤隨訪至2019年2月，患者肝、腎功能指標(biāo)正常，24 h尿蛋白定量0.35 g/1 850 mL，凝血功能提示：D-二聚體0.35 μg/mL，INR 2.11，雙腎血管彩超及雙下肢血管彩超檢查提示均未見血栓。

3 討論

相關(guān)研究指出抗磷脂抗體將對血管造成損傷，特別是系統(tǒng)性紅斑狼瘡中抗心磷脂抗體，對血管損傷較為嚴(yán)重，易出現(xiàn)血管炎、血栓形成及血小板減少等癥狀[3]。但臨床采取血液凈化、藥物等治療重癥狼瘡合并抗心磷脂抗體綜合征患者效果欠佳。近年來，臨床發(fā)現(xiàn)采取CRRT聯(lián)合單泵用于蛋白Α治療能吸附和清除體內(nèi)抗體，可達(dá)到緩解癥狀表現(xiàn)，控制病情發(fā)展目的[4-5]。

常規(guī)情況下使用兩個單泵機(jī)和傳統(tǒng)專用管路，會導(dǎo)致分漿速度、溫度、動脈壓監(jiān)測、靜脈壓監(jiān)測、TMP監(jiān)測、濾前壓監(jiān)測及治療總量無法得到有效控制，影響治療效果[6]。本研究中使用CRRT機(jī)、單泵機(jī)、三通4個和4付輸液器，其中CRRT機(jī)能完全解決以上存在的問題。首先將血漿分離器串聯(lián)在CRRT專用管路上，將分離出的血漿側(cè)與廢液泵管連接作為出漿管，再使用灌流器連接管連接蛋白Α吸附柱，在此之間安裝一個三通，分別連接洗脫液、平衡液及回漿/預(yù)沖液。其中將洗脫液安裝于平衡液前，保障洗脫液無殘留，平衡完全，避免3條通路混淆[7]。本研究使用3個三通串聯(lián)完成CRRT機(jī)和單泵連接，能保障所有治療在一次性完成，保障連接緊密性；且操作方式便捷安全，對預(yù)防感染發(fā)生具有積極意義[8]。在連接過程中使用三通和一付輸液器完成吸附后血漿回輸和沖洗液排放分路徑連接，能有效避免洗脫液、平衡液、預(yù)沖液大量回輸，同時還能簡化洗脫、平衡后pH檢測。且封閉式進(jìn)行沖洗液排放，能最大程度減少感染發(fā)生[9-10]。本研究結(jié)果顯示，采取5次治療后，患者實(shí)驗室各項指標(biāo)均恢復(fù)正常范圍，出院后隨訪也未發(fā)現(xiàn)任何異常，說明在CRRT聯(lián)合單泵用于蛋白Α治療期間加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)對康復(fù)效果提升具有明顯促進(jìn)作用。本研究中還發(fā)現(xiàn)，使用創(chuàng)新管路后，成本明顯下降，對促進(jìn)醫(yī)院健康發(fā)展具有積極意義。

綜上所述，針對采取CRRT聯(lián)合單泵用于蛋白Α治療的重癥狼瘡合并抗心磷脂抗體綜合征患者給予相關(guān)護(hù)理措施，能明顯改善臨床各項指標(biāo)水平，促進(jìn)患者康復(fù)。