佘艷軍，戴彧君，陳志祥，張馳

維持性血液透析治療是臨床治療腎功能衰竭的重要手段，維持性血液透析可以有效清除血液中的毒性物質(zhì)，凈化血液，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，并逐步促進(jìn)其功能的恢復(fù)[1]。但該治療方式存在較大的并發(fā)癥與不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者身心損耗嚴(yán)重。維持性血液透析繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥是維持性血液透析治療中常見(jiàn)的一種繼發(fā)性疾病，其主要是由于腎功能損傷導(dǎo)致的鈣磷代謝紊亂引起的，該疾病可導(dǎo)致甲狀腺組織增生，并形成腺瘤，提高甲狀腺激素水平，嚴(yán)重時(shí)可致患者死亡[2]。目前，該疾病主要采用藥物治療，研究認(rèn)為聯(lián)合用藥下可以達(dá)到比較理想的治療效果。本研究觀察西那卡塞聯(lián)合活性維生素D治療血液透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的臨床效果與安全性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年8月-2020年5月云南省滇南中心醫(yī)院/紅河州第一人民醫(yī)院收治的維持性血液透析繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者68例，依照拋硬幣法分為觀察組和對(duì)照組，各34例。觀察組男21例，女13例；年齡28～67(43.85±2.63)歲；體質(zhì)量43～73(52.70±2.16)kg。對(duì)照組男23例，女11例；年齡26～69(44.12±2.72)歲；體質(zhì)量43～76(52.48±2.62)kg。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)核準(zhǔn)開(kāi)展，患者及家屬已知曉研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均經(jīng)影像學(xué)與實(shí)驗(yàn)室檢查確診為甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥；(2)患者均符合血液透析治療適應(yīng)證，接受維持性血液透析治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)原發(fā)性甲亢患者及合并多種甲狀腺疾病患者；(2)伴免疫缺陷患者；(3)對(duì)本研究相關(guān)藥物存在用藥禁忌的患者；(4)伴有精神障礙，治療依從性差患者。

1.3 治療方法 2組患者均接受碳酸氫鈉標(biāo)準(zhǔn)透析液進(jìn)行透析治療，每次4 h，每周3次。血流量設(shè)置為220～250 ml/min，透析液流量500 ml/min。合理控制患者飲食，降低磷攝入量，并于餐食中增加醋酸鈣降磷，并定期進(jìn)行軀體鍛煉，增加機(jī)體免疫力和抵抗力，以促進(jìn)康復(fù)。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組予維生素D滴劑(青島雙鯨藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113033)每次0.25 μg口服，每天1次。定期檢測(cè)患者血鈣水平，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整用藥劑量，持續(xù)治療6個(gè)月。觀察組對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合鹽酸西那卡塞片(Ohara Pharmaceutical Co.,Ltd.Kami Factory生產(chǎn)，注冊(cè)證號(hào)J20140123)首劑量30 mg口服，每天1次，1周內(nèi)檢測(cè)患者血鈣與血磷水平，第1周和第4周檢測(cè)患者甲狀旁腺素水平，用藥量按照60 mg、90 mg、120 mg、180 mg遞增，間隔時(shí)間>2～4周，將患者甲狀旁腺素水平維持在150～300 pg/ml，持續(xù)治療6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) (1)2組治療效果；(2)治療前后臨床相關(guān)指標(biāo)[血鈣、血磷、磷鈣乘積及甲狀旁腺素(iPTH)]水平變化；(3)生活質(zhì)量量表(SF-36)評(píng)分，評(píng)分包括36個(gè)評(píng)分條目，分為角色功能、社會(huì)功能、軀體健康和心理健康四個(gè)維度，每項(xiàng)總分100分，分?jǐn)?shù)越高提示患者生活質(zhì)量越高；(4)不良反應(yīng)。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) (1)顯效：患者臨床癥狀消失，iPTH水平降低≥75%；(2)有效：患者癥狀改善，iPTH水平降低25%～74%；(3)無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果比較 治療6個(gè)月，觀察組患者治療總有效率為94.12%，高于對(duì)照組的76.47%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.221，P=0.040)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療效果比較 [例(%)]

2.2 臨床相關(guān)指標(biāo)比較 治療前，2組患者血鈣、血磷、磷鈣乘積及iPTH水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療6個(gè)月后，2組血鈣、磷鈣乘積較治療前升高，血磷、iPTH水平均較治療前降低，且觀察組升高或降低幅度大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后臨床相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 生活質(zhì)量評(píng)分比較 治療前，2組患者角色功能、社會(huì)功能、軀體健康和心理健康評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療6個(gè)月后，2組角色功能、社會(huì)功能、軀體健康和心理健康評(píng)分均較治療前升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為2.94%，低于對(duì)照組的20.59%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.100，P=0.024)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討 論

甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥會(huì)導(dǎo)致患者血壓水平異常升高，因此增加了心腦血管疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)[3]。目前，臨床治療維持性血液透析繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥主要采用藥物和手術(shù)治療。手術(shù)治療主要包括甲狀旁腺切除術(shù)、腎移植治療，但患者經(jīng)長(zhǎng)期的血液透析治療后，軀體虛弱，耐受力較差，因此不主張進(jìn)行甲狀旁腺切除術(shù)，腎移植治療尋找匹配腎源又較為困難和漫長(zhǎng)[4]。該疾病嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量，發(fā)病后，必須結(jié)合患者實(shí)際情況，找到適合的治療方式[5]。

針對(duì)該癥的藥物治療，臨床主要應(yīng)用活性維生素D治療，可有效降低患者甲狀旁腺素水平。甲狀旁腺主細(xì)胞中血鈣隨組織增生而降低，應(yīng)用活性維生素D后，藥物進(jìn)入人體可以轉(zhuǎn)化為骨化三醇，該藥物不需要腎臟1α羥化酶羥化，并能夠直接作用于甲狀旁腺，抑制甲狀旁腺素分泌，降低其水平[5-7]。而西那卡塞則是一種擬鈣劑，藥物作用于甲狀旁腺，激活鈣離子受體，從而達(dá)到抑制甲狀旁腺激素水平和鈣離子的作用[8-9]。二者聯(lián)合用藥可以發(fā)揮協(xié)同作用，抑制甲狀旁腺激素分泌，降低其水平，并有效去除體內(nèi)多余的血鈣，維持血鈣、血磷代謝平衡[10]。

血鈣在多種因素調(diào)控作用下，濃度穩(wěn)定，正常值為2.25～2.75 mmol/L，其水平降低，表示患者甲狀旁腺素分泌水平異常；血磷正常值為0.97～1.61 mmol/L，血漿中鈣和磷的濃度保持著相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，通常以二者乘積作為常數(shù)，鈣磷乘積異常表示機(jī)體代謝紊亂，甲狀旁腺素水平升高則表示甲狀腺功能亢進(jìn)[11]。陳慧敏[12]的研究顯示聯(lián)合用藥血鈣、血磷等臨床指標(biāo)可得到顯著改善，患者替代激素分泌問(wèn)題得到了改善和糾正，甲狀腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)緩解。此外，西那卡塞聯(lián)合活性維生素D可減少腎臟負(fù)擔(dān)，直接作用于甲狀旁腺，且由腸道吸收鈣離子，減輕了其他臟器負(fù)擔(dān)，故用藥不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也較低[13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療總有效率為94.12%，高于對(duì)照組的76.47%；治療后，2組血鈣、磷鈣乘積較治療前升高，血磷、iPTH水平較治療前降低，且觀察組升高或降低幅度大于對(duì)照組；2組角色功能、社會(huì)功能、軀體健康和心理健康等生活質(zhì)量評(píng)分均較治療前升高，且觀察組高于對(duì)照組；觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為2.94%，低于對(duì)照組的20.59%。這與上述各研究結(jié)果相一致。

綜上所述，西那卡塞聯(lián)合活性維生素D治療血液透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的臨床效果顯著，可有效改善患者血鈣、血磷等臨床指標(biāo)，提升患者生活質(zhì)量，且安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。