杜萍

冠心病是較常見的一種心血管疾病，好發(fā)于中老年人群。近年來，隨著人們飲食習慣和生活方式的改變，冠心病患者的人數(shù)也明顯增多，由于其致殘率和病死率較高，也是影響中老年人健康較嚴重的一種疾病。研究資料表明，冠心病的危險因素有很多，包括吸煙、肥胖、高血壓病及血脂異常等，其中血脂異常是誘發(fā)動脈粥樣硬化的一個主要原因，與冠心病的發(fā)生和發(fā)展密切相關[1]。隨著人們生活水平的提高，血脂異常的發(fā)病率也明顯升高，達到40.5%，因此對血脂水平進行有效控制，對降低心血管疾病的發(fā)生率和改善患者預后有著極其重要的意義。當前在對老年冠心病患者進行調(diào)脂治療時，通常以他汀類藥物為主，但是不同藥物的療效也不同。因此，本研究比較老年冠心病患者采用匹伐他汀鈣與辛伐他汀治療的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年10月-2020年5月山東大學齊魯醫(yī)院收治的老年冠心病患者106例為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組53例。觀察組男33例，女20例；年齡64～83(71.50±9.62)歲；冠心病病程7個月～6年，平均(2.51±1.42)年；心功能分級：Ⅱ級31例，Ⅲ級22例。對照組組男32例，女21例；年齡62～82(71.39±9.54)歲；冠心病病程9個月～5年，平均(2.52±1.35)年；心功能分級：Ⅱ級30例，Ⅲ級23例。2組患者性別、年齡、冠心病病程、心功能分級等資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬均知曉研究內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：(1)患者均符合冠心病診斷標準；(2)臨床資料完善。排除標準：(1)存在藥物禁忌證或嚴重過敏者；(2)不愿意參與研究者；(3)中途退出研究者；(4)合并嚴重心肝腎功能病變或其他器質(zhì)性疾病者。

1.3 治療方法 對照組給予辛伐他汀片10～20 mg，睡前服用，1個療程為4周，共治療2個療程。觀察組則采用匹伐他汀鈣片2 mg，晚上服用，4周為1個療程，持續(xù)治療2個療程。

1.4 觀察指標 (1)治療總有效率；(2)治療前后心功能，包括左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVEDD)及左心室射血分數(shù)(LVEF)；(3)于治療前后，分別對2組的血脂水平進行檢測，包括高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及總膽固醇(TC)；(4)治療期間2組不良反應，包括頭暈、惡心嘔吐、腹脹、發(fā)熱等，并計算不良反應發(fā)生率。

1.5 療效評定標準 (1)顯效：臨床癥狀基本消失，心功能分級下降2級，且恢復正常體力活動；(2)有效：心功能分級下降1級，且癥狀減輕；(3)無效：癥狀和體征無變化，甚至病情加重?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果比較 治療2個療程，觀察組總有效率為96.23%，高于對照組的83.02%(χ2=4.970，P=0.026)。見表1。

表1 2組患者治療效果比較 [例(%)]

2.2 心功能比較 治療前，2組患者LVESD、LVEDD、LVEF比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療2個療程后，2組LVESD、LVEDD均較治療前縮小，LVEF較治療前升高(P<0.01)，且觀察組變化幅度大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者治療前后心功能指標比較

2.3 血脂水平比較 治療前，2組患者LDL-C、HDL-C、TC水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療2個療程后，2組LDL-C、TC水平均較治療前下降，HDL-C水平較治療前升高(P<0.05或P<0.01)，但2組組間血脂水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后血脂水平比較

2.4 不良反應比較 治療期間，觀察組出現(xiàn)惡心嘔吐1例、頭暈1例、發(fā)熱1例，不良反應發(fā)生率為5.66%(3/53)；對照組出現(xiàn)惡心嘔吐2例、頭暈1例、發(fā)熱1例，不良反應發(fā)生率為7.55%(4/53)，2組比較差異無統(tǒng)計意義(χ2=0.153，P=0.696)。

3 討 論

3.1 老年冠心病的發(fā)病機制 近年來，由于受到諸多因素的影響，我國冠心病患者的人數(shù)明顯增多，不僅影響患者健康，在一定程度上還增加了家庭和社會的負擔。冠心病主要指因冠狀動脈出現(xiàn)器質(zhì)性病變或功能性改變，使冠脈血流和心肌需求出現(xiàn)不平衡，從而誘發(fā)患者心肌損害的一種疾病，又稱為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。通常情況下，若冠心病患者年齡>60歲則被稱為老年冠心病，據(jù)相關調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在我國總?cè)丝跀?shù)中，60歲以上的老年人約占18%，逐漸步入老齡化社會。一般來說，冠心病患者發(fā)病后，其臨床癥狀主要為心力衰竭、心律失常及心絞痛等，其發(fā)病與脂質(zhì)代謝異常有關，即血液中的脂質(zhì)著落于光滑的動脈內(nèi)膜上，使動脈內(nèi)膜上堆積大量粥樣脂類物質(zhì)，使白色斑塊形成，隨著斑塊的增多，可對動脈腔造成阻塞，影響血液流動，使心臟長時間處于缺氧、缺血狀態(tài)，從而誘發(fā)心絞痛。有研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者發(fā)病后，若不及時治療，可使動脈壁上的斑塊出現(xiàn)破裂或潰瘍，形成血栓，使整個血管的血流中斷，誘發(fā)急性心肌梗死，嚴重的情況下，還會導致患者猝死，危及患者生命安全[2]。同時，在老年冠心病的發(fā)生和發(fā)展中，冠狀動脈痙攣是一種較常見的危險因素，即血管未出現(xiàn)粥樣硬化，以變異性心絞痛為主要表現(xiàn)，若痙攣時間>30 min，易誘發(fā)急性心肌梗死或猝死，具有較大的危害性。

3.2 他汀類藥物治療老年冠心病的作用機制

3.2.1 抑制三酰甘油(TG)合成：臨床研究資料表明，HMG-CoA還原酶不能直接調(diào)節(jié)TG水平，而他汀類藥物降低TG濃度的作用機制有2種：(1)通過對膽固醇合成進行抑制，降低肝細胞膽固醇水平，增加LDL受體表達，增加LDL和VLDL顆粒的結(jié)合，從而降低TG、TC水平；(2)可對膽固醇合成進行抑制，減少極低密度脂蛋白(VLDL-C)的聚集和分泌，從而降低TG水平[3]。有關于匹伐他汀鈣的研究發(fā)現(xiàn)，LDL受體能夠識別各種VLDL顆粒中含有的載脂蛋白B(apoB)和載脂蛋白E(apoE)，與LDL相比，VLDL對LDL受體的親和力較強，并應用80 mg和20 mg匹伐他汀鈣治療，可分別降低TC水平的37%和27%，具有良好的降脂效果[4]。

3.2.2 升高HDL-C：HDL-C可將血液循環(huán)中的脂蛋白和聚集在末梢組織的游離膽固醇或或某些大分子運送至機體組織的各個細胞，尤其是肝臟，能夠?qū)LDL和LDL的清除和生物轉(zhuǎn)化起到一定的促進作用，有助于清除和轉(zhuǎn)運膽固醇，對VLDL-C血癥和高膽固醇血癥導致的動脈粥樣硬化進行對抗。針對匹伐他汀鈣，有研究發(fā)現(xiàn)，當升高HDL-C 2.6 μmol/L時，能夠降低冠心病病死率的5.5%，并且對于合并高脂血癥的患者，采用治療劑量的匹伐他汀鈣，能夠使HDL-C升高約7%。

3.2.3 可對HMG-CoA還原酶進行抑制：他汀類藥物作為HMG-CoA還原酶的一種選擇性抑制劑，通過對膽固醇和HMG-CoA在肝臟的生物合成進行抑制，使血漿脂蛋白和膽固醇水平降低。有研究發(fā)現(xiàn)，阿托伐他汀對HMG-CoA還原酶具有較好的抑制效果，并且匹伐他汀鈣能夠使肝細胞表面的LDL-C受體數(shù)目增加而增強LDL-C的分解代謝和攝取[5]。同時，肝細胞表面的LDL受體對LDL-C的清除有著極其重要的意義，通常情況下，匹伐他汀鈣能夠使肝細胞表面受體的mRNA表達增加，增加LDL受體數(shù)量，增強活性，提高清除血漿LDL-C的能力，從而使細胞內(nèi)膽固醇內(nèi)環(huán)境保持穩(wěn)定[6]。

3.2.4 穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊：目前臨床上在對對照組和降脂治療組的冠狀動脈狹窄進展情況進行觀察時，通常以定量冠狀動脈造影技術為主，提示他汀類藥物能夠消減斑塊或阻止斑塊進展。臨床研究資料表明，需要降低血漿LDL-C的44%，才能抑制動脈粥樣硬化進展，并且與安慰劑組相比，降脂治療組減少冠狀動脈管腔狹窄程度的3%，而管腔在降脂治療后沒有出現(xiàn)明顯變化可能與冠狀動脈造影對斑塊變化進行判斷存在著一定的局限性有關。一般來說，冠狀動脈造影技術只能判斷血管管腔變化，而不能將斑塊的變化充分反映出來，尤其是正向重塑的斑塊[7]。而冠狀動脈內(nèi)超聲檢查(IVUS)則可以對斑塊的總面積進行客觀測量，可以評估斑塊變化。美國心臟協(xié)會(AHA)在2003年的年會上，公布了降脂治療逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化進展(REVEASAL)的結(jié)果，顯示通過匹伐他汀鈣積極強效治療，能夠使LDL-C水平降低，從而對動脈粥樣硬化的發(fā)展進行逆轉(zhuǎn)或阻止。

3.2.5 匹伐他汀鈣治療老年冠心病的安全性：匹伐他汀鈣作為第3代的一種他汀類藥物，不同于其他他汀類藥物，其血漿蛋白結(jié)合率為96%，在肝中廣泛分布，而肝在對匹伐他汀鈣進行攝取時，不同P450(CYP)途徑代謝，不容易與其他藥物產(chǎn)生相互作用，具有較高的安全性，且半衰期較長，通過膽汁經(jīng)糞便排出體外，其總排泄率較高[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率為96.23%，高于對照組的83.02%；治療2個療程后，心功能指標中2組LVESD、LVEDD均較治療前縮小，LVEF較治療前升高；同時血脂方面，LDL-C、TC水平較治療前下降，HDL-C水平較治療前升高；2組不良反應發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，這一結(jié)果與林晉生、廖敏余等[9-10]研究報道一致，提示在老年冠心病患者的臨床治療中，匹伐他汀鈣相較辛伐他汀具有更好的降脂效果及更高的安全性，可提高患者耐受性，尤其適用于老年人。

綜上所述，臨床上對于老年冠心病患者治療時，通過運用匹伐他汀鈣，一方面使患者的心功能得到改善，提高治療效果；另一方面還能降低患者血脂水平，且不良反應發(fā)生率低，安全性較高，具有一定的推廣和應用價值。