王丹丹 武一平

1.河北工程大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院,河北 邯鄲 056000； 2.邯鄲市中心醫(yī)院,河北 邯鄲 056000

頸動(dòng)脈粥樣硬化所致的缺血性卒中，其中不穩(wěn)定斑塊約40%[1]，因此，造成缺血性腦血管臨床事件的不僅在于血管狹窄，不穩(wěn)定斑塊破損、脫落及血栓形成而造成卒中的發(fā)生，更是關(guān)注點(diǎn)。掌握血液中易損斑塊的“潛在標(biāo)志物”更好的預(yù)測(cè)卒中意義重大，一方面通過對(duì)斑塊的成分、特征及臨床事件的分析及評(píng)估以達(dá)到對(duì)缺血性時(shí)間的預(yù)防及干預(yù)。另一方面，動(dòng)脈粥樣硬化是一種慢性炎性改變，其特征在于脂質(zhì)的積累，平滑肌細(xì)胞增殖，細(xì)胞凋亡，壞死，局部炎癥[2]。免疫和炎癥反應(yīng)對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的每個(gè)階段都有顯著影響，因此，在易損斑塊脫落造成栓塞等事件之前，通過超敏C反應(yīng)蛋白等因子來優(yōu)先預(yù)測(cè)斑塊破裂，從而達(dá)到一級(jí)預(yù)防。

不穩(wěn)定斑塊，又稱易損斑塊，血小板-纖維蛋白血栓與脂質(zhì)核心組合為不穩(wěn)定斑塊，連接血栓和脂質(zhì)核心的是巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)的破碎的薄纖維帽，而穩(wěn)定斑塊并不具有炎性浸潤(rùn)的薄纖維帽。平滑肌細(xì)胞和膠原纖維構(gòu)成了纖維帽的主要成分，炎癥反應(yīng)會(huì)激發(fā)金屬蛋白酶等炎癥因子的產(chǎn)生、聚集，以及受損血管的重塑[3]，而炎癥因子參與膠原纖維降解和平滑肌細(xì)胞減少，隨著平滑肌細(xì)胞及膠原纖維的削減，纖維帽愈發(fā)削減變薄、變破碎，導(dǎo)致易損斑塊破裂。因此纖維帽的厚度是評(píng)價(jià)易損斑塊的重要指標(biāo)之一。

厚纖維帽與破裂斑塊的穩(wěn)定性相關(guān)，而薄纖維膜與斑塊破裂致血栓形成密不可分。在一項(xiàng)纖維帽形成模型中[4]，血管平滑肌細(xì)胞從動(dòng)脈壁的深處聚集并遷移以合成纖維組織的帽結(jié)構(gòu)，穩(wěn)定的纖維帽形成主要依賴于血管平滑肌細(xì)胞遷移至粥樣斑塊的速率與數(shù)量，以及遷移與細(xì)胞凋亡的平衡。血管平滑肌細(xì)胞構(gòu)成保護(hù)性纖維帽的主要成分[5]。目前看來，既有保護(hù)性纖維帽，暫且稱之為“穩(wěn)定纖維帽”，同時(shí)又有“不穩(wěn)定纖維帽”，即薄纖維帽。血管平滑肌增加了斑塊的穩(wěn)定性，而纖維帽的變薄，有很多因素。

光學(xué)相干成像技術(shù)中發(fā)現(xiàn)標(biāo)記的巨噬細(xì)胞分布在易損斑塊的廣泛區(qū)域。巨噬細(xì)胞降解纖維帽基質(zhì)，逐漸變薄的纖維帽加速了易損斑塊的破裂[6]，斑塊局部巨噬細(xì)胞密度越高，纖維帽越薄，斑塊的穩(wěn)定性更差。此外，局部不穩(wěn)定斑塊會(huì)引起其他外周動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成，然而何種物質(zhì)或促外周斑塊形成的因子發(fā)揮作用仍待考究。斑塊破裂的超急性期考慮為某種參與體液調(diào)節(jié)的因子或者物質(zhì)參與其中。

hs-CRP是較C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)更靈敏的急時(shí)相反應(yīng)蛋白。hs-CRP可作為腦血管疾病與其他神經(jīng)內(nèi)科疾病的有效指標(biāo)[7]。早期研究已證實(shí)CRP刺激血管平滑肌細(xì)胞產(chǎn)生IL-6并通過髓樣分化因子88的TLR4信號(hào)通路誘導(dǎo)并參與炎癥反應(yīng)[8]。因此CRP與斑塊纖維帽之間由血管平滑肌細(xì)胞及炎癥反應(yīng)建立聯(lián)系。眾所周知，頸動(dòng)脈的不穩(wěn)定斑塊與急性腦梗死的發(fā)生密切相關(guān)。頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度越大，斑塊越不穩(wěn)定[9]。頸動(dòng)脈的不穩(wěn)定斑塊內(nèi)膜中層厚度和hs-CRP水平趨于一致[10]，我們認(rèn)為hs-CRP與頸動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定性密切相關(guān)。隨著神經(jīng)損傷規(guī)模的增加，hs-CRP水平顯著增加，因此，hs-CRP被視為中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后的高敏感指標(biāo)。

一方面，薄的纖維帽使不穩(wěn)定斑塊破裂風(fēng)險(xiǎn)提高，另一方面hs-CRP的水平可以反映斑塊的組成成分并預(yù)測(cè)斑塊破裂的可能性，hs-CRP參與不穩(wěn)定斑塊的形成，并且與纖維帽的厚度有一定關(guān)聯(lián)。因此纖維帽厚度與hs-CRP的研究有待完善，希望通過hs-CRP的濃度值來預(yù)測(cè)纖維帽的厚度，進(jìn)而達(dá)到更有意義的早期預(yù)防。