李瑤，吳萍，趙露薇

（沈陽市沈北新區(qū)疾病預(yù)防控制中心傳染病防制科，遼寧 沈陽 110121）

傳染病是由病原微生物，包括病毒、細(xì)菌、立克次體、寄生蟲等感染機體后后產(chǎn)生的具有傳染性的疾病。該類疾病具有傳染性、流行性，且暴發(fā)流行具有突發(fā)性、不確定性、不可預(yù)知性，嚴(yán)重威脅人類身體健康和生命安全，也嚴(yán)重影響經(jīng)濟和社會發(fā)展。人類一直未停止與傳染病的斗爭。20世紀(jì)以來，抗生素、化學(xué)療法、計劃性疫苗等實施，傳染病的防控取得了巨大成效，部分傳染病如麻風(fēng)病、麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、百日咳等均得到了較好的控制，結(jié)核病、病毒性肝炎等慢性傳染病也在一定程度上得到遏制，發(fā)病率和死亡率均明顯下降。但隨著環(huán)境污染、全球一體化的發(fā)展、人們之間交往更加頻繁等因素的影響，仍會導(dǎo)致疾病的傳播及新的傳染病出現(xiàn)。自上世紀(jì)70年代以來，每年基本會出現(xiàn)1種或幾種新型傳染病，目前已確認(rèn)40 多種。由于傳染病致死患者占各種疾病致死患者的25%，其仍為導(dǎo)致人類死亡的重要原因。傳染病的防控是全社會的責(zé)任，需多部門合作，全民共同參與，醫(yī)療機構(gòu)是疾病預(yù)防控制體系的重要組成部分,承擔(dān)傳染病的監(jiān)測、治療、感染控制、預(yù)防性服務(wù)等工作，在傳染病預(yù)防控制中具有重要意義。本文探討醫(yī)療機構(gòu)在傳染病預(yù)防和控制中的作用。

1 醫(yī)療機構(gòu)在傳染病預(yù)防和控制中的作用

近年來，性病、結(jié)核病等過去已控制的傳染病的又開始傳播，SARS、埃博拉、人高致病性禽流感等的出現(xiàn)，某些人畜共患傳染病的高發(fā)，增加了人類對傳染病的防控難度。國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)不斷通過各種措施規(guī)范傳染病管理，提升醫(yī)院和醫(yī)生的傳染病應(yīng)變能力。①構(gòu)建完備的醫(yī)院感染管理體系。為進(jìn)一步規(guī)范傳染病管理工作，解滿霞等[1]認(rèn)為應(yīng)成立由醫(yī)院感染管理委員會（包括行政管理、醫(yī)療、護理、檢驗、藥劑科、感控等部門負(fù)責(zé)人）、感染管理科和臨床科室組成三級管理網(wǎng)絡(luò)，設(shè)立專門辦公室統(tǒng)籌負(fù)責(zé)傳染病防控工作，隨時收集意見和建議，定期總結(jié)防控經(jīng)驗，解決工作中存在的問題，各科室成立質(zhì)控小組，負(fù)責(zé)檢查、督導(dǎo)各項制度落實情況。②健全制度。許多國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)依據(jù)《傳染病防治法》《消毒技術(shù)規(guī)范》等國家法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實際情況完善醫(yī)院傳染病防控相關(guān)制度、操作規(guī)范、流程，且應(yīng)簡便、操作性強，包括消毒隔離、醫(yī)療廢棄物管理、職業(yè)暴露處理、環(huán)境清潔消毒等，并真正落到實處，以制約和規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的相關(guān)行為。③嚴(yán)密組織。醫(yī)院感染管理科在醫(yī)院傳染病管理中承擔(dān)管理、監(jiān)督等職能，參與應(yīng)急預(yù)案的制定、監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)的成立、調(diào)配防控物資、動員醫(yī)院全體人員參與傳染病防治，使傳染病能得到及時、規(guī)范治療，盡快消滅傳染源，阻斷其傳播，達(dá)到在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)預(yù)防和控制傳染病的根本目的。有調(diào)查顯示[2-3]，部分綜合醫(yī)院醫(yī)院感染相關(guān)管理制度有待進(jìn)一步細(xì)化，且醫(yī)院感染管理部門不僅在正常狀態(tài)下發(fā)揮其相關(guān)職能，還應(yīng)發(fā)揮在突發(fā)事件中具有疫情第一知情權(quán)、制定各類應(yīng)急處置預(yù)案、指導(dǎo)監(jiān)督預(yù)防控制措施的落實、制定操作規(guī)程、發(fā)布感染信息的職能，并與其他科室密切合作，建立協(xié)同機制。在綜合性醫(yī)院建立傳染病管理體系與防控聯(lián)動機制可降低傳染病在醫(yī)院的傳播。首診醫(yī)師在發(fā)現(xiàn)疑似患者后應(yīng)立即做好個人防護，將患者就地隔離，上報醫(yī)務(wù)科、感染控制科等相關(guān)科室，并邀請發(fā)熱門診醫(yī)師會診。感染控制科邊流調(diào)邊防控。確診后傳染病病例后，由醫(yī)務(wù)科評估后給予隔離治療或協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)院。感染控制科對患者滯留區(qū)域進(jìn)行消毒防控。醫(yī)務(wù)科將患者及密切接觸者信息上報院部領(lǐng)，為醫(yī)院制定早期防控醫(yī)院傳染病流行措施提供依據(jù)，信息科負(fù)責(zé)網(wǎng)絡(luò)直報等。③提高認(rèn)識。毛青等[4]認(rèn)為各級醫(yī)院是發(fā)現(xiàn)、隔離、治療患者和切斷傳播途徑的最前沿的醫(yī)療機構(gòu)，處于傳染病防治的第一線，是傳染病防治系統(tǒng)的重要組成部分。但各級醫(yī)院對防控傳染病的認(rèn)識不同，導(dǎo)致相關(guān)設(shè)置也存在差異。呂小芳等[5]對60家三級綜合醫(yī)院、137家二級綜合醫(yī)院、4家傳染性性疾病?？漆t(yī)院的調(diào)查顯示，其感染科設(shè)置率分別為65.00%、49.64%、100.00%，感染科具備負(fù)壓房間的比例分別為21.67%、3.64%、75.00%，獨立發(fā)熱門診的比例分別為95.00%、80.29%、100.00%，感染科具有高級職稱和學(xué)歷的人員也也存在差異，以三級醫(yī)院最高，二級醫(yī)院最低。感染性疾病科室作為篩查和防控傳染病的重要科室，還應(yīng)進(jìn)一步加強感染性疾病科設(shè)置和醫(yī)療質(zhì)量控制。馬麗平等[3]對二級以上醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行公共衛(wèi)生職能現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)在應(yīng)承擔(dān)的傳染病報告和診治、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理、健康教育、免疫預(yù)防等方面與落實情況差異明顯，其存在經(jīng)費補償嚴(yán)重不足、醫(yī)療機構(gòu)從事公共衛(wèi)生工作積極性不高、管理機制缺乏、信息化發(fā)展滯后、從事相關(guān)工作人員整體水平偏低等現(xiàn)象。需采取有效措施促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)對公共衛(wèi)生工作的落實。④優(yōu)化實踐。毛青等[4]認(rèn)為醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強院內(nèi)感染控制和醫(yī)院傳染病管理，以減少醫(yī)院感染的發(fā)生風(fēng)險，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，同時，更好地履行醫(yī)院在傳染病防控中的責(zé)任和義務(wù)。

2 醫(yī)療機構(gòu)在傳染病預(yù)防控制的角色

醫(yī)療機構(gòu)是傳染病防控網(wǎng)絡(luò)中的重要組成部分，其特殊功能決定了其在傳染病防控工作具有不可替代的作用，其在傳染病防控工作中的角色較多。

2.1 醫(yī)療機構(gòu)是防控傳染病的前哨 患者在出現(xiàn)癥狀后多會選擇綜合醫(yī)院、私人診所等醫(yī)療機構(gòu)就診，在確診或疑似傳染病患者后由就診醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診至傳染病醫(yī)院或醫(yī)療機構(gòu)傳染科進(jìn)行治療，患者一般不會到疾病控制機構(gòu)尋求醫(yī)療幫助。因此，醫(yī)療機構(gòu)是首先接觸和發(fā)現(xiàn)傳染病患者的第一現(xiàn)場，也是最前沿陣地。

2.2 醫(yī)療機構(gòu)是防控傳染病的主力軍 醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)著對傳染病患者和病原體攜帶者、疑似患者的診斷、醫(yī)療救治、隔離、現(xiàn)場控制、傳染病上報和協(xié)助流行病學(xué)調(diào)查的任務(wù)，是防控傳染病的中堅力量。醫(yī)療機構(gòu)通過建立應(yīng)急預(yù)案、配置經(jīng)驗豐富的人力資源、優(yōu)化操作流程、相關(guān)知識和技能培訓(xùn)、隔離病房的管理等綜合性防控措施的落實，加強管理力度，最大程度減少或避免傳染病疫情在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的發(fā)生和傳播。同時，也需通過科學(xué)、有效的救治和隔離措施，及時準(zhǔn)確完成疫情上報，科學(xué)、精準(zhǔn)施策，以控制傳染病疫情發(fā)展。

2.3 醫(yī)療機構(gòu)是傳染病信息的主要來源 傳染性疾病的報告是防控傳染病的有效和必要手段。而作為發(fā)現(xiàn)傳染病患者第一現(xiàn)場的醫(yī)療機構(gòu)則是傳染病信息的重要來源[1]，承擔(dān)著將相關(guān)傳染病信息上報給轄區(qū)疾病預(yù)防控制中心的職責(zé)。據(jù)統(tǒng)計，超過90%的傳染病疫情信息來源于醫(yī)療機構(gòu)。其上報的信息是制定疾病控制策略的重要依據(jù)，因此，其信息采集的準(zhǔn)確性、完整性、報告的及時性對傳染病防控的成敗意義重大。

2.4 醫(yī)療機構(gòu)是急性傳染病擴散的關(guān)鍵場所 醫(yī)療機構(gòu)是傳染病患者和病原體攜帶者首診的機構(gòu)，是傳染源相對集中的地方，也是最易造成病原體傳播的場所。醫(yī)護人員是傳染病防控的主要力量，但其長期在醫(yī)療機構(gòu)中工作，為各種人群提供醫(yī)療服務(wù)，易發(fā)生職業(yè)暴露。而門診或住院患者，多抵抗力相對較差，受病原體侵襲后容易發(fā)生感染。尤其是新生兒、老年人、長時間住院、接受特殊藥物治療、手術(shù)或其他有創(chuàng)操作的患者、各種慢性病患者，均是傳染病的高危易感人群。另外，抗菌藥物的濫用、侵入性操作的增加、免疫抑制劑的使用、放化療的開展、感染控制措施落實不利、人口密集等因素也為病原體的傳播創(chuàng)造了條件，使醫(yī)院成為傳染病擴散的關(guān)鍵場所。

3 醫(yī)療機構(gòu)在傳染病預(yù)防控制的功能

3.1 傳染病監(jiān)測 監(jiān)測是防控傳染病的基礎(chǔ)，其功能包括病例的發(fā)現(xiàn)、確診、登記、疫情報告、數(shù)據(jù)分析等。醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)傳染病診斷和報告工作，傳染病診斷包括臨床和實驗室診斷，前者是根據(jù)癥狀體征、流行病學(xué)史、現(xiàn)病史等作出判斷，后者是根據(jù)實驗室病原學(xué)、分子生物學(xué)或免疫學(xué)檢查作出診斷。其中實驗室病原體陽性是最重要的診斷依據(jù)。目前，醫(yī)療機構(gòu)傳染病疫情報告主要包括法定傳染病報告（共3類39種）、傳染病相關(guān)征候群、傳染病暴發(fā)疫情報告。醫(yī)療機構(gòu)通過傳染病監(jiān)測提供準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，實現(xiàn)對傳染源的有效管理和防控[6-8]。

3.2 傳染病治療 傳染病及時、科學(xué)、規(guī)范治療可治愈疾病，促進(jìn)患者身體恢復(fù)，同時，在盡可能短的時間內(nèi)消滅傳染源，阻斷傳染病傳播和擴散，達(dá)到預(yù)防和控制傳染病的目的。治療包括門診治療和住院治療。對慢性傳染病如結(jié)核、乙肝、艾滋病等癥狀較輕、治療時間較長患者可在門診進(jìn)心規(guī)范治療，同時，加強隨訪、按時復(fù)查；對癥狀較嚴(yán)重者的慢性傳染病、某些急性呼吸道傳染病等則需住院治療。

3.3 感染控制 醫(yī)療機構(gòu)通過預(yù)檢分診、隔離、防護、消毒、合理處置醫(yī)療廢物，切斷傳播途徑，防止病原體在醫(yī)院內(nèi)擴散。①預(yù)檢分診：依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》的規(guī)定，二級以上的綜合醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立感染性疾病科，負(fù)責(zé)傳染病的分診工作。醫(yī)院感染疾病科應(yīng)獨立于醫(yī)院其他科室，設(shè)有發(fā)熱門診、腸道門診等，在重大傳染病發(fā)生時，應(yīng)分別設(shè)立疫區(qū)發(fā)熱門診和普通發(fā)熱門診。感染科嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)，在傳染病診治過程中固定人員、儀器、設(shè)備，減少患者在門診的移動，設(shè)立清潔和污染通道，有獨立的出入口，對有流行病學(xué)史、傳染病接觸史、傳染病相關(guān)癥狀者應(yīng)轉(zhuǎn)至感染科門診就醫(yī)。②隔離：合理設(shè)置隔離區(qū)域，確診和疑似患者分開安置，盡量將其安置在單獨病房，對確診和疑似呼吸道傳染病患者給予佩戴口罩。③防護：對醫(yī)務(wù)工作者的暴露風(fēng)險進(jìn)行分級，按照級別實施不同的隔離措施。普通門診、病房等低風(fēng)險情況，可選擇醫(yī)用外科口罩、工作帽、工作服（一般防護）；發(fā)熱門診和留觀病房，選擇醫(yī)用防護口罩、隔離衣、手套（二級防護）；對咽拭子采集、氣管切開等可能產(chǎn)生氣溶膠的操作增加面罩。④消毒：定時對門診、強留觀室、搶救室、病房的等室內(nèi)清潔消毒，疑似或確診患者的護理用品做好規(guī)范的清潔、消毒，患者轉(zhuǎn)出后對接觸環(huán)境進(jìn)行終末處理等。⑤醫(yī)療廢棄物的處理：按照感染性醫(yī)療廢物管理規(guī)范處置。

3.4 預(yù)防性服務(wù)

3.4.1 篩檢 篩檢是利用快速簡便的試驗、檢查或其他方法將健康人群中可能有病或者缺陷的患者，與健康者進(jìn)行鑒別，是疾病預(yù)防的二級預(yù)防。篩檢的目的是早期發(fā)現(xiàn)患者，以早診、早治，防止疾病擴散；發(fā)現(xiàn)高危人群，以采取針對性預(yù)防措施。分為普通篩檢和選擇篩檢。前者是對某一范圍內(nèi)的普通人群進(jìn)行篩檢，篩檢出患病可能性較大者；后者是篩檢某區(qū)域內(nèi)的高危人群，提高篩檢效益。

3.4.2 免疫 醫(yī)療機構(gòu)提供的免疫服務(wù)包括對一般人群特定年齡段實施疫苗接種（如兒童計劃免疫）和對某疾病易感的特定人群（如高危行為、職業(yè)暴露等）實施免疫接種（如預(yù)防破傷風(fēng)、狂犬疫苗等），以減少或阻斷傳染病的發(fā)病。

3.4.3 健康教育 健康教育是通過多種手段、各種傳播媒介傳播傳染病防治信息、健康知識，并給予行為干預(yù)措施，使大眾掌握衛(wèi)生保健知識、傳染病防治知識及技能，樹立健康觀念，提高健康保護意識，識別高危因素，自覺摒棄不利健康的生活方式和行為，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，達(dá)到預(yù)防疾病、促進(jìn)健康的目的。健康教育旨在幫助人們養(yǎng)成良好的健康行為，而行為的改變需長時間、反復(fù)的強化教育。且受教育者應(yīng)對施教者有一定信任度[9-11]。醫(yī)療機構(gòu)開展健康教育有明顯的優(yōu)勢。醫(yī)務(wù)人員具有豐富的醫(yī)學(xué)、心理方面的知識、良好的溝通能力、相對更人性化的醫(yī)患關(guān)系，是最有權(quán)威的人員，易獲得患者的信任，取得明顯的教育效果。同時，就診者或家屬在醫(yī)院親身經(jīng)歷或目睹疾病的痛苦，對了解疾病的知識更迫切-，因此，在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)健康教育更有時效性。醫(yī)療機構(gòu)可實現(xiàn)多樣化的健康教育方式，如候診廳的滾動屏、宣傳欄、墻報、發(fā)放宣傳冊、電視等，且成本低廉是人群便捷地獲得健康保健知識的公共場所。醫(yī)療機構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)過程中，對傳染病和危險因素的知識傳播具有不可替代的優(yōu)勢[12]。

4 小結(jié)

傳染病防控的根本目的是預(yù)防傳染病發(fā)生，控制傳染病發(fā)展。醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)著傳染病的監(jiān)測、治療、感染控制、預(yù)防性服務(wù)等工作，在傳染病防制中具有重要意義。但由于各級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的不平衡及認(rèn)識的差異，其在傳染病防控中應(yīng)承擔(dān)的職能與落實情況的差距也不同。建議如下：①建立與疾控機構(gòu)合作的長效機制。長期以來，我國臨床醫(yī)療機構(gòu)與疾控機構(gòu)處于割裂狀態(tài)，在一定程度上阻礙了醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)承擔(dān)的傳染病防控職能的落實，衛(wèi)生行政部門應(yīng)通過建立領(lǐng)導(dǎo)小組等形式促進(jìn)兩者的彌合，強化兩者之間的技術(shù)互通、資源互補和協(xié)調(diào)合作。②提高傳染病防控意識。在醫(yī)務(wù)人員中，一直存在重治療輕預(yù)防的觀念。應(yīng)通過培訓(xùn)，糾正醫(yī)務(wù)人員對傳染病防控不重視的觀念，了解各種傳染病的傳播途徑、傳染源、臨床癥狀，診斷和治療方法等、使其端正態(tài)度，提高對傳染病的防控意識和警惕性。在接診患者時，能盡快發(fā)現(xiàn)、診斷、處理傳染病。③提高傳染病防制水平。一方面提高醫(yī)院感染科相關(guān)人員的傳染病防制水平，通過提高待遇、提高繼續(xù)教育機會等形式提高感染科相關(guān)人員的工作積極性和能力，引起高學(xué)歷、高水平人才。另一方面加強對廣大醫(yī)務(wù)人員傳染病技術(shù)培訓(xùn)，提高其對傳染病的甄別、診斷治療、防護等能力，提高傳染病綜合防制水平。④完善預(yù)警機制。對傳染病的早期預(yù)警和監(jiān)測有利于對傳染病疫情作出快速反應(yīng)。醫(yī)療機構(gòu)是發(fā)現(xiàn)傳染病的第一站，應(yīng)建立反應(yīng)迅速、靈敏度高、責(zé)任明確、指揮有力的傳染病即時監(jiān)控和預(yù)警系統(tǒng)，迅速捕捉和跟蹤疫情暴發(fā)的早期信息，及時準(zhǔn)確分析疫情，抓住最佳控制時機，贏得時間，將疫情消滅在萌芽狀態(tài)。⑤建立訓(xùn)練有素的應(yīng)急隊伍。經(jīng)驗豐富、技術(shù)過硬的團隊是打好疫情抗擊戰(zhàn)的保證。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立一支結(jié)構(gòu)合理、數(shù)量充足、技術(shù)先進(jìn)、專業(yè)廣泛、作風(fēng)優(yōu)良的人力資源梯隊，保證在疫情發(fā)生時人員能迅速到位。同時，建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件專家資料庫，能在疫情發(fā)生時提供準(zhǔn)確的技術(shù)支持。

綜上所述，應(yīng)通過各種措施全面提高醫(yī)療機構(gòu)的疾病控制綜合能力和應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件能力，盡可能發(fā)揮其在傳染病防控中的作用。