于許善 李 靜 李汶玲

青島市即墨區(qū)人民醫(yī)院,山東 青島 266200

伴隨我國(guó)工業(yè)和交通運(yùn)輸業(yè)逐漸發(fā)達(dá)，臨床上因?yàn)檐嚨湹纫蛩貙?dǎo)致的病人發(fā)生多發(fā)性肋骨骨折的概率越來(lái)越高[1]，多數(shù)病人因發(fā)生多發(fā)性肋骨骨折致使脾破裂，導(dǎo)致大量出血，引發(fā)通氣功能障礙、氧彌散等危險(xiǎn)，最終形成急性呼吸窘迫綜合征甚至出血性休克[2]。脾破裂是主要引發(fā)多發(fā)性肋骨骨折病人的死亡因素，在其臨床急救中造成影響較為嚴(yán)重。本次實(shí)驗(yàn)針對(duì)通過(guò)2018年2月～2020年1月本院急診科收治的47例多發(fā)性肋骨骨折合并脾破裂病人進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本次實(shí)驗(yàn)選取2018年2月～2020年1月因外傷所致多發(fā)性肋骨骨折合并脾破裂收治入本院急診的47例病人為研究對(duì)象，對(duì)其全部的急診手術(shù)記錄進(jìn)行回顧性分析。其中男26例，女21例，年齡22～53歲，中位年齡(36.09±3.21)歲。導(dǎo)致病人發(fā)生骨折的原因有：高空墜落、砸傷、車禍、外界撞擊等。我院倫理委員會(huì)對(duì)完全知曉本次實(shí)驗(yàn)，并予以批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：病人及其家屬對(duì)本次實(shí)驗(yàn)了解并自愿參與；能主動(dòng)配合實(shí)驗(yàn)過(guò)程。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有精神疾病著。

1.2方法 入院診斷和急救：病人入院后查看其呼吸、脈搏、血壓、瞳孔、內(nèi)臟是否有出血，立刻進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，做休克處理，迅速給氧，同時(shí)查找靜脈通道下留置針，進(jìn)行靜脈補(bǔ)液。對(duì)發(fā)生呼吸道梗阻病人進(jìn)行氣道開放，觀察情況，必要時(shí)實(shí)施氣管插管。進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)同時(shí)詢問(wèn)病史，完成初步處理，隨后全面進(jìn)行體格檢查：心電圖、CT檢查、B 超、X 線、胸腹腔穿刺檢查等。檢查結(jié)果顯示，全部病例均為肋骨骨折，數(shù)量在3～12根不等；利用AIS-ISS 評(píng)分(胸部創(chuàng)傷評(píng)分)結(jié)果在10～19 分。29例呈現(xiàn)出胸廓塌陷畸形，13例肺挫裂傷，14例血?dú)庑?。脾損傷可分為四級(jí)：I級(jí)：被膜、實(shí)質(zhì)輕度損傷或被膜下破裂，深度達(dá)1cm長(zhǎng)度達(dá)5cm；Ⅱ級(jí)：破裂長(zhǎng)度在5cm以上，深度在1cm以上，脾門未被波及；Ⅲ級(jí)：傷及脾門、部分脾斷裂、脾葉血管受損；Ⅳ級(jí)：脾大部分破裂、累及脾蒂和脾動(dòng)靜脈主干。本文47例病人，其中Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)16例，Ⅳ級(jí)23例。

1.3治療方法 全部病人采取手術(shù)治療。脾臟損傷程度在Ⅱ～Ⅳ級(jí)，入急診后經(jīng)擴(kuò)容和抗休克治療后依舊無(wú)法穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，即收縮壓大于90mmHg，心率低于100次/分，血紅蛋白不斷下降，腹部疼痛和腹膜刺激征現(xiàn)象逐漸加重，呈進(jìn)行性加重，同時(shí)伴有個(gè)別臟器損傷。對(duì)病人行全身麻醉，在腹直肌外緣進(jìn)行切口，探查腹腔，28例實(shí)施脾臟切除術(shù)，19例實(shí)施部分脾切除術(shù)并自體脾片大網(wǎng)膜移植術(shù)，泌尿系統(tǒng)損傷、腸系膜損傷、肝破裂、空腸破裂者均實(shí)施相應(yīng)處理，在膈下部位下1枚腹腔引流管，閉合切口。依據(jù)術(shù)前X線結(jié)果和術(shù)中C臂X線透視機(jī)了解肋骨骨折位置和移位情況，對(duì)部分血?dú)庑卣邔?shí)施胸腔閉式引流術(shù)。對(duì)胸壁塌陷者，在塌陷處進(jìn)行斜行或縱形切口，探查胸腔，進(jìn)行有效止血同時(shí)清涼血凝塊、修復(fù)肺損傷。暴露肋骨骨折端，實(shí)施復(fù)位，然后利用記憶合金環(huán)抱式接骨板固定多處肋骨骨折，留置1枚引流管，沖洗并縫合切口。

術(shù)后處理：術(shù)后給與3～5天常規(guī)抗生素，補(bǔ)充液體，維持水、電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持，換藥過(guò)程保持無(wú)菌操作。引流3～5天后可依據(jù)引流量決定是否拔除。全部病人需在術(shù)后2周內(nèi)完全臥床，2周后可下地進(jìn)行適度的功能鍛煉，3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)禁劇烈運(yùn)動(dòng)。

2 結(jié) 果

2.1分析病人的住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量 通過(guò)對(duì)住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量觀察，病人的住院時(shí)間(13.85±2.95)d、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)(91.86±9.76)min、術(shù)中平均出血量在(958.76±112.96)ml，在手術(shù)過(guò)程中，出現(xiàn)大出血6例，通過(guò)輸血的到有效控制。

2.2分析病人術(shù)后并發(fā)癥情況 通過(guò)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥情況隨訪觀察，出現(xiàn)腹部刀口感染3例，發(fā)生腹腔內(nèi)二次出血2例，出現(xiàn)肺部感染1例，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為12.76%(6/47)，對(duì)病人進(jìn)行更換輔料、對(duì)癥引流處理7天后，均可消失。

3 討 論

因?yàn)槠⑴K的位置較為表淺，是人體內(nèi)的實(shí)質(zhì)性臟器[3]，體積較大，因?yàn)橥鈧麑?dǎo)致的多根肋骨骨折，容易致使脾臟受損出血，疑似脾破裂者同時(shí)腹腔內(nèi)出血量較多時(shí)要走綠色通道即刻送入手術(shù)室治療，避免病人發(fā)生多器官功能衰竭錯(cuò)過(guò)黃金搶救時(shí)間導(dǎo)致死亡。探查時(shí)要依據(jù)病人是否出現(xiàn)腹膜刺激體征[4]、影像學(xué)檢查結(jié)果、腹腔穿刺等下最終診斷。因?yàn)楦共繉?shí)質(zhì)器官受損容易發(fā)生急性失血、休克，直接多病人的生命安全造成巨大威脅。探查病人是否出現(xiàn)脾破裂、緊急手術(shù)治療是組織持續(xù)出血以及挽救生命的重要方法。探查胸部損傷位置，對(duì)骨折部位進(jìn)行固定，了解受傷性質(zhì)避免反常呼吸。做好術(shù)前準(zhǔn)備增加手術(shù)成功率，檢查病人是否出現(xiàn)腹脹、腹肌緊張等，進(jìn)行合理措施糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂，為手術(shù)做良好基礎(chǔ)。對(duì)行脾臟切除術(shù)者，要在術(shù)后行骨折復(fù)位。術(shù)后換藥護(hù)理需嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，避免感染。對(duì)患者實(shí)施術(shù)后健康宣教，告知其完全臥床半個(gè)月，有助于傷口愈合；半月后下床活動(dòng)可避免發(fā)生靜脈血栓，但因骨骼未完全恢復(fù)，所以在活動(dòng)期間控制幅度。因脾臟嚴(yán)重受損導(dǎo)致通氣血流比失調(diào)者，需預(yù)防發(fā)生低氧血癥。本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，在治療過(guò)程中密切觀察病人并實(shí)施急救措施及術(shù)后有效護(hù)理可有效減少死亡率，有利于術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，對(duì)外傷所致多發(fā)性肋骨骨折合并脾破裂的喊著實(shí)施急診救治策略，密切觀察其病情，及早實(shí)施脾部分切除術(shù)和固定等方法可明顯提升搶救成功率，保障病人生命安全，值得臨床推廣應(yīng)用。