李柏林 姚 銘 葛長(zhǎng)官 蔡仁萍 呂 慧*

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬萊鋼醫(yī)院1泌尿外科、2呼吸內(nèi)科，山東 濟(jì)南 271126

降鈣素原(PCT)在細(xì)菌感染情況下降鈣素轉(zhuǎn)錄抑制基因被解除，在細(xì)菌內(nèi)毒素及部分細(xì)胞因子的刺激下，PCT在實(shí)質(zhì)細(xì)胞內(nèi)被激活并釋放入血，使血漿PCT水平急劇升高。PCT在感染2-4小時(shí)內(nèi)即可被檢測(cè)到，6-24小時(shí)達(dá)峰值，并且PCT不受腎臟功能、激素水平及抗生素應(yīng)用等因素影響，在感染性疾病診斷中有較高特異性及敏感性，并且PCT與感染嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。基于上述情況，此次研究為探討分析降鈣素原在預(yù)防糖尿病患者輸尿管硬鏡術(shù)后膿毒血癥發(fā)生及治療中應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1一般資料 本研究共162例，男122例，女40例。將其中發(fā)生膿毒血癥者9例定為觀察組，其余153例作為對(duì)照組。感染率達(dá)5.89%。觀察組9例，男6例，女3例；年齡(44±13.78)歲；術(shù)前空腹血糖控制在(7.0±2.4)mmol/L；結(jié)石大小(1.2±0.6)cm；手術(shù)時(shí)間(25±11)min。對(duì)照組153例，男116例，女37例；年齡(45±12.56)歲；術(shù)前空腹血糖(7.2±2.1)mmol/L；結(jié)石大小(1.3±0.5)cm；手術(shù)時(shí)間(27±16)min。兩組一般資料及手術(shù)時(shí)間方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 所有手術(shù)均有同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資主治醫(yī)師完成。

(1)手術(shù)采用腰麻或全身麻醉，患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，連接設(shè)備。選取德國(guó)wolf牌9.8/8號(hào)規(guī)格輸尿管硬鏡。術(shù)中經(jīng)尿道直視下進(jìn)入膀胱。(2)觀察膀胱全貌，了解有無(wú)膀胱結(jié)石或異常粘膜，找到患側(cè)輸尿管開(kāi)口，沿工作鞘置入斑馬導(dǎo)絲直至跨過(guò)輸尿管膀胱壁內(nèi)段，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下直視進(jìn)入輸尿管口，向上逆行尋找，找到結(jié)石后將導(dǎo)絲跨過(guò)結(jié)石，如結(jié)石上移明顯，需留置封堵導(dǎo)管防止結(jié)石上移。(3)通過(guò)輸尿管鏡工作鞘內(nèi)通道置入上海瑞柯恩牌60W鈥激光導(dǎo)絲，調(diào)整至頻率10HZ，功率1.5J，沿結(jié)石邊緣逐步粉碎結(jié)石至0.2cm大小左右并取出。(4)粉碎結(jié)石結(jié)束，探查無(wú)結(jié)石殘留，輸尿管無(wú)損傷后置入國(guó)產(chǎn)F4.8雙J管1根，留置兩周，復(fù)查彩超和KUB無(wú)結(jié)石殘留后于局部麻醉下應(yīng)用膀胱鏡取出雙J管。(5)于麻醉開(kāi)始前半小時(shí)至1小時(shí)，常規(guī)使用國(guó)產(chǎn)頭孢呋辛鈉2.0靜脈滴注預(yù)防感染。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)所有資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料比較用方差分析；計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

各組性別、年齡、術(shù)前空腹血糖、結(jié)石大小、手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前兩組PCT、CRP及術(shù)后6小時(shí)內(nèi)CRP比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6小時(shí)內(nèi)PCT、24小時(shí)后PCT及術(shù)后24小時(shí)后CRP比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05

3 討 論

泌尿系結(jié)石為常見(jiàn)病、多發(fā)病，我國(guó)目前發(fā)病率為1-5%，我院治療輸尿管結(jié)石以輸尿管硬鏡下行鈥激光碎石治療為主，存在相應(yīng)并發(fā)癥，如出血、損傷、感染等，尿源性膿毒血癥是輸尿管鏡手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥之一，糖尿病患者在整個(gè)圍手術(shù)期均處于應(yīng)激狀態(tài)，其并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均較無(wú)糖尿病患者上升50%，糖尿病患者輸尿管硬鏡手術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥幾率較高。經(jīng)尿道輸尿管硬鏡下激光碎石需將輸尿管鏡進(jìn)入患側(cè)輸尿管，為保持視野清晰，術(shù)中需持續(xù)正壓沖洗擴(kuò)張輸尿管，導(dǎo)致腎盂壓力處于增高狀態(tài)。尿源性膿毒血癥起病急，可迅速發(fā)展為嚴(yán)重膿毒血癥或膿毒性休克，而膿毒性休克死亡率高達(dá)28.3-41.1%。本研究中顯示術(shù)后6h內(nèi)觀察組和對(duì)照組血CRP水平均較術(shù)前輕度升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0. 05)。

降鈣素原(PCT)在細(xì)菌感染情況下降鈣素轉(zhuǎn)錄抑制基因被解除，在細(xì)菌內(nèi)毒素及部分細(xì)胞因子的刺激下，PCT在實(shí)質(zhì)細(xì)胞內(nèi)被激活并釋放入血，使血漿PCT水平急劇升高。PCT在感染2-4小時(shí)內(nèi)即可被檢測(cè)到，6-24小時(shí)達(dá)峰值，并且PCT不受腎臟功能、激素水平及抗生素應(yīng)用等因素影響，在感染性疾病診斷中有較高特異性及敏感性，并且PCT與感染嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。本病治療心得有：(1)預(yù)防為主，重視糖尿病患者血糖控制情況，術(shù)前血糖處于理想狀態(tài)至少一周，糖化血紅蛋白正常。完善尿常規(guī)、血常規(guī)化驗(yàn)，必要時(shí)術(shù)前完善尿液細(xì)菌培養(yǎng)，一旦發(fā)現(xiàn)感染情況，術(shù)前應(yīng)用抗生素治療，待尿白細(xì)胞正?；?次尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性后再行手術(shù)治療。(2)術(shù)后注意監(jiān)測(cè)生命體征變化情況，于術(shù)后4-6小時(shí)化驗(yàn)血PCT情況，發(fā)現(xiàn)PCT升高，及時(shí)抗感染治療，必要時(shí)升級(jí)抗生素為亞胺培南西司他丁鈉1.0g，每8小時(shí)一次抗感染治療，防止感染惡化。

綜上所述，糖尿病患者行輸尿管鏡激光碎石術(shù)需常規(guī)監(jiān)測(cè)術(shù)前、術(shù)后6小時(shí)內(nèi)、術(shù)后24小時(shí)后PCT情況，可協(xié)助臨床尿源膿毒血癥的及時(shí)診斷，對(duì)于指導(dǎo)臨床醫(yī)師積極進(jìn)行抗感染治療，扭轉(zhuǎn)膿毒血癥，進(jìn)一步進(jìn)展為感染性休克具有重要的臨床意義。值得臨床應(yīng)用和推廣，并進(jìn)行更多的相關(guān)研究。