侯惠菊

（西藏林芝市人民醫(yī)院感染科，西藏 林芝 860000）

恙蟲(chóng)?。╰sutsugamushi disease）又稱叢林斑疹傷寒（scrub typhus），是由恙蟲(chóng)病東方體（orientia tsut-sugamushi）引起的一種急性自然疫源型傳染病[1]。恙蟲(chóng)病在我國(guó)分布較廣，目前除青海、寧夏外其他省份均有該病的報(bào)告[2]，西藏林芝市墨脫縣是恙蟲(chóng)病的自然疫源地[3]?，F(xiàn)將林芝市人民醫(yī)院收治的西藏首例重癥恙蟲(chóng)病合并多臟器功能損害的診治經(jīng)過(guò)進(jìn)行分析整理歸納，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病歷資料 患者，女，35歲，門巴族，農(nóng)民，居住于林芝市墨脫縣旁辛鄉(xiāng)，以“發(fā)熱、頭痛13 d，咳嗽3 d”之主訴就診本院?；颊哂?3 d前出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、肌肉酸痛及上腹部隱痛，自行口服阿莫西林膠囊后上訴癥狀無(wú)改善，于10 d前出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，伴有少量痰血，咳嗽及活動(dòng)時(shí)自覺(jué)胸痛、胸悶、心慌、氣促和乏力，自行到墨脫縣人民醫(yī)院就診，墨脫縣人民醫(yī)院給予頭孢類抗生素治療3 d后，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)且漸進(jìn)性加重，遂轉(zhuǎn)診至林芝市人民醫(yī)院急診科，以發(fā)熱查因推薦至感染科門診并收治住院。患者無(wú)不良飲食習(xí)慣、飲酒史、高脂血癥、脂肪肝、膽囊炎、糖尿病?；颊咴谀摽h務(wù)農(nóng)，經(jīng)常在草叢上裸露肢體席地而坐，2周前曾被當(dāng)?shù)厮追Q“草虱子”（恙螨幼蟲(chóng)）叮咬過(guò)，入院時(shí)查體：身高155 cm，體質(zhì)量35 kg，消瘦，體溫37.8℃，呼吸22次/min，心率99次/min，血壓75/59 mmHg，血氧飽和度89%，全身皮膚中度黃染，在左側(cè)腋窩下可見(jiàn)1個(gè)大小約1.0 cm×1.0 cm的焦痂，中央凹陷，痂皮周圍有紅暈無(wú)滲液，鞏膜中度黃染，瞼結(jié)膜明顯充血，雙肺呼吸音明顯粗糙，雙肺均可聞及少許濕性啰音，雙下肺呼吸音均明顯減低，心律齊，上腹部明顯壓痛。

入院后輔助檢查：①血常規(guī)：白細(xì)胞4.0×109/L、紅細(xì)胞5.04×1012/L、血紅蛋白154 g/L、血小板271×109/L；②血生化：肝功ALT 312 U/L、AST 1 502 U/L、TP 53.2 g/L、A 26.9 g/L、TB 130.1μmol/L、DB 113.6μmol/L；血脂TG 12.0 mmol/L、CHO 2.3 mmol/L、淀粉酶104 U/L、脂肪酶146.4 U/L、腎功BUN 9.1 mmol/L、CR 85μmol/L、UA 543.0μmol/L；空腹血糖：4.1 mmol/L；心肌酶四項(xiàng)：LDH 3 801 U/L、α-HBDH 2 256 U/L、CK 6 670.0 U/L、CK-MB 227.0 U/L；感染兩項(xiàng)：CRP 76.07 mg/L、PCT 3.04 ng/L；③尿常規(guī)：尿隱血+3、尿蛋白質(zhì)+1、紅細(xì)胞（鏡檢）+++/HP、尿微量白蛋白：154.5 mg/L；④彩超檢查：肝大，肝回聲增強(qiáng)；脾大；膽囊繼發(fā)樣改變；左腎囊腫；胰腺、脾臟及右腎未見(jiàn)明顯異常；少量心包積液。⑤影像學(xué)檢查：雙肺感染，雙側(cè)少量胸腔積液，脾大。⑥心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速。

1.2 診療過(guò)程 患者發(fā)病前2周有明確“恙螨幼蟲(chóng)”叮咬史，病程中有發(fā)熱、特征性“焦痂”、肝脾腫大等，并出現(xiàn)感染性休克，結(jié)合各項(xiàng)輔助檢查，可以臨床診斷：①重癥恙蟲(chóng)病[4]；②多臟器功能障礙（肺、肝、心、腎）。由于林芝市醫(yī)療疾控部門尚未開(kāi)展包括外斐氏反應(yīng)在內(nèi)的血清學(xué)檢查和病原學(xué)檢查，因此，患者缺乏實(shí)驗(yàn)室確診依據(jù)。

患者入院當(dāng)日立即給予吸氧、抗感染（注射用阿奇霉素，每天0.5 g，靜滴）積極糾正休克，防止臟器出血（云南白藥膠囊、注射用尖吻蝮蛇血凝酶）營(yíng)養(yǎng)心肌、補(bǔ)充白蛋白、保肝降酶退黃、抑酸護(hù)胃、止咳化痰等綜合治療后患者體溫逐漸下降，頭痛、肌肉酸痛、咳嗽、胸悶氣促等癥狀逐步減輕。入院第3天患者無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)便血一次約10 mL，鮮紅色，無(wú)明顯糞質(zhì)。當(dāng)時(shí)查體：體溫37.2℃，呼吸17次/分，心率92次/min，血壓90/62 mmHg，血氧飽和度（未吸氧狀態(tài)）94%，神志清楚，全身皮膚未見(jiàn)瘀斑，舌面皸裂滲出少量鮮紅色血，雙肺呼吸音粗，雙下肺呼吸音稍低，未聞及干濕性啰音，其他查體同入院時(shí)。治療上立即加大止血力度，再給予注射用氨甲環(huán)酸及維生素K1，同時(shí)進(jìn)行查體。①血常規(guī)：白細(xì)胞14.6×109/L、中性粒細(xì)胞7.55×109/L、紅細(xì)胞4.11×1012/L、血紅蛋白124 g/L、血小板30×109/L；②血生化：肝功ALT 294 U/L、AST 742 U/L、TP 47.9 g/L、A 22.2 g/L、TB 144.1μmol/L、DB 125.6μmol/L。入院后第5天體溫降至正常。入院第9天查體可見(jiàn)痂皮脫落，底部為淡紅色肉芽組織，光潔無(wú)滲液，心肺腹等查體未見(jiàn)明顯異常，復(fù)查各異常項(xiàng)目均明顯好轉(zhuǎn)，次日停用注射用阿奇霉素。入院第19天患者自覺(jué)無(wú)不適，查體無(wú)明顯異常，再次復(fù)查血常規(guī)、血生化和尿常規(guī)，提示基本正常，胸部CT、心臟彩超完全正常，并于當(dāng)日痊愈出院。

2 討論

林芝市墨脫縣6～9月，恙蟲(chóng)病患者占當(dāng)?shù)匕l(fā)熱患者的1/3[5]，高于徐翼等[6]的研究報(bào)告的1/4，但多為輕癥。本研究患者已發(fā)展為重癥，且出現(xiàn)多系統(tǒng)、多臟器損害為首例。恙蟲(chóng)病誤診和漏診較普遍[7]。墨脫縣居民多為門巴族，文化程度普遍不高。由于當(dāng)?shù)蒯t(yī)護(hù)人員多為藏族和漢族，與患者語(yǔ)言交流不順暢，加之部分醫(yī)護(hù)人員缺乏恙蟲(chóng)病核心診療知識(shí)及因民族習(xí)俗導(dǎo)致患者查體欠配合，最終導(dǎo)致恙蟲(chóng)病誤診和漏診。而本研究中患者在出現(xiàn)明顯不適癥狀的13 d內(nèi)，未能早期識(shí)別出此病，加之患者身體營(yíng)養(yǎng)欠佳，導(dǎo)致患者快速進(jìn)展至重癥并合并多系統(tǒng)、多臟器功能損害。因此，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)流行病學(xué)史，全面仔細(xì)查體。對(duì)流行季節(jié)不明原因發(fā)熱,采用抗生素治療無(wú)效的患者，應(yīng)考慮恙蟲(chóng)病的可能性，必要時(shí)給予試驗(yàn)性治療[8]。目前，林芝市各級(jí)公立醫(yī)院均配備有恙蟲(chóng)病抗感染治療常用的阿奇霉素、左氧氟沙星、利福平[9]，可根據(jù)患者具體情況酌情單用或選擇其中兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用[10]。同時(shí)，重癥患者除了病原學(xué)治療外，還需做好臟器功能支持，必要時(shí)可以給予胸腺肽及地塞米松等藥物以調(diào)節(jié)免疫和減輕炎癥反應(yīng)[10]?；颊呷朐簳r(shí)血氧飽和度為89%，出院時(shí)血氧飽和度未超過(guò)96%，分析原因可能與患者出現(xiàn)了高原反應(yīng)有關(guān)。墨脫縣平均海拔1 200 m，屬亞熱帶雨林氣候，日平均溫度約25℃，而林芝市人民醫(yī)院所在巴宜區(qū)海拔2 970 m，屬濕帶溫潤(rùn)季風(fēng)氣候，日平均溫度14℃。在精準(zhǔn)治療護(hù)理患者時(shí)務(wù)必要重視患者對(duì)外界自然環(huán)境的應(yīng)激反應(yīng)。本研究患者否認(rèn)既往高脂血癥，入院時(shí)血脂指標(biāo)：TG 12.0 mmol/L，顯著升高。應(yīng)用阿奇霉素治療后恙蟲(chóng)病明顯好轉(zhuǎn)，隨之血脂也逐漸恢復(fù)正常（未給予降血脂藥物）。分析原因?yàn)榛颊咭贿^(guò)性的高甘油三酯血癥是恙蟲(chóng)病導(dǎo)致代謝系統(tǒng)損害、血脂代謝紊亂而引起的，這為恙蟲(chóng)病的基礎(chǔ)研究提出了新的課題和方向?；颊咴趹?yīng)用注射用阿奇霉素的第3天（整個(gè)發(fā)病過(guò)程的第3周），在輔助檢查提示肺、肝、心、腎功能已經(jīng)明顯好轉(zhuǎn)的情況下，突然血象增高，血紅蛋白及血小板快速下降甚至出現(xiàn)消化道和舌面出血，由此可見(jiàn)，各臟器功能受損發(fā)生時(shí)間不同，因此，在治療的任何時(shí)段均需保持關(guān)注早期干預(yù)可能出現(xiàn)的危機(jī)。

綜上所述，通過(guò)對(duì)該病的診治，建議應(yīng)盡快開(kāi)展相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，組織有關(guān)恙蟲(chóng)病專題培訓(xùn)，開(kāi)展多種形式的健康教育，加強(qiáng)醫(yī)院和疾控部門間的交流協(xié)作，提高醫(yī)護(hù)人員的診治護(hù)理能力。