葉哲，占麗華，曾歐陽(yáng)

（1.萍鄉(xiāng)市萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院消化內(nèi)科，江西 萍鄉(xiāng) 337000；2.萍鄉(xiāng)市萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院血液內(nèi)科，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

目前，治療膽總管結(jié)石疾病的手術(shù)方式主要有微創(chuàng)手術(shù)和開腹手術(shù)，其中微創(chuàng)手術(shù)包括內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）、十二指腸乳頭括約肌切開取石（EST）以及腹腔鏡膽總管探查取石（LCBDE）等[1]，為有效治療患者，必須慎重選擇患者手術(shù)方式?；诖?，本研究選取2016年9月至2019年12月本院收治的老年膽總管結(jié)石患者120例，旨在探究ERCP聯(lián)合EST治療老年膽總管結(jié)石的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年9月至2019年12月本院收治的老年膽總管結(jié)石患者120例為研究對(duì)象，依據(jù)患者入院時(shí)間隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各60例。對(duì)照組男34例，女26例；年齡66～85歲，平均年齡（77.84±2.37）歲。觀察組男37例，女23例；年齡64～87歲，平均年齡（78.77±2.57）歲。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：疾病情況符合老年膽總管結(jié)石診斷規(guī)范；經(jīng)過(guò)影像學(xué)檢查后確診的患者；患者及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在心肝腎疾病者；由于麻醉劑過(guò)敏等情況未完成研究者。

1.2 方法 所有患者在手術(shù)前均需進(jìn)行全面檢查、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情、?？茣?huì)診等措施，確保其圍術(shù)期的安全性。除常規(guī)性檢查外，對(duì)于伴隨有膽源性胰腺炎或糖尿病患者，將其空腹血糖控制在7.0 mmol/L[2]。所有患者術(shù)前均需禁食12 h，手術(shù)前0.5 h患者肌注10 mg地西泮（成都倍特藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32021576）、75 mg哌替啶（青海制藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H63020022）以及10 mg山莨菪堿（福建南少林藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H35020010）[3]。對(duì)患者進(jìn)行全麻，使用鼻導(dǎo)管吸氧，靜脈注射芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030200）1μg/kg和丙泊酚（北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20040122）1.5～2.5 mg/kg，期間需保障患者的睫毛反射已完全消失，然后才可操作。在檢查過(guò)程中微量泵持續(xù)泵入丙泊酚0.1～0.15 mg/（kg·min），檢查完成前5 min停止使用藥物[4]。治療所使用的儀器為Olympus JF240/260電子十二指腸鏡、Boston黃斑馬導(dǎo)絲、Olympus三腔拉式切開刀或針形刀、球囊、Olympus機(jī)械碎石器、鼻膽引流管或者塑料支架，本研究使用的造影劑為碘海醇注射液（北京北陸藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19980037）[5]。

觀察組操作方式：首先使用ERCP明確患者膽總管結(jié)石大小、數(shù)目、部位以及膽管狹窄、形態(tài)和變異情況。EST是在內(nèi)鏡進(jìn)入患者十二指腸后調(diào)整鏡身，將乳頭位置調(diào)節(jié)在視野中，應(yīng)用切開刀以11～12點(diǎn)檔切開乳頭括約肌，操作功率為35 W，根據(jù)患者的實(shí)際結(jié)石情況選擇切開長(zhǎng)度，按照具體的乳頭形態(tài)決定。結(jié)石直徑＜1.5 cm的患者可直接采用取石籃進(jìn)行處理。對(duì)于泥沙樣的結(jié)石需采用氣囊進(jìn)行清掃處理，直徑＞1.5 cm的結(jié)石需機(jī)械碎石后分次取出[6-7]。對(duì)照組采用腹腔鏡膽總管切開探查結(jié)合膽總管一期縫合手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備同觀察組，由經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)生常規(guī)操作[8]。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)指標(biāo)及康復(fù)指標(biāo)。采取VAS視覺(jué)模擬評(píng)分表評(píng)價(jià)患者術(shù)后疼痛情況，分?jǐn)?shù)越高表明疼痛程度越嚴(yán)重[9]。比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括感染、膽道出血、血淀粉酶升高及消化道穿孔。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采取SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)指標(biāo)及康復(fù)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較（±s）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)60 60手術(shù)時(shí)間（min）141.39±11.86 164.54±14.32 7.573 0.000切口長(zhǎng)度（cm）2.46±0.78 6.42±1.78 12.395 0.000術(shù)中出血量（mL）108.93±19.81 110.92±17.35 2.770 0.007術(shù)后VAS評(píng)分（分）2.46±0.98 2.57±0.42 2.339 0.022術(shù)后肛門排氣時(shí)間（h）25.43±4.26 31.55±6.84 4.620 0.000住院時(shí)間（d）8.21±5.79 11.65±5.42 3.321 0.001

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為11.7%，低于對(duì)照組的31.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

隨著國(guó)內(nèi)外ERCP相關(guān)操作以及附件技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，EST已逐漸成為膽道疾病中不可或缺的治療方式之一，主要應(yīng)用于膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)或殘留的患者，特別是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大及高齡手術(shù)患者[10]。在治療老年膽總管結(jié)石時(shí)，對(duì)其進(jìn)行ERCP診斷及治療時(shí)必須注意老年患者可能常伴的心腦血管疾病、抵抗力較低以及糖尿病，在具體操作過(guò)程中必須仔細(xì)全面，在手術(shù)完成后也應(yīng)適當(dāng)防治感染。目前，ERCP已逐漸成為膽總管結(jié)石疾病的首要治療方式[11]。此外，成功進(jìn)行EST也是患者取石的成功所在。在對(duì)該病患者進(jìn)行具體治療時(shí)，必須對(duì)患者合并其他疾病情況進(jìn)行認(rèn)真分析和處理，采取ERCP聯(lián)合EST治療方式時(shí)，可對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行處理，患者的治療效果顯著，降低術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率[12]。本研究結(jié)果表明，觀察組手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后康復(fù)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，ERCP聯(lián)合EST治療老年膽總管結(jié)石患者效果顯著，耐受性較好，且患者恢復(fù)較快，值得臨床推廣應(yīng)用。