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        危重癥患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理綜述

        2021-04-03 20:31:52張月卜煒琴張瑩瑩
        當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2021年30期
        關(guān)鍵詞:危重癥性肺炎呼吸機(jī)

        張月,卜煒琴,張瑩瑩

        (湖州師范學(xué)院,浙江 湖州 313000)

        在醫(yī)院感染中,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)不僅在美國重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)中屬于第二常見的感染,也是歐洲國家ICU中最常見的感染類型,盡管目前臨床醫(yī)療診斷和治療技術(shù)在不斷發(fā)展,但VAP的發(fā)病率和死亡率仍較高[1]。VAP的發(fā)生與年齡、機(jī)械通氣時間、住院時間、是否進(jìn)行氣管切開、體位、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等因素相關(guān)[2-3]。VAP會增加危重癥患者病殘率和病死率的風(fēng)險,延長患者住院時間,進(jìn)而增加額外的醫(yī)療支出,由此導(dǎo)致巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),這與隨之增加的護(hù)理成本有關(guān)[4]。有文獻(xiàn)[5]報道,我國MICU、SICU的VAP發(fā)生率較高,嚴(yán)重影響患者的身心健康,引起人們對VAP的廣泛關(guān)注。本文簡要綜述發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的原因及降低VAP有效的護(hù)理措施,旨在減少ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

        1 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷

        雖然呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎在醫(yī)院感染性疾病中仍較常見,但目前臨床尚未出現(xiàn)真正適用的診斷VAP的金標(biāo)準(zhǔn)。臨床上早期的監(jiān)測和準(zhǔn)確診斷仍是治療VAP的關(guān)鍵,但診斷方法的不確定性會影響危重患者的最佳治療時機(jī),因此,需開發(fā)可靠的監(jiān)測和診斷工具。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)包括發(fā)熱>38.5°C,白細(xì)胞增多>109/L或白細(xì)胞減少<4×108/L,化膿性氣管支氣管分泌物和胸部X線片上新的或持續(xù)性浸潤等,并通過陽性確認(rèn)呼吸樣本的定量培養(yǎng)情況:支氣管肺泡灌洗液(顯著閾≥104CFU/mL)或插入伸縮導(dǎo)管(顯著閾≥103CFU/mL)或定量的氣管內(nèi)吸出遠(yuǎn)側(cè)肺分泌樣品(顯著閾≥106CFU/mL)[6]。

        2 護(hù)理措施

        2.1 吸痰護(hù)理

        2.1.1 適時吸痰 臨床常用吸痰的指征為呼吸機(jī)管道內(nèi)壓力升高,患者呼吸時與呼吸機(jī)存在抵抗,肺部聽診有痰鳴音,痰液堵塞氣道,SpO2下降,或患者主訴出現(xiàn)憋氣感,呼吸道分泌物增多,并要求吸痰,且最常見的通氣波形是呼吸波形的鋸齒狀改變。

        2.1.2 吸痰技巧 吸痰前協(xié)助患者做翻身動作,位置的變動有利于痰液的松動,做好機(jī)械通氣患者每1~2小時翻身1次的護(hù)理工作,譚哲君等[7]發(fā)現(xiàn)將震動排痰機(jī)運用于ICU危重癥VAP患者,其能幫助患者排除呼吸道的分泌物,改善呼吸功能,顯著縮短患者的治療時間及改善預(yù)后,臨床效果顯著。

        2.1.3 吸痰注意事項 堅持無菌操作原則,臨床上普遍認(rèn)為,將吸痰管插入至有阻力后再上提0.5~1.0 cm打開負(fù)壓吸引為合適深度。當(dāng)?shù)竭_(dá)一定深度時,給予吸痰管負(fù)壓,自深部向上提拉,并左右旋轉(zhuǎn)吸痰管,操作時注意動作輕柔,遇到分泌物禁忌上下抽吸。痰多者可分多次抽吸,但應(yīng)<3次,一般成人每次吸痰的時間應(yīng)≥15 s。吸痰前后分別給予1~2 min純氧吸入。

        2.2 體位護(hù)理 平臥位是機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的獨立高危因素之一。對于留置胃管或胃殘余量較多的患者,在仰臥位時易引起含菌胃內(nèi)容物被誤吸至上呼吸道,使胃腔致病菌遷移并定植。曹玲等[8]研究表明,交替性床頭抬高可達(dá)到預(yù)防VAP發(fā)生的作用,不會增加患者VAP發(fā)生率,同時,還能降低危重患者壓力性損傷發(fā)生率,因此,對接受機(jī)械通氣治療無坐臥位禁忌證的患者,可采取床頭抬高30°~45°和20°~30°交替進(jìn)行。

        2.3 氣管導(dǎo)管的護(hù)理 ICU危重癥患者由于置管會產(chǎn)生舒適度的改變,操作前護(hù)士應(yīng)向患者或家屬講明氣管插管或氣管切開的目的、必要性,以及引起不適和不能說話的原因,以減輕患者的焦慮情緒。對于氣管導(dǎo)管留置時間長者,如患者神志清楚且煩躁不安,應(yīng)按照醫(yī)囑充分鎮(zhèn)靜,對有拔管傾向的患者,應(yīng)立即采取恰當(dāng)?shù)募s束措施,以避免拔管/脫管意外的發(fā)生。VAP中氣管導(dǎo)管(ET)生物膜的形成可發(fā)揮維持氣管細(xì)菌定植的作用,而抗生素?zé)o法進(jìn)入生物膜。有研究表明[9],鍍銀氣管插管可通過防止細(xì)菌定植和生物膜的形成降低VAP的發(fā)生。

        2.3.1 氣管插管的護(hù)理 建議臨床需插管時使用經(jīng)口插管途徑。護(hù)士需每班聽診患者兩側(cè)肺呼吸音是否對稱,觀察置管的深度,并記錄,氣管插管用膠布或布帶固定好。當(dāng)患者生命體征穩(wěn)定,意識清楚,自主呼吸有力及無心肺等重要器官并發(fā)癥,帶管吸氧1 h 后SaO2維持在98%~100%,血氣分析結(jié)果正常是良好的撤機(jī)拔管指征。

        2.3.2 氣管切開的護(hù)理 每天更換氣管切開部位的敷料并用碘伏消毒,若出現(xiàn)污染情況,及時更換。用于固定氣管套管的繃帶應(yīng)保持松緊適度,以通過一指為宜。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格掌握拔管指征,如患者呼吸困難癥狀消失或有效緩解,痰液量明顯減少,可試堵管24~48 h,若患者的生命體征穩(wěn)定,能正??忍?,SpO2≥95%時,可遵醫(yī)囑拔除氣管導(dǎo)管。

        2.4 口腔護(hù)理 實行機(jī)械通氣的患者本身病情較嚴(yán)重,且抵抗力較弱,如口腔的衛(wèi)生情況不好,口咽部易出現(xiàn)細(xì)菌定植,如未將口咽部定植的細(xì)菌清理干凈,易被誤吸進(jìn)入肺部,進(jìn)而形成肺部組織感染。

        2.4.1 加強(qiáng)口腔護(hù)理 在實行口腔護(hù)理的過程中需使用口腔護(hù)理液,不同的口腔護(hù)理液對VAP的預(yù)防效果存在差異,應(yīng)根據(jù)患者的病情、身體狀態(tài)選取使用不同的口腔護(hù)理液[10]。尚無證據(jù)表明,在使用氯己定進(jìn)行口腔去污后,危重癥患者死亡率、機(jī)械通氣持續(xù)時間或ICU停留持續(xù)時間的結(jié)果存在差異。有研究表明[11],在心臟手術(shù)患者日??谇蛔o(hù)理中使用氯己定能減少大部分口腔內(nèi)定植的細(xì)菌,可降低VAP發(fā)生率。最近有研究表明[12],濫用氯己定進(jìn)行口腔護(hù)理可能是有害的,因此,不應(yīng)采用氯己定漱口液預(yù)防危重患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

        2.4.2 清除咽喉部分泌物 行氣管插管的患者,聲門與氣囊間通常積聚咽喉部的分泌物,隨著患者的呼吸運動,在氣囊壓力一過性下降,由于體位改變、氣道管徑變化等原因,口咽部分泌物易從氣囊邊沿流至下呼吸道。有研究表明[13-14],在使用持續(xù)聲門下吸引(CASS)后,建立人工氣道行機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生率下降和機(jī)械通氣的持續(xù)時間縮短,建議吸出聲門下分泌物吸出,以預(yù)防VAP和減少通氣時間。

        2.5 呼吸機(jī)管道護(hù)理 嚴(yán)格落實消毒滅菌制度,只要患者使用過的呼吸機(jī),不論其使用時間長或短,均需對呼吸機(jī)進(jìn)行嚴(yán)格的消毒滅菌處理,以減少醫(yī)院感染的發(fā)生。對于可重復(fù)利用的呼吸機(jī)管路,浸泡于含氯消毒液中>30 min,隨后,予以環(huán)氧乙烷滅菌處理。有研究表明[15],減少呼吸機(jī)回路,從每7天更換為每14天,兩者VAP發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,盡管呼吸機(jī)管路更換時間的長短不能降低患者的病死率,但每2周更換可減少患者的住院費用。臨床更換呼吸機(jī)管路的原則是遇有感染立即更換,并明確標(biāo)示。有研究顯示[16],在呼吸機(jī)管道中產(chǎn)生的冷凝水是一個較大的污染物,當(dāng)電路系統(tǒng)使用24 h時,來自呼吸機(jī)回路的80%的冷凝物樣品被污染,中值細(xì)菌濃度為2×105微生物/mL,是引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的高危污染物。因此,需將集水瓶擱置在整個呼吸回路的最低位,及時傾倒冷凝水,注意避免變換體位引起管道的晃動,并依據(jù)患者的體位決定呼吸管路的位置,避免冷凝水逆流至患者肺部,引起患者誤吸或感染[17]。唐夢琳等[18]研究發(fā)現(xiàn),使用帶加熱絲呼吸回路將吸入管道的氣體溫度維持在32~36 ℃范圍內(nèi),能減少管路中的冷凝水,也可減輕護(hù)理人員的工作量。

        2.6 手衛(wèi)生 手衛(wèi)生是切斷感染源的有效措施,控制感染的基本衛(wèi)生原則對于預(yù)防VAP仍較重要。劉坤[19]發(fā)現(xiàn),我國護(hù)理工作者們?nèi)狈τ嘘P(guān)循證護(hù)理的相關(guān)知識,且也未在思想上引起重視,以至于手衛(wèi)生的執(zhí)行不到位。程莉莉等[20]在對ICU醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生依從性的改進(jìn)后,發(fā)現(xiàn)可顯著降低醫(yī)院感染,其中以呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的感染率下降最明顯。護(hù)理人力資源與護(hù)理工作密切相關(guān),我國目前臨床護(hù)理工作量大,因人員配備不足,導(dǎo)致護(hù)理人員在高工作量的情形下會降低其手衛(wèi)生的合規(guī)范性。有研究表明[21],如護(hù)士與患者的比例>2.2,則可避免26.7%的感染。如將護(hù)士人員配置保持在較高水平,則可有效避免院內(nèi)感染。手表、手鐲等首飾作為生物體的儲存器,對手部清潔不利,因此,工作人員必須脫下首飾才能實現(xiàn)有效的手部清潔,且必須使用隔離衣和手套,以減少感染的機(jī)會。

        2.7 營養(yǎng)支持 ICU機(jī)械通氣患者大多為老年人且病情危重,患者身體長期處于高度應(yīng)激狀態(tài)下,由于手術(shù)、氣管導(dǎo)管、昏迷或意識不清不能經(jīng)口進(jìn)食,還需接受激素、抗菌藥等治療,不能滿足自身的營養(yǎng)代謝需求,危重癥患者易引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。腸內(nèi)營養(yǎng)較腸外營養(yǎng)更符合人體胃腸道器官的生理情況,能提供維持人體生命所必需的營養(yǎng)物質(zhì),保護(hù)腸黏膜屏障,減少腸道細(xì)菌移位,有利于機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。有研究表明[22-23],早期腸內(nèi)營養(yǎng)可補(bǔ)充機(jī)體代謝所需的能量,減少患者VAP的發(fā)生,有利于患者身體的早期康復(fù)。

        3 小結(jié)

        臨床上除根據(jù)不同疾病的特征防治呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎,還需結(jié)合危重癥患者具體病情給予相應(yīng)的護(hù)理。集束干預(yù)策略是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施,用以處理某種難治的臨床疾病的方法,具體措施包括吸痰護(hù)理、氣管導(dǎo)管管理、體位護(hù)理、口腔護(hù)理、加強(qiáng)營養(yǎng)支持、手衛(wèi)生等措施,臨床效果顯著。由于集束化護(hù)理干預(yù)在國內(nèi)的運用較晚,還存在一定不足,應(yīng)在今后臨床工作中逐漸完善。

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