付杰，蔣斐斐，李亞楠，鄭愛華，魏廣友

（亳州市人民醫(yī)院兒科，安徽 亳州 236800）

磷化鋁（AIP）是應用于糧食儲存的熏蒸殺蟲劑，本市地處皖北地區(qū)，是藥材、糧食生產及儲存地。磷化鋁中毒時有發(fā)生，因其發(fā)病隱匿，臨床癥狀不典型，病史采集困難，若未能及早發(fā)現(xiàn)、治療病死率高，為臨床診斷及治療帶來較大的困難。本研究旨在探討兒童磷化鋁中毒的臨床特點、治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析亳州市人民醫(yī)院2015年7月至2016年9月收治的12例磷化鋁中毒患兒的臨床資料，其中男5例，女7例；年齡2.25～l2歲，平均（6.15±3.03）歲；住院時間0.2～20 d，平均（5.26±5.97）d；發(fā)病時間6～9個月，其中7月份發(fā)病率為66.6%，與小麥收割儲存時間一致。

1.2 臨床特點及輔助檢查 12例患兒均以嘔吐、面色蒼黃為首發(fā)癥狀入院；其中伴有中毒性休克7例（58.3%），精神差5例（41.6%），呼吸衰竭3例（25.0%），應激性高血糖3例（25%），血鉀偏低3例（25.0%），心力衰竭2例（16.7%），心律失常（室顫伴發(fā)室速）1例（8.3%），頭痛、腹痛1例（8.3%），胸悶1例（8.3%），肝功能損害1例（8.3%）。

1.3 方法 均予臥床休息，吸氧或機械通氣改善氧合，生命體征監(jiān)測，糖皮質激素防治肺水腫，奧美拉唑護胃，保持主要臟器功能，補液促排等治療。存在頑固性低血壓或休克患兒積極給予血管藥物（多巴胺、去甲腎上腺素、多巴酚丁胺）、擴容、糾正酸中毒等抗休克治療，使血壓維持在正常范圍內。

2 結果

本研究12例磷化鋁重患兒，其中治愈9例，救治無效死亡3例，死亡率為25%；多在入院后4～27 h內死亡。

3 討論

AIP是一種殺蟲高效復方熏蒸劑，每片重約3 g，其中含有效磷化鋁66%，28%為氨基甲酚胺，其他成分為石蠟和硬脂酸鎂。磷化鋁遇水后能夠釋放出磷化氫氣體，而氨基甲酚胺能夠分解成氨氣和二氧化碳氣體，以調節(jié)磷化鋁在空氣中的分解速度和防止自燃。磷化鋁在空氣中濃度多達到14～42 mg/m3，于濃度10 mg/m3下6 h即可出現(xiàn)中毒癥狀，濃度為1 390 mg/m3時，可立即致死。研究[1-2]發(fā)現(xiàn)，人類口服磷化鋁20 mg/kg即可致死，口服1.5 g以上存活率較低，而本研究中毒患兒死亡率為25%。目前尚無特效解毒藥，其中吸入、誤服、自殺、防護不周而污染皮膚是常見的中毒途徑，本研究12例患兒均為同室吸入中毒，考慮此途徑是兒童中毒的主要原因。目前死亡原因考慮是磷化鋁釋放出具有劇毒的磷化氫氣體，通過作用于線粒體上阻斷細胞色素氧化酶、氧化磷酸化和電子傳遞，導致細胞能量代謝障礙[3-4]，使細胞變性、壞死，造成人體多器官功能損害[5]，最終危及患兒生命。

無論經何種途徑中毒，因磷化氫是一種全身性毒劑，其臨床表現(xiàn)基本相似。目前研究發(fā)現(xiàn)磷化鋁中毒兒童的臨床特點為：①中毒數(shù)分鐘內可出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，其原因與毒物直接作用于胃黏膜有關，上述12例患兒病程中均有惡心、嘔吐癥狀與文獻[3]一致。②磷化鋁中毒通過抑制心血管中樞導致持續(xù)性低血壓的主要原因是周圍血管擴張和心肌細胞損害。研究發(fā)現(xiàn)磷化氫中毒引起低血壓的發(fā)生率為34.8%，休克的發(fā)生率可高達52%[6]，故考慮心血管系統(tǒng)的損傷對患兒預后影響最大，也是患兒死亡的主要原因[7-8]。③可伴有呼吸困難、呼吸衰竭等呼吸系統(tǒng)癥狀。④嚴重中毒的患兒因低血壓休克狀態(tài)也可有意識障礙等神經系統(tǒng)癥狀及肝功能損害造成轉氨酶的升高，而腎功能不全則造成少尿或無尿[9]。

實驗室檢查暫無明顯特異性指標。目前嚴重中毒患兒可出現(xiàn)肝腎功能異常，蛋白尿、鏡下血尿、管型尿[10]，研究[11發(fā)現(xiàn)有84.8%的中毒者因心肌及肝臟細胞損害導致高血鎂。64%的中毒患者血清淀粉酶升高]，李俊卿等[12]研究發(fā)現(xiàn)中毒第1、7天血磷濃度均明顯增高。

3.1 診斷 兒童磷化鋁中毒早期癥狀多不典型，多以惡心、嘔吐等胃腸道癥狀入院；若家屬不能提供毒物接觸史，極易誤診為急性胃腸炎、心肌炎等，造成診斷困難，甚至延誤最佳搶救時機造成重大醫(yī)療糾紛。因該類中毒發(fā)病多為群發(fā)，其中年齡越小死亡率越高，其原因考慮與硫化氫氣體比重高于空氣，位置越低硫化氫濃度越高，小兒身高偏低，吸入量多、耐受差有關。范桂香等[11]研究發(fā)現(xiàn)，AIP中毒的嘔吐物具有典型的魚腐敗氣味，呼出氣體硝酸銀試驗陽性率50%，而胃內氣體陽性率則高達100%。另外，腦表面出血、肝細胞充血腫脹、肺水腫、氣管上皮細胞變性是磷化鋁中毒患者尸檢所見[13]。

3.2 治療

3.2.1 促進毒物排出 無論服毒時間長短均應徹底洗胃和導瀉，可減少毒物吸收。目前多位學者提出食用油洗胃療效確切[14-16]。因磷化鋁經過高錳酸鉀氧化后轉變?yōu)榱姿猁}[17]，減少了磷化鋁的毒性，因此，也有學者主張用l∶5 000高錳酸鉀溶液進行洗胃，但另外一部分學者則認為高錳酸鉀溶液含有一定量的水分，會增加磷化氫氣體的釋放，加重中毒，故該洗胃方法療效存在爭議，有待進一步研究證實。目前實驗發(fā)現(xiàn)口服磷化鋁釋放出磷化氫，導致胃腸道磷化氫氣體壓力過大可加重中毒癥狀，故洗胃后應盡可能吸盡胃內液體并持續(xù)胃腸減壓進行排氣[15-16，18-19]。另外有學者認為，洗胃后可給予甘油或液體石蠟30～50 mL胃管內注入，可溶解磷化物從而減少胃腸道的吸收[20-21]，減輕中毒癥狀，而吸入中毒者應迅速就醫(yī)搶救。

3.2.2 抗休克治療 持續(xù)性、頑固性低血壓是患者死亡的主要原因，張長江等[22]發(fā)現(xiàn)，患者如發(fā)生嚴重的低血壓狀態(tài)和代謝性酸中毒會導致預后極差。故治療過程中應積極給予吸氧，呼衰患者及時機械通氣改善氧合；病情危重持續(xù)性或頑固性低血壓者可給予脈搏指數(shù)連續(xù)心排量（PICCO）進行血流動力學監(jiān)測指導治療，盡早行深靜脈置管應用多種血管活性藥物持續(xù)泵入使血壓維持在正常范圍內。因磷化氫中毒造成細胞內能量耗竭，導致心肌功能抑制，從而出現(xiàn)低心排出量綜合征，同時，低灌注造成嚴重代謝性酸中毒及高乳酸血癥導致全身外周血管阻力下降，導致更為嚴重的低血壓。因此，在血管活性藥物應用的同時應積極給予液體復蘇[23]，盡早糾正頑固性低血壓與休克狀態(tài)，提高搶救成功率。

因磷化鋁可刺激胃酸分泌，進而增加磷化氫的產生，應予H1受體拮抗劑和抗酸劑以減少胃酸分泌。在組織缺氧時，細胞色素C可通過對組織的氧化、還原等酶促作用，改善細胞呼吸與促進物質代謝，進而改善細胞內的呼吸抑制。

隨著血液凈化技術日益完善與成熟，已成為治療重度磷化鋁中毒最有效的方法之一。連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）可通過清除毒素炎性因子，糾正電解質紊亂和酸堿失衡，進而降低多器官功能障礙綜合征（MODS）的發(fā)生率，提高臨床搶救成功率[24-25]。為快速清除毒物，縮短搶救治療時間，提高搶救成功率，減少嚴重并發(fā)癥，應在6 h內進行HP聯(lián)合CVVH治療急性重度磷化鋁中毒患者[26]。本研究中1例重度中毒患兒雖積極行CRRT、機械通氣，但最終死亡，考慮死亡原因與中毒后至進行CRRT時間有關。

磷化鋁對人體毒性大，其使用劑量及方法具有嚴格的規(guī)定。而兒童中毒多因家長未能認識其毒性特點、在磷化鋁熏蒸過程中同室居住導致。故應加強對民眾宣傳教育，使其了解磷化鋁的毒性及相關防范內容，以避免誤吸、誤服等集體中毒的發(fā)生。