孫春燕 熊先美

昆山市錦溪人民醫(yī)院,江蘇 昆山 215300

PICC置管時的穿刺點位于外周表淺靜脈，患者不會出現(xiàn)血氣胸、感染、大血管穿孔等并發(fā)癥，且血管有很大的選擇性，適用于多數(shù)的患者[1]。研究中指出，纖維蛋白鞘的形成是PICC拔管困難的常見原因，早期判定PICC拔管困難原因及確認是否有纖維蛋白鞘形成便顯得尤為關(guān)鍵。

1 纖維蛋白鞘形成與病理組織學(xué)特點概述

纖維蛋白鞘的成分以平滑肌細胞、血栓內(nèi)皮細胞、紅細胞及膠原蛋白等為主，可以纏繞于中心靜脈導(dǎo)管的表面。PICC所形成的纖維蛋白鞘通常可以從靜脈壁接觸點延伸至導(dǎo)管末端，靠近靜脈壁，對靜脈導(dǎo)管正常應(yīng)用會產(chǎn)生較大的影響，且易引起患者出現(xiàn)并發(fā)癥。

2 PICC相關(guān)纖維蛋白鞘診斷

目前來看，PICC相關(guān)纖維蛋白鞘診斷的方式主要有臨床診斷、靜脈造影診斷、彩色多普勒超聲診斷三種方式，均有良好的應(yīng)用效果。在臨床診斷方面，主要是以透析管路研究為主，認為如果可以順利將生理鹽水推送至導(dǎo)管，但無法輕易的抽出血液時即可以初步判定為透析導(dǎo)管中已經(jīng)生成了纖維蛋白鞘。在靜脈造影診斷方面，臨床在長期的研究中發(fā)現(xiàn)，大約有70-79%的患者會出現(xiàn)導(dǎo)管功能障礙，而通過對這些患者進行靜脈造影檢查，發(fā)現(xiàn)纖維蛋白鞘的發(fā)生率可以達到60-65%，診斷效果較好。在彩色多普勒超聲診斷中，因為其具有安全無創(chuàng)、經(jīng)濟方便的優(yōu)勢，因而在纖維蛋白鞘診斷中一直有良好的應(yīng)用價值。為有效觀察導(dǎo)管纖維蛋白鞘的形成情況，在實際診斷時需要對拔管前的患者進行多普勒超聲檢查，待拔管后1個月再進行1次多普勒檢查，會出現(xiàn)導(dǎo)管壁增厚的情況，以單層膜狀和雙層膜狀回聲為主，患者纖維蛋白鞘可以得到有效的診斷鑒定[2]。

3 纖維蛋白鞘致PICC拔管困難的處理對策

3.1纖維蛋白鞘致PICC拔管困難的預(yù)防措施 纖維蛋白鞘致PICC拔管困難對患者預(yù)后質(zhì)量有較大的影響，拔管時患者會出現(xiàn)上肢僵硬、頭側(cè)向非置管側(cè)及雙目緊閉的情況，這均提示要做好早期的護理干預(yù)工作，避免拔管困難情況的出現(xiàn)?？偟膩碚f，在纖維蛋白鞘致PICC拔管困難預(yù)防過程中，需要重點做好以下幾點工作，醫(yī)護人員專業(yè)能力提升、加強患者的心理護理、及時給予藥物預(yù)防。

3.2纖維蛋白鞘致PICC拔管困難的治療措施 目前來看，纖維蛋白鞘致PICC拔管困難的治療還未形成統(tǒng)一的規(guī)范標準，當(dāng)出現(xiàn)因為纖維蛋白鞘導(dǎo)致PICC拔管困難時，多采取針對性的處理。當(dāng)PICC拔管出現(xiàn)困難或障礙時，比如堵管和輸液速度減緩時雖然也開展了一定的治療，但需要明確一點，此過程中不能單純對纖維蛋白鞘進行治療，還需要對因為纖維蛋白鞘所導(dǎo)致的相關(guān)血栓加以治療。

①藥物治療：目前來看，藥物治療是PICC導(dǎo)管功能障礙出現(xiàn)后的首選治療方法，常用的藥物包括肝素、鏈激酶及尿激酶。在使用尿激酶溶液開展治療時，可以等量置換PICC管腔遠端液體，以此來確保血栓溶解和管腔疏通，表明低濃度的尿激酶等量置換方式可以疏通PICC血栓堵管。

②手術(shù)治療：手術(shù)治療是藥物治療無效后的選擇方式，目前所使用的手術(shù)治療方式包括原位置換術(shù)和纖維蛋白鞘剝離術(shù)，兩種治療方式均有其優(yōu)勢性。

3.3纖維蛋白鞘致PICC拔管困難的處理措施 除手術(shù)治療和藥物治療外，序貫方式拔管和5%碳酸氫鈉沖管的拔管方法在PICC拔管困難中也有廣泛的應(yīng)用，且可以取得良好的效果。

①出現(xiàn)拔管困難時先采用熱敷、鎮(zhèn)靜、心理干預(yù)和手法按摩方法，如無法拔除導(dǎo)管，進行血管彩超檢查及X 線檢查，排除血栓及導(dǎo)管打折的原因，考慮為纖維蛋白鞘所致，給予5 %碳酸氫鈉 20 mL 脈沖式?jīng)_管、滅菌液狀石蠟濕敷穿刺口 2 min，潤滑靠近穿刺口處導(dǎo)管，再進行拔管，拔管時操作者避免急躁及用蠻力，以防導(dǎo)管斷裂，當(dāng)導(dǎo)管出現(xiàn)彈性回縮時先放松，待導(dǎo)管回縮停止后調(diào)整方向邊旋轉(zhuǎn)邊往外拔，如此往復(fù)循環(huán)[3]，將導(dǎo)管拔除。

②序貫方式拔管：1.患肢熱敷和抓握球運動：將熱水袋裝上 2/3的熱水，水溫以50-60℃為宜，平整放在穿刺點上方3 cm,熱敷20 min。2.穿刺點擴張：PICC置管點上方行皮內(nèi)注射作局部麻醉，穿刺點局部用血管鞘進行擴張。3.遵醫(yī)囑應(yīng)用尿激酶：經(jīng)穿刺點沿導(dǎo)管外注射行經(jīng)驗性溶栓。4.導(dǎo)管內(nèi)放置導(dǎo)絲拔管：經(jīng)上述方法仍拔管困難，予PICC導(dǎo)管放置無菌導(dǎo)絲。在拔管過程中要不斷交換患者的內(nèi)收、外展及外旋等姿勢，為避免出現(xiàn)導(dǎo)管過度牽拉而斷裂，可以嘗試將無菌導(dǎo)絲放入到PICC管內(nèi)40-45cm，以此來借助導(dǎo)絲的緩沖力來減緩導(dǎo)管張力。然后將導(dǎo)絲連同導(dǎo)管一塊緩慢拔出。

4 結(jié) 語

纖維蛋白鞘是導(dǎo)致PICC導(dǎo)管功能障礙和拔管困難的常見原因，不僅延誤治療，而且對病人機體產(chǎn)生嚴重不良影響，對其形成后的診斷方法目前比較明確。關(guān)于纖維蛋白鞘的形成機制，還有許多不確定的問題，還需要進一步的研究和探索。我們應(yīng)繼續(xù)尋找更經(jīng)濟、有效的早期診斷方法，對纖維蛋白鞘進行早期預(yù)防和早期干預(yù)。在纖維蛋白鞘致PICC拔管困難的處理過程中要不斷強化預(yù)防管理質(zhì)量，以確?；颊甙踩?。對其治療方法，也需結(jié)合我國國情，進一步實踐和探索，尋找最適解決方案。