——侯冷晨 王興鵬* 魯 冰 厲傳琳 曹 杰 沈銀忠 張 林 張建良 錢香玲 盧洪洲 朱同玉 郭永瑾

1 上海申康醫(yī)院發(fā)展中心 上海 200041 2 上海市公共衛(wèi)生臨床中心 上海 201508 3 上海市第十人民醫(yī)院 上海 200072

2019年12月以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)多例新型冠狀病毒肺炎患者，隨著疫情發(fā)展，新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱“新冠肺炎”)確診患者數(shù)量在短時間內(nèi)快速增長[1-2]，給患者集中救治管理提出了巨大挑戰(zhàn)。為了保障人民群眾健康，上海市統(tǒng)一思想認(rèn)識，嚴(yán)格執(zhí)行“四集中”原則(集中患者、集中專家、集中資源、集中救治)，以全市122家發(fā)熱門診和超200家社區(qū)發(fā)熱哨點(diǎn)診室為前哨識別確診患者，所有確診成人患者集中至上海市公共衛(wèi)生臨床中心(以下簡稱“公衛(wèi)中心”)住院治療，以實(shí)現(xiàn)新冠肺炎確診患者的集中救治，提高救治率，降低病死率。本研究闡述了上海市新冠肺炎確診患者集中救治管理經(jīng)驗(yàn)。

1 建立集中救治管理制度

首先，由市衛(wèi)健委和申康醫(yī)院發(fā)展中心共同聯(lián)合組成醫(yī)療救治前方工作組，形成統(tǒng)一協(xié)調(diào)工作機(jī)制，發(fā)揮多學(xué)科、立體化統(tǒng)籌管理效能。其次，聯(lián)合公衛(wèi)中心醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、院感辦、門急診辦、應(yīng)急辦、設(shè)備處、總務(wù)處等職能部門和前方工作組，成立臨時聯(lián)合醫(yī)務(wù)管理部門，統(tǒng)籌醫(yī)政管理工作。最后，通過建立多方位集中救治管理制度，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全管理核心制度，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員科學(xué)、規(guī)范開展診療工作。

2 建立“五分管理”患者救治機(jī)制

2.1 分類患者

新冠肺炎病情變化快，在院患者可能快速加重[3]，因此，需要對患者入院病情進(jìn)行評估，將患者分為輕型、普通型、重型、危重型分類施治，并匹配相應(yīng)醫(yī)療力量，有效保障醫(yī)療資源利用最大化。

2.2 分層病程

每日研判，依據(jù)病程進(jìn)展，對輕型轉(zhuǎn)普通型、普通型轉(zhuǎn)重型、重型轉(zhuǎn)危重型、危重型轉(zhuǎn)極危重型等進(jìn)行分層預(yù)警，提高治療主動性和干預(yù)及時性。

2.3 分區(qū)收治

醫(yī)院是救治場所也是院內(nèi)交叉感染的源頭[4]。為降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)，將病房樓宇區(qū)域進(jìn)行劃分，將各類患者分區(qū)管理。如A1、A2、A4區(qū)為輕癥，A3區(qū)為危重癥，B區(qū)為出院前臨時觀察病房，C區(qū)為應(yīng)急儲備臨時搭建病房。通過樓宇區(qū)分，最大程度避免了不同類型患者之間的交叉感染。

2.4 分組診療

2.4.1 輕癥救治組 按照每15名～20名患者一組組建治療團(tuán)隊(duì)，由三甲和二甲醫(yī)院醫(yī)生組成，配比2:1，主任由三甲醫(yī)院副主任醫(yī)師以上人員擔(dān)任，按比例配備主治及高年資住院醫(yī)師。

2.4.2 重癥救治組 按照每4名～5名重癥或危重癥患者一組組建治療團(tuán)隊(duì)，由5名醫(yī)生組成，其中1名主任醫(yī)師、兩名副主任醫(yī)師、兩名主治醫(yī)師，原則上來自同一家醫(yī)院。組建“院包組，組包床”治療團(tuán)隊(duì)，采用“整建制、組團(tuán)式、承包制”進(jìn)駐方式，有效解決了因?yàn)槎嗉裔t(yī)院人員混編需不斷磨合的問題，提升了危重癥救治能力。

2.4.3 樓層管理組 每個區(qū)域按照樓層設(shè)立主診大組長，統(tǒng)籌本層日常醫(yī)療管理工作，包括值班、交班、查房、召集病例討論等。

2.4.4 場外專家組 從市級醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)中選擇知名專家5人～6人組成疑難病例會診支持團(tuán)隊(duì)，每天上午、下午各進(jìn)行1次集中查房，共同制定個體化診療方案。

2.4.5 特殊支撐組 有研究證實(shí)，新冠肺炎重型和危重型患者病毒感染和炎癥反應(yīng)更加嚴(yán)重，更容易出現(xiàn)心肌損傷、呼吸衰竭和休克[5]，病情更復(fù)雜。因此，除常規(guī)床位醫(yī)生外，需獨(dú)立組建專業(yè)醫(yī)療技術(shù)團(tuán)隊(duì)，包括中醫(yī)師、心理咨詢師、麻醉師、營養(yǎng)師、康復(fù)師、心血管醫(yī)師、肺栓塞治療醫(yī)師、氣管切開專業(yè)醫(yī)師、呼吸治療師、ECMO和CRRT專業(yè)醫(yī)師等，為重癥治療提供多學(xué)科支持。

2.5 分階安排

醫(yī)政管理模式和相關(guān)制度需依據(jù)疫情發(fā)展的不同階段動態(tài)調(diào)整。

2.5.1 第一階段-疫情初現(xiàn)時期 患者全部收治于A3隔離病房集中管理。醫(yī)護(hù)應(yīng)急梯隊(duì)進(jìn)入病區(qū)，公衛(wèi)中心專家組會同市級專家每日兩次視頻連線指導(dǎo)救治工作。外圍指揮中心市級專家組通過視頻連線每周會診。同時，派駐一支由各學(xué)科醫(yī)生組成的醫(yī)療隊(duì)，根據(jù)病情需要進(jìn)駐病區(qū)，并安排心理醫(yī)生加入。

2.5.2 第二階段-疫情暴發(fā)時期 當(dāng)患者數(shù)迅速增加時，及時騰空隔離病房，將重癥患者集中收治在A3，輕癥患者集中收治在A1和A2，并根據(jù)患者病情隨時調(diào)整，適時啟用臨時應(yīng)急病區(qū)。設(shè)立常駐專家組，全市抽調(diào)呼吸、重癥醫(yī)學(xué)、感染科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)駐病區(qū)。

2.5.3 第三階段-聚焦重癥救治時期 隨著重癥、危重癥患者數(shù)不斷增加，及時調(diào)整患者收治模式，抽調(diào)全市三甲醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)進(jìn)駐，組建特殊技術(shù)支撐團(tuán)隊(duì)進(jìn)駐病區(qū)協(xié)助診療。在新發(fā)患者減少時期，隨著出院患者數(shù)增加，逐步調(diào)整病區(qū)，安排醫(yī)護(hù)人員逐漸撤離應(yīng)急病區(qū)。

2.5.4 第四階段-聚焦輸入性救治時期 自2020年3月5日第1例輸入性確診病例收治后，兩周內(nèi)達(dá)到收治高峰。輸入性病例特點(diǎn)為：年紀(jì)輕，平均年齡29.5歲；起病早，多數(shù)在境外已感染；輕癥多，以輕型或普通型為主；營養(yǎng)欠佳，因長時間未進(jìn)食進(jìn)水導(dǎo)致精神差。對此，重新調(diào)整醫(yī)護(hù)人員和病區(qū)安排，安排曾參與危重癥患者救治的醫(yī)生擔(dān)任病區(qū)治療組組長，增加營養(yǎng)師，設(shè)立家庭病房和留學(xué)生網(wǎng)課交流病房，配備特殊小語種翻譯機(jī)和外語志愿者，并尊重患者宗教信仰和飲食文化，提供心理照護(hù)和疏導(dǎo)。

3 建立醫(yī)護(hù)人員合理儲備機(jī)制

公衛(wèi)中心完成病房改建和新建臨時醫(yī)療用房后，共有527張負(fù)壓床位投入使用。結(jié)合床位數(shù)，抽調(diào)全市105家二級以上醫(yī)院(市級醫(yī)院21家、區(qū)級醫(yī)院84家)的骨干醫(yī)護(hù)人員組成儲備資源。多輪交替共備選1 254人，其中醫(yī)生(含醫(yī)技)400人、護(hù)士854人，來自市級醫(yī)院和區(qū)級醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員比例為3:1。按照計(jì)劃，第一輪進(jìn)駐共需要醫(yī)生(含醫(yī)技)234人、護(hù)士596人。除公衛(wèi)中心全部醫(yī)護(hù)人員外，仍需支援醫(yī)生(含醫(yī)技)200人、護(hù)士208人。

3.1 “壓茬式”交替，確保工作平穩(wěn)交接

使用“壓茬式”人力資源管理方法?！皦翰缡健惫芾聿⒉皇菃渭兊娜肆Y源更迭，而是包含了多學(xué)科、多人次、多家醫(yī)院的精準(zhǔn)醫(yī)療，可防止因醫(yī)護(hù)人員在同一空間密度過高而增加感染風(fēng)險(xiǎn)。通過提前建立后備人員庫，經(jīng)過前期培訓(xùn)和院前準(zhǔn)備，保證人力資源能夠迅速跨過“壓茬”后的磨合期。在醫(yī)護(hù)人員體力和精力充足的情況下，分批次安排新進(jìn)團(tuán)隊(duì)與原有醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)平行工作，達(dá)到平穩(wěn)交接目的，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)務(wù)人員安全”與“救治患者成功”雙贏。

3.2 醫(yī)生人力資源要求

3.2.1 床醫(yī)比 重癥病例床醫(yī)比為1:1，輕癥病例床醫(yī)比為1:0.25。

3.2.2 管床醫(yī)師專業(yè)要求 重癥病例管床醫(yī)師由呼吸ICU、急診ICU、外科ICU專業(yè)醫(yī)師組成。輕癥病例管床醫(yī)師由呼吸科、感染科及其他科室醫(yī)師組成。

3.3 護(hù)士人力資源要求

3.3.1 床護(hù)比 重癥病例床護(hù)比為1:6，輕癥病例床護(hù)比為1:0.5，三甲醫(yī)院和二甲醫(yī)院護(hù)士配比為1:1。

3.3.2 護(hù)士資質(zhì)要求 年齡要求35歲以下，職稱為護(hù)師及以上，臨床工作3年及以上，以重癥ICU、ECMO專科、CRRT?？谱o(hù)士和感染科護(hù)士為主。

4 集中救治效果

通過中西醫(yī)結(jié)合治療方式，阻斷普通型患者向重癥型患者轉(zhuǎn)變，自2020年2月16日起，全市再未發(fā)生普通型患者向危重型患者轉(zhuǎn)變情況。截至2020年5月18日24時，公衛(wèi)中心累計(jì)共收治患者643例。目前，共治愈新冠肺炎619例，其中境內(nèi)320人，境外輸入性299人；境內(nèi)治愈率97.8%；死亡7例，占比1.13%?，F(xiàn)有確診重癥1例、危重癥1例。

5 思考

上海市衛(wèi)健委最新數(shù)據(jù)顯示，全市新冠肺炎患者數(shù)量得到了有效控制，且治愈患者數(shù)逐步上升。由此可見，上海市新冠肺炎患者集中救治機(jī)制能夠有效提升患者集中救治效率，提高患者救治率，降低病死率，保障人民群眾的健康與安全。此次救治新冠肺炎患者實(shí)踐，也將為今后城市突發(fā)公共衛(wèi)生事件集中救治工作提供借鑒。

5.1 組織保障機(jī)制

疫情初期，第一時間組建新冠肺炎疫情防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組并下設(shè)醫(yī)療救治組，同時組建醫(yī)療救治前方工作組入駐公衛(wèi)中心，對上承接領(lǐng)導(dǎo)小組的任務(wù)要求，對下協(xié)助公衛(wèi)中心的臨床救治和綜合保障工作，建立了現(xiàn)場指導(dǎo)、救治力量組織、信息統(tǒng)一報(bào)送等工作機(jī)制，為確保醫(yī)療救治工作有序、有效開展發(fā)揮了重要作用。

5.2 資源統(tǒng)籌機(jī)制

發(fā)揮公衛(wèi)中心集中收治主戰(zhàn)場作用，按照“平戰(zhàn)結(jié)合”要求，提前制定應(yīng)急預(yù)案，集結(jié)醫(yī)護(hù)力量，開啟應(yīng)急病房，健全信息系統(tǒng)，配齊設(shè)備物資，為集中收治工作做好充分準(zhǔn)備。匯聚全市疑難危重疾病診療優(yōu)質(zhì)資源，提供高效、專業(yè)的支持，是集中收治工作的有力支撐。

5.3 專家聯(lián)動機(jī)制

集中收治定點(diǎn)醫(yī)院形成了外圍指揮中心和隔離區(qū)治療組內(nèi)外聯(lián)合兩支專家隊(duì)伍，建立了暢通的內(nèi)外聯(lián)合查房、會診、早期預(yù)警、早期干預(yù)、中西醫(yī)聯(lián)合施治等機(jī)制，形成了內(nèi)外互動、多重把關(guān)、組長負(fù)責(zé)的立體化診療模式，確保了醫(yī)療質(zhì)量與安全。

5.4 快速響應(yīng)機(jī)制

前方工作組會同公衛(wèi)中心，以臨床救治為中心，提前部署相關(guān)保障工作，建立健全救治協(xié)調(diào)機(jī)制，緊緊依靠醫(yī)療救治組和各市級醫(yī)院，第一時間響應(yīng)人員、物資等各項(xiàng)保障需求，起到了提前謀劃、預(yù)判研判、有求必應(yīng)、快速解答的作用。