——應(yīng)嬌茜 張 燕 王晨曦 李 靜* 甘 亢 劉文婷 張佳麗 夏 磊

隨著社會老齡化進程的加劇，老年重癥患者越來越多，導(dǎo)致疾病診療難度不斷增加。會診制度能夠集中優(yōu)勢資源，幫助醫(yī)務(wù)人員盡快達到快速、有效診療的目的。但在醫(yī)院實際管理中，?？茣\醫(yī)師不重視急診會診，會診人員資質(zhì)、時間難以保證；急診會診申請過濫，會診前準(zhǔn)備工作不到位等問題長期存在。會診制度在18項醫(yī)療核心制度中位居第3，是疑難病例討論制度、急危重癥患者搶救制度的基礎(chǔ)，如果不能得到嚴(yán)格執(zhí)行，將會埋下醫(yī)療安全隱患。本研究結(jié)合案例，分析會診制度執(zhí)行難點，探討如何落實會診制度。

1 會診制度的定義及要求

會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員共同協(xié)商診療方案或提供診療服務(wù)的活動。規(guī)范會診行為的制度即會診制度。

會診制度的基本要求有[1]：(1)按會診范圍分為機構(gòu)內(nèi)會診和機構(gòu)外會診。機構(gòu)內(nèi)會診應(yīng)由醫(yī)療管理部門組織，機構(gòu)外會診應(yīng)嚴(yán)格按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；(2)按病情緊急程度分為急會診和普通會診。急會診應(yīng)在會診請求發(fā)出后10 min內(nèi)到位，普通會診應(yīng)在會診請求發(fā)出后24 h內(nèi)完成；(3)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范，明確各類會診流程；(4)原則上，會診請求人員應(yīng)陪同完成會診，會診情況應(yīng)在會診單中詳細(xì)記錄，會診意見的處置應(yīng)在病程中記錄。

2 院際會診案例分析

2.1 案例回顧

患者李某，因腹痛、惡心于A醫(yī)院就診。A醫(yī)院診斷為結(jié)石性膽囊炎，并請B醫(yī)院醫(yī)生林某為李某實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)后，李某因膽漏再次入住A醫(yī)院，后生命垂危，A醫(yī)院將其送至B醫(yī)院住院治療，B醫(yī)院診斷為膽總管狹窄、丙型病毒性肝炎、膽囊切除術(shù)后、室間隔缺損修補術(shù)后。

事件發(fā)生后，李某及家屬起訴A醫(yī)院。經(jīng)省高級人民法院查實，A醫(yī)院外請會診醫(yī)生林某無法提供醫(yī)師職業(yè)資格證以及注冊等舉證證明，且A醫(yī)院在邀請外院會診過程中未出具院際間會診邀請函?！吨腥A人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》[2]第五十八條規(guī)定：“因違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，患者有損害，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯?！崩钅承g(shù)后被診斷為膽總管狹窄并伴有并發(fā)癥，造成身體不可逆轉(zhuǎn)的損害。省高級人民法院判定醫(yī)療機構(gòu)有過錯，A醫(yī)院承擔(dān)患者所有治療及醫(yī)藥費用。

2.2 案情分析

要點一：會診醫(yī)師無合法行醫(yī)資格，屬非法行醫(yī)。會診制度要求受邀會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有主治醫(yī)師資質(zhì)或醫(yī)療管理部門認(rèn)定的醫(yī)師資質(zhì)。依照《手術(shù)分級管理制度》規(guī)定，低年資副主任醫(yī)師在上級醫(yī)師指導(dǎo)下可開展三級手術(shù)，高年資副主任醫(yī)師可獨立開展三級手術(shù)。本案例中，A醫(yī)院邀請外院醫(yī)師會診，且患者需進行三級手術(shù)。A醫(yī)院應(yīng)當(dāng)邀請副主任及以上資質(zhì)醫(yī)師會診并手術(shù)，但林某無法提交醫(yī)師資格證及注冊證據(jù)，不具備行醫(yī)資格，屬非法行醫(yī)。林某對李某實施手術(shù)是違法行為，應(yīng)對李某造成的損害承擔(dān)責(zé)任。

要點二：院際間會診未經(jīng)審批且無會診邀請函。醫(yī)師外出會診是指醫(yī)師經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)批準(zhǔn)，為其他醫(yī)療機構(gòu)特定患者開展執(zhí)業(yè)范圍以內(nèi)的診療活動?！夺t(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》[3]指出，“醫(yī)師未經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)批準(zhǔn)，不得擅自外出會診”。違反會診有關(guān)規(guī)定的，按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》[4]第三十七條處理：“由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責(zé)令暫停6個月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任?！贬t(yī)療機構(gòu)在邀請其他醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師會診時，需報備本單位醫(yī)務(wù)管理部門批準(zhǔn)，并向被邀請醫(yī)療機構(gòu)發(fā)出書面會診邀請函。A醫(yī)院邀請外院林某來本院手術(shù)，未經(jīng)醫(yī)務(wù)部門審批，且無法提供院際間會診邀請函，屬私下邀請行為，嚴(yán)重違反了機構(gòu)外會診制度相關(guān)規(guī)定。

3 院內(nèi)會診案例分析

3.1 案例回顧

患者甲因慢性腎功能不全入住某三甲醫(yī)院腎內(nèi)科，就診期間因甲狀旁腺功能亢進由普外科實施甲狀旁腺切除術(shù)。術(shù)后第5天，患者甲訴頸部疼痛、腫脹，腎內(nèi)科邀請普外科會診，但普外科僅派實習(xí)醫(yī)師張某會診，先給予鎮(zhèn)痛治療，再行B超檢查，證實為頸部血腫。張某給予患者甲面罩吸氧，回病房后患者突發(fā)呼吸心跳停止。此時，普外科值班醫(yī)師許某方給予患者甲頸部切開、清除血腫，并氣管插管、呼吸機輔助呼吸，但因搶救不及時，45 d后患者死亡。本案例中，患者甲存在多種基礎(chǔ)疾病，手術(shù)后第5天出現(xiàn)頸部手術(shù)區(qū)域血腫，屬罕見病例，但造成其死亡的主要原因是醫(yī)師會診不及時。醫(yī)學(xué)會鑒定本案屬一級甲等醫(yī)療事故，院方負(fù)主要責(zé)任。隨后，患者甲家屬以許某涉嫌醫(yī)療事故罪向警方報案。

3.2 案情分析

要點一：委派不具備資質(zhì)的實習(xí)醫(yī)師單獨會診?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》[4]第十四條規(guī)定：“未取得執(zhí)業(yè)證書，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動”。原衛(wèi)生部、教育部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)學(xué)教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》的通知[5]第十四條規(guī)定：“醫(yī)學(xué)生和試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生參與臨床診療活動必須由代教教師或指導(dǎo)醫(yī)師監(jiān)督，不得獨自為患者提供臨床診療服務(wù)。”許某作為當(dāng)天值班醫(yī)生，收到會診邀請后指派取得醫(yī)師資格證但未在該院注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的實習(xí)醫(yī)生張某獨自會診，違反了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和會診制度的有關(guān)規(guī)定。

要點二：應(yīng)邀醫(yī)師會診不及時。普外科接到會診邀請后，僅派實習(xí)醫(yī)師單獨會診。因會診不及時，造成患者頸部手術(shù)區(qū)域血腫壓迫氣管窒息，與患者最終死亡存在直接因果關(guān)系。

4 難點分析與管理策略

4.1 難點分析

基于上述兩個案例中出現(xiàn)的違規(guī)行為及不良后果，結(jié)合工作經(jīng)驗，本研究梳理了會診制度實踐過程中容易出現(xiàn)問題的主要難點：

4.1.1 院際會診難點分析 (1)信息、交通、經(jīng)濟的快速發(fā)展，使醫(yī)院與醫(yī)生之間容易在自行接洽達成共識后即對患者采取診療措施；(2)會診制度中規(guī)定會診費用較低，無法體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價值；(3)醫(yī)療管理部門和績效部門未形成聯(lián)動機制，對違反院際會診規(guī)定的醫(yī)生無實質(zhì)性管理措施。

4.1.2 院內(nèi)會診難點分析 (1)會診人員不符合資質(zhì)要求；(2)病區(qū)會診醫(yī)師因參與門診、緊急手術(shù)等，無法及時會診；(3)會診質(zhì)量及過程缺乏有效監(jiān)控；(4)會診申請過濫，且申請把關(guān)不嚴(yán)；(5)申請會診科室會診前準(zhǔn)備不充分(病歷不完整、檢查檢驗不完善等)；(6)三甲醫(yī)院和教學(xué)醫(yī)院的規(guī)培低年資醫(yī)師參與會診問題較普遍等。

4.2 管理策略

4.2.1 制定會診制度與流程 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，培養(yǎng)醫(yī)師依法執(zhí)業(yè)的職業(yè)素養(yǎng)，并制定會診相關(guān)制度與流程。(1)院內(nèi)會診。申請會診時，下級醫(yī)師應(yīng)主動請示上級醫(yī)師；明確“會診發(fā)出”和“會診申請收到”的定義，具體可參考18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點。(2)院際會診。醫(yī)療機構(gòu)如需邀請其他醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師會診，經(jīng)治科室應(yīng)向患者說明會診、費用等情況，征得其同意后，報醫(yī)務(wù)管理部門批準(zhǔn)；當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)征得其近親屬或監(jiān)護人同意。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)向會診醫(yī)療機構(gòu)發(fā)出書面會診邀請函，內(nèi)容包括病歷摘要、擬邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格以及會診的目的、理由、時間、費用等，并加蓋邀請醫(yī)療機構(gòu)公章。用電話或者電子郵件等提出會診邀請的，應(yīng)及時補辦書面手續(xù)。在管理中需要注意，除明確告知外出會診需要備案批準(zhǔn)外，還需對違反會診制度的行為予以處罰，使醫(yī)生產(chǎn)生敬畏之心。

4.2.2 規(guī)范會診前準(zhǔn)備工作 會診是一個短時間內(nèi)完成的診療協(xié)商過程。為便于受邀會診醫(yī)師盡快了解患者病情，請求會診醫(yī)師應(yīng)向受邀會診醫(yī)師詳細(xì)介紹患者的基本情況和診療過程，清晰、準(zhǔn)確地表明會診目的、要求。急會診請求方必須全程陪同。在會診開始前，申請人員應(yīng)盡可能完善相關(guān)檢查及檢驗等[6]，會診結(jié)束后及時將會診意見記入病程記錄。如單次會診未明確診斷患者病情或治療未達預(yù)期效果，可開展疑難病例討論，或由醫(yī)務(wù)處組織多部門再次會診。

4.2.3 明確會診人員資質(zhì)要求 醫(yī)療機構(gòu)必須明確會診醫(yī)師資質(zhì)與職責(zé)。首先，對院內(nèi)醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格和注冊進行全面梳理，確保會診雙方在執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)。其次，請求會診的邀請方應(yīng)符合以下要求：(1)普通會診應(yīng)由主治及以上職稱醫(yī)師或三級查房醫(yī)師中的中級及以上醫(yī)師提出；(2)多學(xué)科會診請求人員原則上為科主任、主診醫(yī)師、醫(yī)療組長、帶組主任醫(yī)師等；(3)邀請機構(gòu)外專家會診，原則上應(yīng)征得科主任同意，非特殊原因不得越級開展工作。再次，被邀請方應(yīng)當(dāng)具有主治醫(yī)師資質(zhì)或為醫(yī)療管理部門認(rèn)定的醫(yī)師。急會診請求醫(yī)師和受邀醫(yī)師不受資質(zhì)限制，但應(yīng)首選在崗的最高資質(zhì)醫(yī)師。嚴(yán)禁輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)師及進修醫(yī)師單獨會診。

4.2.4 健全會診反饋機制 醫(yī)務(wù)處應(yīng)定期收集會診數(shù)據(jù)，監(jiān)控并反饋會診質(zhì)量，持續(xù)改進會診流程。中日友好醫(yī)院采用滿意度打分形式(5分非常滿意，4分滿意，3分一般，2分不滿意，1分非常不滿意)進行會診雙向評價。會診醫(yī)師對主管醫(yī)師的評價包括會診前準(zhǔn)備是否充分，會診目的是否明確，會診指征是否符合，主管醫(yī)師配合態(tài)度等；主管醫(yī)師對會診醫(yī)師的評價包括會診醫(yī)師資質(zhì)是否符合，會診及時性，會診有效性，會診醫(yī)師服務(wù)態(tài)度等。公平、客觀地了解會診實踐中存在的問題，輔以績效考核，使會診過程規(guī)范化、流程化，可提升醫(yī)院疑難危重患者的搶救與診療質(zhì)量。