——夏冬云 陳 雁 王 清 許 玲 陳 璐

近年來，“互聯(lián)網(wǎng)+”為護理事業(yè)的發(fā)展帶來了新機遇，借助互聯(lián)網(wǎng)平臺和信息通信技術(shù)，將互聯(lián)網(wǎng)與護理行業(yè)創(chuàng)新融合，護士在疾病管理、延續(xù)護理、護理風險評估等方面為慢性病和失能患者提供了便捷高效的護理服務，提高了醫(yī)療護理資源的利用效率，提升了患者就醫(yī)體驗[1-2]。但我國“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的制度和管理體系還不夠完善，運行模式尚未成熟，在護理過程中存在護患糾紛、護士受到人身侵害、患者隱私泄露等技術(shù)和服務風險[3]。因此，構(gòu)建科學完整的安全管理體系在“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”模式創(chuàng)新和運行中具有重要意義。南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院于2019年探索“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”安全管理模式，取得了較好效果。

1 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”安全管理模式

1.1 構(gòu)建組織架構(gòu)

(1)建立以院領(lǐng)導為核心的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”領(lǐng)導小組，設(shè)立執(zhí)行組、宣傳組和考評組。(2)成立“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”工作室，配備專職護理人員，負責“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”信息平臺運行、患者檔案管理、護士服務監(jiān)控等安全管理工作。(3)建立?？?專項人力資源庫，選拔和培養(yǎng)“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”護士。(4)由護理部、醫(yī)務處、保衛(wèi)科、感染科、財務科、臨床?？频冉M建多學科(Multi-Disciplinary Team，MDT)安全管理團隊，提供信息、技術(shù)、經(jīng)費、感控等支持。

1.2 制定制度和流程

制定“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”培訓考核制度、安全管理制度、護患糾紛防范制度、職業(yè)防護制度、護士崗位說明書、線下服務實施規(guī)范、護士服務實施流程、上門服務安全防范流程、突發(fā)事件應急預案、醫(yī)療廢物管理規(guī)范、績效管理方案等相關(guān)制度和流程。同時基于循證醫(yī)學原理，根據(jù)專業(yè)指南、護理標準和專家共識篩選出?？萍夹g(shù)操作適應證、禁忌證、操作要點、護理常規(guī)、并發(fā)癥預防等，建立安全評估核查表、專科護理評估單、收案評估單、上門前評估單、?？谱o理記錄單、疾病健康教育處方、患者滿意度評價表等表單，結(jié)合信息軟件進行配套設(shè)計，提高護士護理記錄的準確性和便捷性。

1.3 建立運行模式

構(gòu)建醫(yī)院-家庭、醫(yī)院-社區(qū)、醫(yī)院-社區(qū)-家庭3種運行模式，以醫(yī)院為主體，社區(qū)為依托，家庭為基礎(chǔ)，根據(jù)患者需求、疾病狀況、服務要求、項目內(nèi)容分別開展線上和線下護理服務，包括視頻指導、圖文宣教、線上評估、上門服務、社區(qū)轉(zhuǎn)介、協(xié)同照護、線上會診等。服務前需告知患者和照護者服務內(nèi)容、服務流程、配合事項、服務費用、雙方責任和權(quán)利、存在風險，了解患者和照護者對服務的理解程度和接受度，發(fā)放網(wǎng)絡平臺操作手冊，耐心指導患者和照護者進行注冊、服務預約、費用支付等操作。

1.4 研發(fā)信息平臺

護理人員全程參與信息平臺軟件設(shè)計，與護理實際工作緊密結(jié)合，形成較為完整、獨立的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”信息平臺[4]，平臺應用模塊包括護士收案、患者預約、平臺管理和護士服務?；颊吆妥o士借助信息平臺，可完成收案評估、注冊預約、護理記錄、費用支付、服務評價等操作。

1.5 建立風險評估機制

1.5.1 患者評估 (1)符合?？剖瞻笜藴?。經(jīng)診治的患者已獲得實名身份認證，其健康狀況、家庭照護能力和支持系統(tǒng)、服務需求、診療醫(yī)囑與“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”項目要求相匹配。(2)相關(guān)信息資料真實。通過手機APP調(diào)閱患者的檢驗、檢查報告和既往服務記錄，充分了解患者病情。查看家庭住址及線路，確保聯(lián)系電話暢通。(3)居家環(huán)境無風險隱患。室內(nèi)空氣質(zhì)量、衛(wèi)生條件、物品放置、光線等符合要求，無精神狀態(tài)異常者。

1.5.2 護士評估 (1)具備服務資質(zhì)，各?？聘鶕?jù)護士綜合能力進行選拔和培訓，考核合格后授予服務資格。信息管理平臺對收案護士、線上/線下服務護士的資質(zhì)予以授權(quán)和監(jiān)管，保證服務項目與護士資質(zhì)相匹配。(2)嚴謹自律[5]，嚴格遵守法律法規(guī)、護理服務規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程，各服務環(huán)節(jié)攝像或拍照記錄[6]。(3)具有較強的風險和感控意識，充分了解護患人身安全和居家環(huán)境存在的隱患，做好積極應對和有效指導。

1.5.3 物品設(shè)備評估 服務前確保護士手機網(wǎng)絡暢通，電量充足。護士上門服務前需檢查所攜帶藥品和無菌物品的數(shù)量、包裝、質(zhì)量和有效期，居家護理箱清潔度，配備的手套、鞋套、衣帽、防護用品、文件資料是否齊全，血壓計、體溫計性能是否完好，護理記錄儀能否開啟且電量是否充足等。

1.6 提供安全保障

1.6.1 信息數(shù)據(jù)安全 在數(shù)據(jù)保護方面，該院“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”網(wǎng)絡平臺對用戶密碼等敏感信息使用bcrypt算法加密，同時采用HTTPS傳輸協(xié)議，保證數(shù)據(jù)在傳輸過程中不被竊取、篡改，確保數(shù)據(jù)的完整性。服務對象和照護者注冊上傳身份信息、病歷、家庭簽約協(xié)議等資料時需進行驗證，通過患者和照護者身份識別系統(tǒng)和登錄授權(quán)機制來保證用戶隱私信息安全，并對數(shù)據(jù)傳輸和訪問權(quán)限進行控制。在數(shù)據(jù)存儲方面，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”平臺使用主從模式，實現(xiàn)了數(shù)據(jù)庫的讀寫分離，并且通過冗余備份保證數(shù)據(jù)的可靠性。

1.6.2 護士上門人身安全 醫(yī)院為上門護士配備護理記錄儀，該儀器具有攝像和拍照功能，面板上設(shè)有一鍵報警裝置，緊急情況下可立即觸發(fā)。護士上門后征得患者和照護者同意后開啟儀器，對服務全過程進行視頻記錄；護士出門后關(guān)閉儀器，護理工作室管理人員可在電腦PC端對上門護士服務行為進行監(jiān)控。此外，手機APP定位追蹤系統(tǒng)具有上門護理服務軌跡路徑查詢及偏離路線報警功能。

1.6.3 多部門協(xié)同保障安全 (1)信息科保障信息平臺運行穩(wěn)定，及時排除信息故障，保持溝通渠道暢通，維持安全監(jiān)控的連續(xù)性；(2)保衛(wèi)處通過護士觸發(fā)的“一鍵報警”啟動預警系統(tǒng)，及時采取應急策略；(3)醫(yī)務處建立診療MDT保障團隊，成員包括醫(yī)務處處長、護理部主任、臨床科室主任、護士長、專科/專項負責人、專科護理組專家等，負責服務中心專業(yè)技術(shù)援助和疑難問題解答；(4)院感科設(shè)立“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”醫(yī)療廢物回收站，通過掃描專用二維碼進行核對，完成醫(yī)療廢物的交接和轉(zhuǎn)運，轉(zhuǎn)運路線可追溯；(5)面向社會招募志愿者，制定志愿者服務規(guī)范和流程。志愿者經(jīng)培訓考核合格后，與護士共同上門服務。

1.7 建立考核評價體系

首先，各?？?專項組根據(jù)項目特點建立考核評價指標(如措施落實率、并發(fā)癥發(fā)生率、不良事件發(fā)生率、相關(guān)感染發(fā)生率等)，對服務全過程進行監(jiān)督、評價，進行質(zhì)量控制[7]。管理部門定期召開質(zhì)量分析討論會，結(jié)合結(jié)構(gòu)、過程或結(jié)果質(zhì)量評價指標，開展系統(tǒng)追蹤、失效模式與效應分析等質(zhì)量改善活動。其次，依照醫(yī)院護理部各級護理人員考核制度、獎懲制度，對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”護理人員進行績效考核，內(nèi)容包括護士服務患者數(shù)、服務對象及內(nèi)部人員滿意度、護士操作規(guī)范性、護理并發(fā)癥發(fā)生率等，充分調(diào)動護理人員工作積極性，提高護士執(zhí)業(yè)規(guī)范性和安全性。

2 實踐效果評價

2.1 評價指標

(1)護理不良事件發(fā)生例數(shù)。以“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”信息管理平臺提取的數(shù)據(jù)、醫(yī)院護理管理系統(tǒng)不良事件上報數(shù)據(jù)以及工作室登記的護理不良事件為依據(jù)，統(tǒng)計2019年8月-2020年6月護理不良事件發(fā)生例數(shù)，包括患者信息不匹配、護士交通意外、護士人身傷害、護理操作并發(fā)癥、護患沖突、患者投訴、醫(yī)療廢物流失、職業(yè)暴露等[8-9]。(2)患者安全管理滿意度。自行設(shè)計服務評價調(diào)查問卷，對患者/照護者進行橫斷面調(diào)查，內(nèi)容包括護士服務規(guī)范、護士服務態(tài)度、護士操作技術(shù)、醫(yī)療廢物處理、護患有效溝通、患者總體滿意度等6個維度。每個條目采用Likert 5級評分法，從“很不滿意”至“非常滿意”分別計1分～5分。該問卷Cronbach's α系數(shù)為0.89，內(nèi)容效度為0.85。由專人發(fā)放問卷，被調(diào)查者獨立填寫，當場回收。(3)安全管理模式感受。采用質(zhì)性訪談方法，探究護理人員對安全管理的感受。

2.2 評價結(jié)果

(1)護理不良事件發(fā)生例數(shù)。2019年8月-2020年6月，該院共開展線上和線下“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”項目138次，護理不良事件發(fā)生例數(shù)為0。通過上門專科護理評估，護士判斷：1例PICC患者導管存在異位，兩例換藥患者傷口存在深部血腫，1例患者存在誤吸風險。通過服務護士的及時處理，1例導管異位患者給予拔管，兩例傷口患者給予局部手術(shù)切開血腫清除，1例患者家屬掌握了正確喂食和拍背排痰技能。(2)患者滿意度。共發(fā)放問卷31份，回收31份，其中有效問卷29份。結(jié)果顯示，護士服務規(guī)范(14.77±1.25)分(滿分15分)，護士服務態(tài)度(14.32±1.62)分(滿分15分)，護士操作技術(shù)(14.81±1.16)分(滿分15分)，醫(yī)療廢物處理10分(滿分10分)，護患有效溝通(14.58±1.77)分(滿分15分)，患者總體滿意度(4.89±0.72)分(滿分5分)。(3)安全管理感受。采用便利抽樣法對?？?專項組5名護理管理者和人力資源庫的10名護士進行訪談，提煉出兩個主題：安全、可靠。

3 結(jié)語

目前，國內(nèi)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療健康事業(yè)得到了快速發(fā)展[10]，但“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”還處于初始階段，在模式運行、安全管理、區(qū)域整合、居家監(jiān)控等方面亟待完善[11]。該院構(gòu)建的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”安全管理模式，明確了服務過程中的安全管理重點和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通過專業(yè)化、能級化的人力配置，相應難度的技術(shù)匹配不同層級的護士，不但為“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”提供充分的人力和技術(shù)保障，而且保證了技術(shù)實施的安全性和有效性。通過全面的風險評估，增強了護士的風險意識，使其及時發(fā)現(xiàn)服務環(huán)節(jié)中潛在隱患，準確判斷患者存在的護理并發(fā)癥和技術(shù)操作風險，執(zhí)業(yè)規(guī)范性和安全措施的執(zhí)行力得到保證。通過智能化的信息平臺和多部門協(xié)同保障，對護士的人身安全、服務流程、服務技術(shù)和環(huán)境進行動態(tài)監(jiān)控，實現(xiàn)護患、醫(yī)護、醫(yī)院-家庭的無障礙溝通，及時處理服務、技術(shù)、感控以及網(wǎng)絡等方面存在的缺陷[12-13]，將安全風險降到最低。

該模式在運行過程中也存在一些安全問題，如上門服務后的醫(yī)療垃圾需轉(zhuǎn)運回院，途中有泄漏危險；醫(yī)聯(lián)體間不能共享患者的健康管理數(shù)據(jù)導致風險評估不足；缺乏有效的區(qū)域化管理體系而影響患者的連續(xù)性護理服務。對此，提出以下改進建議：第一，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的發(fā)展需要拓展社區(qū)服務功能，完善配套設(shè)施，提升服務能力，使其在居家隨訪、健康管理、疾病監(jiān)控、醫(yī)療廢物管理等方面發(fā)揮有效的作用[14]。第二，進一步加強“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”信息系統(tǒng)功能建設(shè)，消除網(wǎng)絡安全監(jiān)管和數(shù)據(jù)加密技術(shù)等方面的盲區(qū)[15]，推進物聯(lián)網(wǎng)應用，早日實現(xiàn)患者生活狀態(tài)和身體狀態(tài)智能化遠程實時定位監(jiān)控、動態(tài)交互和管理功能。第三，通過加強法制建設(shè)、政府監(jiān)管來解決一些政策、法律和技術(shù)上的問題，建立整合、協(xié)同化的服務體系[16]，為“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的順利開展和模式的創(chuàng)新發(fā)展提供安全保障。