范玉國

山東省平陰縣人民醫(yī)院 ，山東 平陰 250400

脛骨平臺骨折是一種最為嚴重的組織損傷病癥, 屬于膝關節(jié)最為常見的骨折創(chuàng)傷之一，主要表現(xiàn)為脛骨平臺被壓縮或塌陷，脛骨劈裂和膝關節(jié)脫位等。易產(chǎn)生骨關節(jié)炎，嚴重的可影響正常的生活和工作,使患者生活質(zhì)量下降。臨床多采用手術方式對脛骨平臺骨折進行治療，對改善患者生活質(zhì)量有重要意義[1]，以往多采用普通鋼板加螺釘內(nèi)固定治療，但治療后易發(fā)生再次移位。探討以鎖定鋼板內(nèi)固定結合植骨治療脛骨平臺骨折，效果顯著，并發(fā)癥少，可作為首選。

1 一般資料與方法

1.1一般資料 本組共36例，男25 例，女11例；年齡21～68 歲，平均36.5歲。左膝12例,右膝24例。開放性骨折4 例，閉合性骨折32 例。按照Schatzker分型，Ⅲ型2例，Ⅳ型10例，Ⅴ型14例，Ⅵ型11例。合并傷：半月板損傷10 例，前后交叉韌帶損傷5 例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷4 例，外側(cè)副韌帶損傷2 例，無血管損傷。其中同時合并其他部位的骨折或脫位7例。

1.2手術方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻下進行手術，患肢上止血帶，給予膝前內(nèi)側(cè)或外側(cè)切口入路。小切口顯露脛骨平臺關節(jié)面及骨折斷端，清潔關節(jié)內(nèi)淤血和碎骨片，確定骨折復位的參照平面。使骨折后的關節(jié)面恢復平整，對于移位、塌陷不明顯的用頂棒或粗的克氏針進行復位；對于骨折移位、塌陷較明顯的先將骨折塊撬開，在平臺下5～10 mm處開孔連同軟骨下骨將塌陷關節(jié)面抬起至正常水平；予以克氏針臨時固定。若發(fā)現(xiàn)平臺骨缺損可予以自體骨填充、壓實， C型臂X線機透視關節(jié)面復位滿意后，緊貼骨膜插入長度合適的鎖定加壓鋼板，首先在鋼板近端平行關節(jié)面置入細克氏針，作為導針與參照針，根據(jù)骨折程度予以1～3枚松質(zhì)骨拉力螺釘固定。采用鎖定加壓鋼板瞄準器確定螺孔的位置，在皮膚上做小切口，鉆孔，擰入長度合適的鎖定螺釘。術中同時探查有無半月板、韌帶損傷，如有損傷可根據(jù)術中情況予以修復治療。術后于切口處放置負壓引流裝置，縫合傷口加壓包扎。術后抬高患肢，24h后拔出引流管。手術過程中盡量少剝離骨膜，固定螺釘松緊度適度，避免骨折塊游離。

1.3術后康復鍛練 對合并側(cè)副韌帶損傷與前交叉韌帶損傷的患者，術中進行修復，術后予以長腿石膏屈膝約30°外固定4周，拆除石膏后不負重功能鍛煉。其余患者術后第1天即可開始行行股四頭肌鍛煉，術后24～48 h拔除引流管，術后第3天行膝關節(jié)主動活動或CPM功能鍛煉，術后4周左右扶拐不負重行走，術后10～12周逐漸扶拐部分負重，術后12周后根據(jù)骨折愈合情況逐漸負重，并訓練步態(tài)，恢復行走功能。

2 結 論

36 例患者均獲隨訪，平均隨訪時間6～24個月(平均16個月)，所有骨折均獲骨性愈合。術后未出現(xiàn)骨筋膜間隔綜合征及下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。骨性愈合時間為4～6個月，平均5.8個月。治療效果參照Rasmussen評分標準，優(yōu)22例，良11 例，可2例，差1例。優(yōu)良率91.7%。

3 討 論

脛骨平臺常造成關節(jié)面塌陷或分離，同時常伴有半月板、交叉韌帶、側(cè)副韌帶及軟骨等膝關節(jié)組成結構的損傷和功能紊亂。嚴重的可并發(fā)緋總神經(jīng)、腘血管等損傷。脛骨平臺骨折常伴有關節(jié)內(nèi)出血，如再加以外固定，出血與髕上囊粘連，使關節(jié)伸屈功能發(fā)生障礙，不用外固定，早期功能鍛煉可防止或減輕粘連[3]。因此手術治療現(xiàn)已成為這類骨折的主要方法。以往多采用單純普通鋼板加螺釘內(nèi)固定治療，但治療后易發(fā)生再次移位。目前采用鎖定鋼板內(nèi)固定結合植骨治療脛骨平臺骨折的臨床療效滿意，并發(fā)癥少，提高治療優(yōu)良率。

高能量損傷引起復雜脛骨平臺骨折，傷后短期內(nèi)腫脹逐漸加重，因此，開放性骨折、同時伴有血管損傷的患者需行急診手術，其他患者應盡量在傷后24小時內(nèi)手術，及時將骨折復位固定，修復軟組織損傷，可減少傷后大量出血導致局部軟組織腫脹，組織張力大?？扇绻殉^24h，或局部軟組織損傷較嚴重，應在局部軟組織血供重建基本完成及手術野皮膚條件恢復良好后方能進行手術，一般為傷后5～10 d，平均7天，不要超過2周，超過后會因軟組織粘連，骨痂形成而造成復位困難，引起手術效果欠佳。期間應行抽吸關節(jié)腔內(nèi)積血，長腿超膝關節(jié)石膏托固定或跟骨牽引，患肢抬高，并應用藥物減輕肢體腫脹。術前行雙膝關節(jié)正側(cè)位片，患膝關節(jié)CT掃描并行三維重建，MRI檢查，全面評估骨折、交叉韌帶、半月板、側(cè)副韌帶等損傷情況，制定合理的手術方案。術中除非半月板受損程度嚴重到無法再修復，盡量避免出現(xiàn)切除半月板的情況，避免發(fā)生后遺癥。

鎖定鋼板螺釘具有內(nèi)支架的結構，滿足生物學固定的原則。雖然傳統(tǒng)的支撐鋼板具有費用低、復位效果佳等優(yōu)點，但微創(chuàng)處理往往無法得到有效實施，不利于治療時對骨折部位軟組織的保護。鎖定加壓鋼板被譽為內(nèi)固定中的外固定,作為一種按內(nèi)固定支架理念設計的鋼板. 是以生物力學內(nèi)固定為基礎的固定材料，保護了骨膜的損傷和血液循環(huán)，進而有利于骨折愈合。采用自體骨植骨，具有植骨后無免疫排斥、感染等副反應、骨折愈合周期縮短等優(yōu)勢。自體骨在植入后應與受區(qū)緊密接觸，要求術中植骨足量并壓實，以防止負重后平臺再次塌陷。

早期功能鍛煉很重要，術后要盡早開始肢體的功能鍛煉，使膝關節(jié)的功能盡早恢復。 選擇鎖定鋼板內(nèi)固定，結合植骨，恢復下肢力線和關節(jié)面的平整，可靠的內(nèi)固定，軟組織修復，術后早期、合理功能鍛煉，是決定術后效果的決定因素。