馮亞春 趙元勝

1.青島市黃島區(qū)長江路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,山東 青島 266500 2.青島市黃島區(qū)辛安街道衛(wèi)生院,山東 青島 266510

病情介紹

女性，75歲，反復(fù)右上腹絞痛，伴黑便2年，再發(fā)腹痛3天于2009年9月25日入院。該患2年來無明顯誘因于每年10月出現(xiàn)右上腹疼痛，為陣發(fā)性絞痛，與進(jìn)食油膩食物無關(guān)，無放射痛，無黃疸，無寒戰(zhàn)，發(fā)熱，腹痛后柏油樣便，無嘔血，量最多一次黑便持續(xù)一周，血紅蛋白濃度自113克/升，下降至40克/升，并于次年再次在10月發(fā)病，先后就診于當(dāng)?shù)?家著名三甲醫(yī)院，診斷為上消化道大出血，慢性膽囊炎，肝囊腫，給予輸血、止血、支持治療，相繼行腹部彩超、胃鏡，膠囊胃腸鏡，血液生化、出凝血、傳染病、免疫系統(tǒng)等檢查均未明確出血病因。3天前(又近10月)患者再次出現(xiàn)右上腹隱痛，無肩背部放射性疼痛，無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無惡心、嘔血，無黑便，家屬恐再發(fā)上消化道出血，要求提前住院觀察，門診以慢性膽囊炎急性發(fā)作，高血壓3級收入院。既往史：患者近5年，每年春天例行查體，腹部彩超，均提示肝囊腫，膽囊炎。平素反復(fù)右上腹疼痛，曾2次在我院住院，診斷為慢性膽囊炎，急性發(fā)作，抗炎治療好轉(zhuǎn)出院。高血壓病史10余年，收縮壓最高達(dá)200mmHg，間斷服用卡托普利，血壓控制在150/90mmHg左右。但未服用阿司匹林等抗血小板、抗凝及具有活血化瘀作用的中成藥及草藥。否認(rèn)慢性胃病、慢性肝病及其他傳染病史及家族史。入院查體：體溫36.5℃，脈搏72次/分，呼吸18次/分，血壓150/90mmHg，意識清晰，五官端正，語音流利，營養(yǎng)適中。全身皮膚未見黃染、皮疹、出血點(diǎn)。未見肝掌及蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)無腫大。無貧血貌。鞏膜無黃染，舌無蒼白。頸軟，無頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺不大。雙肺未聞及羅音及病理性管狀呼吸音。心界無擴(kuò)大，心率72次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，未見腹壁靜脈曲張。肝脾肋下未觸及，右上腹壓痛明顯，無肌緊張及反跳痛，墨菲氏征陽性。未觸及包塊及異常搏動。肝區(qū)叩擊痛陽性。雙腎區(qū)叩擊痛陰性。移動性濁音陰性。腸鳴音正常。雙下肢無水腫。入院后行血液常規(guī)(血紅蛋白127g/L，白細(xì)胞總數(shù)3.59x109/L，中性粒細(xì)胞37.3%)、肝功能、腎功能等生化檢查正常，凝血檢查無異常。入院2次大便潛血均陰性，因反復(fù)上消化道出血，為除外消化系統(tǒng)惡性腫瘤，行腫瘤標(biāo)記物檢查，結(jié)果顯示血甲胎蛋白定量為>1210ng/ml(檢驗(yàn)最高上限)，CEA、CA199、CA125均正常范圍，因本次住院在肝膽科，以為標(biāo)本與他人標(biāo)本混淆(肝膽科病人肝癌者居多)，于3天后復(fù)檢甲胎蛋白，檢測值相同。遂請每年給該患者做彩超的醫(yī)生行腹部彩超檢查，未發(fā)現(xiàn)肝囊腫，但于原肝囊腫部位見5x3cm低回聲結(jié)節(jié)，周圍未見衛(wèi)星病灶，結(jié)合甲胎蛋白結(jié)果，患者確診為原發(fā)性肝癌，轉(zhuǎn)院至上級醫(yī)院，行介入治療。

后續(xù)隨訪結(jié)果，1，2009-10-06在上級醫(yī)院做腹部CT掃描結(jié)果顯示肝右葉后上段見低密度影，邊緣不清晰，增強(qiáng)掃描病灶約41.5mmX40.3mmX45mm，動脈期病灶內(nèi)見散在小條索狀血管影，門靜脈期病灶略強(qiáng)化，邊界清楚，邊緣見線樣強(qiáng)化，其內(nèi)見小點(diǎn)狀無強(qiáng)化區(qū)。余肝實(shí)質(zhì)密度稍低，但尚均勻，肝門結(jié)構(gòu)清楚，門靜脈顯影清晰，未見明確充盈缺損。膽囊不大，壁薄均勻，未見結(jié)石影。胃竇處胃壁似見增厚。脾、胰大小形態(tài)密度正常。右腎右后下部見一囊性病灶，。腹膜后淋巴結(jié)未見腫大，腹膜腔未見積液。診斷意見；右肝占位性病變，考慮肝癌，脂肪肝，右腎囊腫，胃竇處改變，結(jié)合臨床。并于2009年10月25日行介入治療。2，甲胎蛋白：病人介入治療5天后，降至549.7ng/ml，3個月后，血甲胎蛋白下降至1.9ng/ml，每年復(fù)查，均在正常范圍。3，癥狀：介入治療后第5天，發(fā)生劇烈腹痛后伴黑便，無嘔血，經(jīng)輸血、止血、對癥治療后好轉(zhuǎn)，考慮為介入治療，導(dǎo)致腫瘤組織缺血壞死，出血，破入膽道。介入治療后11年未再發(fā)。4，日常生活和診療情況：日常生活能自理，因患有高血壓、冠心病，甲亢，陣發(fā)性房顫，反復(fù)住院治療，常規(guī)服用降壓藥，阿司匹林，復(fù)方丹參滴丸，也未再有便血發(fā)生。

討 論

上消化道出血病因和部位診斷

上消化道出血是指Treitz韌帶以上的食管、胃、十二指腸和胰膽等病變引起的。臨床上最常見的出血病因是消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎和胃癌等,這些病因約占上消化道出血的80%～90%[1]；其次為上消化道鄰近器官或組織的疾病 如膽道出血;胰腺疾病累及十二指腸，胸或腹主動脈瘤破入消化道;縱隔腫瘤或膿腫破入食管;少見全身性疾病在胃腸道表現(xiàn)出血。

該患者上消化道出血特點(diǎn)，老年女性，雖有高血壓，無長期服用阿司匹林等非甾體消炎藥物史。表現(xiàn)慢性復(fù)發(fā)性上消化道出血，無主要是黑便，無嘔血，便血前劇烈右上腹絞痛，是其突出的特點(diǎn)。周期發(fā)作持續(xù)2年，無慢性周期性、節(jié)律性上腹疼痛或不適病史，伴反酸、噯氣等癥，無消瘦，否認(rèn)肝病病史。體格檢查無肝硬化相關(guān)陽性體征，肝功能檢查不支持慢性肝病，腫瘤標(biāo)記物陰性，不支持腸道腫瘤存在，胃鏡及膠囊內(nèi)鏡檢查，均未提示有引起出血的疾病存在，因此，可以除外消化性潰瘍、胃癌、肝硬化食道胃底靜脈曲張破裂等最常見的上消化道出血病因。同時(shí)，患者出血前，劇烈右上腹絞痛，無嘔血，強(qiáng)烈支持病人出血部位在膽道[2]。膽道出血常見病因，為炎癥、腫瘤、結(jié)石，該病人雖有慢性膽囊炎，但病人病情發(fā)作時(shí)，無發(fā)熱、黃疸，且出血量較大，腹部彩超及CT均未提示膽囊增大，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，血常規(guī)白細(xì)胞正常，以上均不支持膽囊炎所致出血?；颊咦詈蟠_定診斷為原發(fā)性肝癌，介入治療后，出血停止，11年無復(fù)發(fā)，故考慮出血原因應(yīng)為是肝癌破裂出血導(dǎo)致。具體機(jī)理，推斷如下，癌細(xì)胞周期性生長，中心恰好在膽管周圍，當(dāng)腫瘤生長旺盛，中心缺血性壞死，出血，破入膽道，導(dǎo)致劇烈腹痛，便血，腫瘤組織隨之排除體外，組織內(nèi)部壓力減輕。這也可以解釋為什么病人會周期性便血，而且持續(xù)2年，腫瘤沒有周圍浸潤及播散，且每次出血后肝臟彩超顯示為“肝囊腫”。

經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：1，當(dāng)我們遇到不常見原因所致上消化道出血，尤其是伴劇烈右上腹部絞痛后發(fā)生的便血，無嘔血，應(yīng)首先考慮到膽道出血可能。2，重視膽道出血后的“肝囊腫”超聲診斷，也可能不是肝囊腫，而是腫瘤破潰排出后，遺留的空腔，如果高度懷疑，應(yīng)與輔助檢查科室醫(yī)生及時(shí)溝通，仔細(xì)檢查測量空腔(肝囊腫壁)厚度是否均勻，腫瘤破潰，應(yīng)為厚度不均勻囊腔。3，周期性便血，持續(xù)2年，不僅僅存在良性病變，應(yīng)考慮到生長緩慢的惡性腫瘤破潰可能。