周靚

昆明醫(yī)科大學(xué) 云南省第一人民醫(yī)院，云南 昆明 651000

目前隨著超聲心動圖檢測方式的不斷革新升級，超聲心動圖具有簡單便捷、直觀性強(qiáng)、無創(chuàng)可定量等優(yōu)勢。對于心力衰竭的患者而言，超聲心動圖已然成為其中最有檢測價值的方式之一。而超聲心動圖現(xiàn)階段主要集中在患者的左心結(jié)構(gòu)和功能的檢測，根據(jù)左心的各項(xiàng)參數(shù)值對患者的心力衰竭輕重做出分析和預(yù)估。右心室的解剖結(jié)構(gòu)由于比較復(fù)雜難測，目前主要通過三維超聲心動圖和斑點(diǎn)追蹤技術(shù)補(bǔ)充二維超聲心動圖檢測的不足之處作為參考分析數(shù)據(jù)值。而射血分?jǐn)?shù)中間值心力衰竭患者主要通過超聲心動圖的對右心結(jié)構(gòu)和功能的綜合參數(shù)進(jìn)行評估，臨床中利用超聲心動圖射血分?jǐn)?shù)的檢測數(shù)據(jù)分析評估患者心力衰竭的程度。

1 射血分?jǐn)?shù)和心力衰竭之間的關(guān)系

1.1心力衰竭是由各種原因?qū)е碌男呐K泵血功能受損，心排血量不能滿足全身組織基本代謝功能的需要的綜合征，根據(jù)心力衰竭發(fā)生的位置，可以分為左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭三種，它是心血管疾病嚴(yán)重和發(fā)展到末期出現(xiàn)的病狀，因此病發(fā)率和死亡率都極高，同時也是全球慢性心血管防治的主要病種。而心力衰竭的程度是根據(jù)超聲心動圖檢測的射血分?jǐn)?shù)來分類，通過分析檢測報告了解心臟的結(jié)構(gòu)和功能、心瓣膜狀況、是否存在心包病變、急性心肌梗死的機(jī)械并發(fā)癥、室壁運(yùn)動失調(diào)，對應(yīng)的給予治療方案和針對性的解決措施[1]。

1.2歐洲心臟病協(xié)會在2016年的時候?qū)⑿牧λソ叱潭确譃樯溲謹(jǐn)?shù)降低型HFrEF、射血分?jǐn)?shù)保留型HFpEF、射血分?jǐn)?shù)中間值型HFmrEF。而隨著近幾年射血分?jǐn)?shù)中間值HFmrEF臨床研究的增加，這個概念也被越來越廣泛應(yīng)用和探討。HFmrEF是LVEF介于40-49%范圍，有HF的癥狀或體征，腦鈉肽水平升高BNP>35pg/ml,這個范圍在心力衰竭發(fā)生中屬于灰色區(qū)域，目前對這個范圍的研究的案例對比其他兩種射血分?jǐn)?shù)型來說還是偏少的。

2 射血分?jǐn)?shù)中間值的心力衰竭的臨床特點(diǎn)有哪些

2.1射血分?jǐn)?shù)中間值HFmrEF患者的年齡普遍出現(xiàn)在高年齡階段中，但是大量數(shù)據(jù)報表顯示，射血分?jǐn)?shù)中間值患者主要危險因素是高血壓，而老年人普遍患高血壓的基數(shù)也是比較龐大的。2、射血分?jǐn)?shù)中間值HFmrEF患者缺血性心臟病的占比是相當(dāng)大的，超過了50%以上的，其次是擴(kuò)張型心肌病和高血壓性心臟病的占比稍微重一些，而射血型中間值型和射血分?jǐn)?shù)降低型患者在缺血性心臟病患者上是極為相似的，它們的合并病發(fā)癥都有高血壓、高血脂、糖尿病、冠狀動脈疾病等。

3 超聲心動圖評估射血分?jǐn)?shù)中間值心力衰竭患者右心結(jié)構(gòu)及功能

3.1由于右心室結(jié)構(gòu)及功能相對心臟是比較復(fù)雜的，并且目前為止都缺乏右心功能解剖參照物的對比，雖然主要常規(guī)檢測都是靠二維及彩色多普勒超聲心動圖來執(zhí)行，但如果僅以二維超聲心動圖來檢測右心室的話難度卻是比較大，右心室的幾何形態(tài)復(fù)雜多變，缺少特異性解剖標(biāo)志作為參考應(yīng)用，因此右心室內(nèi)徑、收縮末期的面積大小、舒張末期面積的大小以及右心室壁的厚度這些方面都需要成為重要的參考依據(jù)。通常在心尖四腔以右室為主的切面下，如果基底段內(nèi)徑>42mm,中間段內(nèi)徑>35mm,則提示右室增大。目前也發(fā)展了斑點(diǎn)追蹤技術(shù)和三維超聲心動圖等新型的超聲技術(shù)為心臟檢查提供重要的保障[2-3]。

3.2通過超聲心動圖觀察射血分?jǐn)?shù)中間值型和保留型以及降低型之間的數(shù)據(jù)關(guān)系，從側(cè)面觀察心力衰竭患者的右心室FAC和S’以及TAPSE等數(shù)據(jù)的降低或增長，評估心臟功能收縮指標(biāo)是否在正常范圍內(nèi)，以及左右心室間的相互作用和是否延生并發(fā)癥，右心室的縱向應(yīng)變可以成為早期右心室功能障礙的關(guān)鍵性指標(biāo)。TAPSE(三尖瓣環(huán)縱向位移)作為對右心室功能評價的常規(guī)方法，當(dāng)TAPSE<17mm時代表右心室收縮功能減低。脈沖組織多普勒測定S’速度則可以對右心室整體收縮功能進(jìn)行反映，當(dāng)其低于9.5cm/s時代表右心室收縮功能減低。FAC(右室面積變化率)低于35%則代表右心室收縮功能減低。

三維超聲心動圖可以檢測右室3DE容積，三維圖像是由多個心動周期的圖像整合而成，在包含整個右室腔的前提下，選擇最小的深度和扇角(時間分辨率>20-25volumes/s),通過檢測報告可以觀察RV的大小，流入道、流出道及心尖部，不需要進(jìn)行幾何假設(shè)。

3.3現(xiàn)在隨著醫(yī)學(xué)科技水平技術(shù)的發(fā)達(dá)程度不斷提升，也開始著手對復(fù)雜難解的右心室結(jié)構(gòu)和功能變化進(jìn)行力所能及的研究，右心室舒張功能主要通過三尖瓣血流的脈沖多普勒頻譜、三尖瓣環(huán)側(cè)壁的組織多普勒頻譜、肝靜脈的脈沖多普勒頻譜等數(shù)據(jù)分析評估。右心室舒張功能異常判斷標(biāo)準(zhǔn)建議：三尖瓣E/A<0.8表示右心室松弛功能受損，三尖瓣E/A在0.8～2.1之間伴E/e’>6,或者肝靜脈明顯舒張期血流，則表示右心室舒張功能中度受損。

4 小 結(jié)

雖然到目前為止，醫(yī)學(xué)界仍然缺少針對射血分?jǐn)?shù)中間值的心力衰竭患者的病理生理、治療、預(yù)后的大型臨床研究，但是根據(jù)臨床的患者數(shù)據(jù)統(tǒng)計可以明確知道的是射血分?jǐn)?shù)中間值的心力衰竭患者的發(fā)病率沒有射血分?jǐn)?shù)降低型及射血分?jǐn)?shù)保留型高，但是它的死亡率仍舊較高，在預(yù)后方面還是稍微欠缺經(jīng)驗(yàn)和具體的應(yīng)對措施的。在缺乏有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥物治療中，希望不久的將來可以通過利用超聲心動圖更加先進(jìn)的技術(shù)手段檢測，開發(fā)研究人類復(fù)雜的右心室結(jié)構(gòu)和功能的變化，找到可以更加精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)值去判斷心力衰竭患者的發(fā)病階段，如果能在病程的早期階段就能提前檢測出來，那么可以盡早做好提前預(yù)防的準(zhǔn)備，防止病情的惡化。

總而言之，超聲心動圖的檢測技術(shù)可以評估射血分?jǐn)?shù)中間值的心力衰竭患者的右心室結(jié)構(gòu)和功能，全面的檢測和評價各項(xiàng)心臟及大血管數(shù)據(jù)值，為心力衰竭的患者提供有效的參考數(shù)據(jù)，輔助醫(yī)生對心血管疾病的臨床患者制定治療方案提供指導(dǎo)。為減少心力衰竭患者的發(fā)病率和死亡率，心臟方面的醫(yī)學(xué)研究專家們?nèi)匀恍枰η靶小?/p>