■ 閔 銳 謝婉銀 方鵬騫

突發(fā)公共衛(wèi)生事件因其發(fā)生和發(fā)展較為突然和迅速、成因和發(fā)生地點存在不確定性、波及范圍廣、損傷范圍大、產(chǎn)生結(jié)果的危害性和后續(xù)相關(guān)危害的較難預(yù)知等特征[1]，受到各國政府和社會輿論的廣泛關(guān)注。而對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的妥善處理和應(yīng)急反應(yīng)，成為衡量國家和組織治理能力的重要內(nèi)容。公立醫(yī)院是人民健康保障和基本醫(yī)療衛(wèi)生公益性體現(xiàn)的有力支撐，作為人民健康的重要守衛(wèi)者，在突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急過程中的作用無可替代。面對百年未有之大變局和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的風(fēng)險挑戰(zhàn)，公立醫(yī)院必須在黨委領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任主體下強化醫(yī)院應(yīng)急管理能力，積極提升危機意識和應(yīng)急處置執(zhí)行力，妥善應(yīng)對各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件，實現(xiàn)健康服務(wù)體系高質(zhì)量發(fā)展，保障人民健康，確保社會穩(wěn)定和國家安全。

1 “十三五”期間公立醫(yī)院應(yīng)急管理能力建設(shè)及其存在的問題

1.1 公立醫(yī)院參與突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急工作情況

截至2019年，全國共有公立醫(yī)院11930所，開放床位497.6萬張，衛(wèi)生技術(shù)人員509.8萬人，提供32.7億人次門急診診療服務(wù)和1.7億人的住院服務(wù)，不論是資源配置還是服務(wù)提供在整體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中均占主導(dǎo)地位[2]。我國公立醫(yī)院在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的主要職責(zé)和功能可以概括為“醫(yī)、教、研、防”4個方面。按照我國《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》《國家突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應(yīng)急預(yù)案》《全國醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生應(yīng)急工作規(guī)范（試行）》等應(yīng)急管理法律法規(guī)的要求，公立醫(yī)院主要參與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急救治工作。自2008年政府工作報告中明確提出要建立覆蓋城鄉(xiāng)、功能齊全的應(yīng)急醫(yī)療救治體系后，公立醫(yī)院作為政府出資舉辦的公益性事業(yè)單位，在突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急工作中始終扮演著主力軍的角色。

在此次新冠肺炎疫情防控工作中，全國各地的公立醫(yī)院為疫情防控提供了源源不斷的人力、技術(shù)、物資支持。以武漢應(yīng)急救治工作為例，以公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員為主要力量的346支國家醫(yī)療隊、4.26萬醫(yī)務(wù)人員同湖北省9萬多醫(yī)務(wù)人員一道，筑起了抗擊新冠肺炎疫情的第一陣線，極大緩解了醫(yī)療資源應(yīng)對壓力[3]。

1.2 公立醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急工作面臨的困境

公共衛(wèi)生服務(wù)和臨床醫(yī)療服務(wù)共同構(gòu)建起了居民健康服務(wù)閉環(huán)。與臨床醫(yī)療服務(wù)重點關(guān)注疾病的救治不同，公共衛(wèi)生關(guān)注點在于健康維護(hù)，二者相輔相成，統(tǒng)籌兼顧。公立醫(yī)院和疾病預(yù)防控制機構(gòu)同時承擔(dān)了突發(fā)公共衛(wèi)生事件預(yù)警監(jiān)測和應(yīng)急響應(yīng)工作。但是，從目前的實際情況來看，公立醫(yī)院在面對突發(fā)公共衛(wèi)生事件時仍存在危機應(yīng)對與應(yīng)急治理能力缺乏、專業(yè)技術(shù)能力不足的情況[4-6]。

1.2.1 醫(yī)院整體危機應(yīng)對與應(yīng)急治理能力有待進(jìn)一步提升。從目前來看，受困于醫(yī)院管理理念和危機應(yīng)對意識的缺位和漏位，大部分公立醫(yī)院應(yīng)急治理能力發(fā)展滯后于醫(yī)院整體治理水平。具體表現(xiàn)為：一方面，醫(yī)院的發(fā)展忽視了公共衛(wèi)生與疾病預(yù)防的職責(zé)。筆者前期對武漢市各級公立醫(yī)院的管理者訪談中發(fā)現(xiàn)，各級醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展多專注于臨床?？茦I(yè)務(wù)水平提升，醫(yī)院內(nèi)部“防治斷裂”，使得諸如發(fā)熱門診標(biāo)準(zhǔn)化管理不達(dá)標(biāo)、公共衛(wèi)生科邊緣化、急診醫(yī)療發(fā)展不足、感染?？莆s等問題普遍存在。同時，由于危機意識不足，醫(yī)院往往缺乏必要的應(yīng)急資源儲備，特別是重癥/危重癥救治的隔離病房、手術(shù)室、ICU病房等特殊區(qū)域物資準(zhǔn)備不足，無法應(yīng)對大規(guī)模的突發(fā)公共衛(wèi)生事件。另一方面，“將健康融入所有政策”更多停留在口號上，協(xié)同配合機制尚未完善。突發(fā)公共衛(wèi)生事件是一個跨部門跨專業(yè)共治的問題，雖然SARS等突發(fā)事件后，我國逐步建立了各類信息抓取和報送平臺，但是各系統(tǒng)并未進(jìn)行協(xié)同使用。一方面“信息孤島”導(dǎo)致各部門缺乏有效協(xié)作配合機制，不斷重復(fù)收集數(shù)據(jù)，延緩了應(yīng)急研判的時效性，雖然大部分醫(yī)院根據(jù)上級要求建立了應(yīng)急預(yù)案，但是僅限于醫(yī)院內(nèi)部事件，不足以應(yīng)對區(qū)域范圍的突發(fā)事件，無法滿足突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理要求。

1.2.2 專業(yè)技術(shù)能力尚不足以應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件。專業(yè)技術(shù)能力不足的第1個表現(xiàn)是突發(fā)公共衛(wèi)生事件的臨床診療和應(yīng)急臨場處置能力薄弱。由于突發(fā)公共衛(wèi)生事件對患者健康的危害是多方面的，其診療往往需要多學(xué)科聯(lián)合，因此需要復(fù)合型的應(yīng)急衛(wèi)生人員進(jìn)行處理。而我國目前僅有公共衛(wèi)生類執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師11.5萬人，且公立醫(yī)院重癥、急救等專業(yè)臨床醫(yī)師占比不足3%[3]，一旦遇到突發(fā)事件，整體醫(yī)院的服務(wù)提供資源將承受極大的擠壓，難以平衡應(yīng)急救援和常規(guī)診療需求之間的關(guān)系。

專業(yè)技術(shù)能力不足的第2個表現(xiàn)是衛(wèi)生技術(shù)人員的知識和能力儲備過于專科化，無法形成疾病預(yù)防和控制的合力。醫(yī)務(wù)人員是判斷患者診療風(fēng)險和預(yù)警監(jiān)測的第一關(guān)卡。雖然預(yù)防醫(yī)學(xué)是每一位醫(yī)學(xué)本科生的必修課，但專業(yè)技能培訓(xùn)和知識更新遠(yuǎn)比通識教育要復(fù)雜得多，由于入職后缺乏系統(tǒng)化的公共衛(wèi)生知識和應(yīng)急培訓(xùn)，導(dǎo)致臨床醫(yī)務(wù)人員公共衛(wèi)生與疾病預(yù)防能力不足。同時，公共衛(wèi)生和應(yīng)急管理人員配置較低。以武漢為例，雖然按要求醫(yī)院設(shè)置有公共衛(wèi)生科，但全市僅有公共衛(wèi)生工作人員210人，其中公共衛(wèi)生醫(yī)師僅49人，一旦遇到可能暴發(fā)的公共衛(wèi)生事件，往往缺乏必要的預(yù)警判斷和應(yīng)急管理統(tǒng)籌能力。

專業(yè)技術(shù)能力不足的第3個表現(xiàn)是應(yīng)急響應(yīng)執(zhí)行力不足的問題。整體而言，我國突發(fā)公共衛(wèi)生事件密切相關(guān)的感染科、重癥醫(yī)學(xué)科、急救醫(yī)學(xué)科等科室床位比例僅占所有醫(yī)院床位數(shù)的4%[3]；同時，機構(gòu)布局和人員培訓(xùn)缺乏平戰(zhàn)結(jié)合設(shè)計，一旦遇到險情，無法實現(xiàn)快速應(yīng)急響應(yīng)和轉(zhuǎn)化。筆者通過訪談了解到，在疫情暴發(fā)階段，武漢某委屬公立醫(yī)院作為中部地區(qū)頂級醫(yī)療機構(gòu)之一，最快也需要兩天的時間才實現(xiàn)戰(zhàn)時狀態(tài)轉(zhuǎn)化。而由于物資儲備不足和醫(yī)護(hù)人員防護(hù)意識不足等問題，極易造成醫(yī)護(hù)人員感染和院內(nèi)感染情況[7-8]。

2 公立醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理發(fā)展戰(zhàn)略

我國已進(jìn)入高質(zhì)量發(fā)展階段，所面臨的復(fù)雜形勢前所未有，形勢之變、規(guī)則之變、條件之變“三變疊加”，公立醫(yī)院應(yīng)急管理能力提升迫切需要運用新思路、新手段和新方法。

2.1 完善黨建引領(lǐng)，貫徹落實平戰(zhàn)結(jié)合職責(zé)，提升應(yīng)急治理能力

公共危機管理將“平戰(zhàn)結(jié)合”定義為政府在公共危機管理中統(tǒng)籌兼顧戰(zhàn)時和非戰(zhàn)時的各類需求，以便在戰(zhàn)時與非戰(zhàn)時緊急狀態(tài)下都能夠迅速整合一切人力、物力和財力資源，確保公共安全，實現(xiàn)應(yīng)急與應(yīng)戰(zhàn)的一體化[9]。以“平戰(zhàn)結(jié)合”戰(zhàn)略優(yōu)化醫(yī)療救治體系，將突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對能力提升變?yōu)槌B(tài)化發(fā)展策略，已成為包括公立醫(yī)院在內(nèi)的整個醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的共識。醫(yī)院應(yīng)秉持“平戰(zhàn)結(jié)合”戰(zhàn)略思想，通過強化黨委領(lǐng)導(dǎo)的主體責(zé)任，提升醫(yī)院整體危機應(yīng)對意識，完善應(yīng)急治理體系常態(tài)化維護(hù)，切實做到應(yīng)急管理重在日常治理[10]。

2.2 穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)院醫(yī)防深度融合，提高危機應(yīng)對與平戰(zhàn)結(jié)合觀念

公立醫(yī)院應(yīng)按照中央和地方部署，積極推進(jìn)醫(yī)防融合機制。以醫(yī)防結(jié)合戰(zhàn)略為引導(dǎo)，在公立醫(yī)院的職責(zé)發(fā)揮和內(nèi)部建設(shè)過程中醫(yī)院應(yīng)平衡醫(yī)療與預(yù)防的關(guān)系，協(xié)調(diào)公共衛(wèi)生科室、院感防控等職能科室與臨床醫(yī)療科室的關(guān)系，充分實現(xiàn)公立醫(yī)院的公共衛(wèi)生責(zé)任。同時，隨著國家對應(yīng)急管理和應(yīng)急能力建設(shè)的不斷重視，筆者認(rèn)為應(yīng)急能力建設(shè)指標(biāo)在公立醫(yī)院績效考核評價中的占比將持續(xù)增加。因此，醫(yī)院應(yīng)將常態(tài)化管理和應(yīng)急管理結(jié)合起來，加強對應(yīng)急管理和應(yīng)急響應(yīng)能力的考核工作，提高管理者、臨床醫(yī)護(hù)人員在內(nèi)的所有全體員工的危機應(yīng)對意識和平戰(zhàn)結(jié)合觀念[10]。

2.3 積極探索整合醫(yī)療體制建設(shè)，實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療一體化服務(wù)體系

突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對必須遵循系統(tǒng)性和全局性原則，公立醫(yī)院管理者必須清醒地認(rèn)識到，當(dāng)面臨突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，單憑某一家醫(yī)院是很難扭轉(zhuǎn)局面的。除了要提高醫(yī)院內(nèi)部綜合應(yīng)急反應(yīng)力和診療能力外，應(yīng)建立區(qū)域突發(fā)公共衛(wèi)生事件協(xié)同服務(wù)體系[11]。因此，筆者認(rèn)為，公立醫(yī)院應(yīng)落實公共衛(wèi)生責(zé)任，積極參與構(gòu)建區(qū)域突發(fā)應(yīng)急救援基地，與區(qū)域內(nèi)其他機構(gòu)和組織展開跨部門配合，組建機動性應(yīng)急隊伍，平時開展義診巡診、應(yīng)急培訓(xùn)工作，戰(zhàn)時迅速進(jìn)行分工，從而有效提高應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件能力，織牢國家公共衛(wèi)生防護(hù)網(wǎng)。

3 公立醫(yī)院應(yīng)急管理能力提升的可行性路徑

隨著信息化水平的不斷提高，數(shù)據(jù)逐漸演變成第五大生產(chǎn)要素。當(dāng)前，醫(yī)療服務(wù)體系同樣正在廣泛對接數(shù)字化。數(shù)字化手段在抗擊新冠肺炎疫情的進(jìn)程中發(fā)揮了不可替代的重要作用，疫情網(wǎng)絡(luò)體系的建立正是處于數(shù)字變革時代背景下，國家和社會對數(shù)字化、智能化的一次有效嘗試。同時也讓組織管理者和社會公眾更好地看到了數(shù)字治理模式的發(fā)展?jié)摿?。筆者認(rèn)為，隨著信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的不斷完善，公立醫(yī)院應(yīng)積極探討運用現(xiàn)代化信息技術(shù)和資源對醫(yī)院及所在地區(qū)突發(fā)公共衛(wèi)生事件進(jìn)行監(jiān)控、預(yù)警，借助數(shù)字化治理理念，以數(shù)字化變革推進(jìn)醫(yī)院資源重新整合、構(gòu)建以需求為導(dǎo)向的一體化管理機制，探索應(yīng)急管理能力提升的可行路徑[12]。

3.1 重構(gòu)醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件內(nèi)部應(yīng)急機制

首先是完善應(yīng)急管理規(guī)范化建設(shè)，進(jìn)一步完善應(yīng)急響應(yīng)機制。一方面，醫(yī)院應(yīng)以醫(yī)院規(guī)劃建設(shè)周期為調(diào)整周期，立足醫(yī)院，著眼地方，組織行業(yè)專家進(jìn)行災(zāi)害脆弱性分析，制定科學(xué)、合理、可行的應(yīng)急預(yù)案制度。另一方面，應(yīng)考慮將醫(yī)院內(nèi)各類信息系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)一整合，綜合利用通訊技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、人工智能等技術(shù)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)收集、分析、電子預(yù)警管理及評估系統(tǒng)、協(xié)商調(diào)度系統(tǒng)等整體化構(gòu)建，建立起資源統(tǒng)一調(diào)撥、動員有效、分類分級救治的應(yīng)急機制[6-7]。并且利用移動網(wǎng)絡(luò)實現(xiàn)對個人診療操作、患者識別和轉(zhuǎn)運、物資調(diào)配等不同模塊的網(wǎng)格化管理和多觸點監(jiān)測，以確保醫(yī)院能及時掌握突發(fā)公共衛(wèi)生事件的預(yù)警監(jiān)測信息、應(yīng)急處置信息以及運營恢復(fù)信息，做好全流程應(yīng)急管理。

其次是合理優(yōu)化投入機制，堅持適用性與先進(jìn)性相統(tǒng)一原則。新冠肺炎疫情發(fā)生后，各級政府和醫(yī)院紛紛規(guī)劃資金加大突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急能力建設(shè)。為了避免資源重復(fù)布局和盲目投入導(dǎo)致的資源浪費，筆者認(rèn)為，公立醫(yī)院應(yīng)加大對醫(yī)院疾病監(jiān)測系統(tǒng)大數(shù)據(jù)平臺的建設(shè)和重整的資金、人才投入。在此基礎(chǔ)上，完善醫(yī)院投入監(jiān)管平臺，依托云計算和物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，做好醫(yī)療資源儲備和盤存工作，合理規(guī)劃資源使用，提高急診、重癥醫(yī)學(xué)、呼吸、感染等關(guān)鍵學(xué)科相關(guān)科室的投入，充分保障突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急救治和收容服務(wù)需要[7-8]。

3.2 加強突發(fā)公共衛(wèi)生事件專業(yè)應(yīng)對隊伍建設(shè)

為了快速提升全體醫(yī)務(wù)人員的公共衛(wèi)生與預(yù)防專業(yè)必備基礎(chǔ)儲備，同時考慮到醫(yī)療工作的特殊性，減少造成過多的時間消耗，可以借鑒線上教學(xué)的成功經(jīng)驗，開展“線上強基”培訓(xùn)，借助VR、數(shù)字模擬、慕課、云課堂等多種多媒體教學(xué)形式，通過將學(xué)習(xí)積分轉(zhuǎn)換到專業(yè)職稱晉升、業(yè)務(wù)考核的指標(biāo)中予以反映，督促員工自覺提升突發(fā)公共衛(wèi)生事件的預(yù)防和應(yīng)對意識。同時，建立聯(lián)合應(yīng)對團(tuán)隊實現(xiàn)多學(xué)科融合。風(fēng)險綜合研判和綜合應(yīng)對是突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對的重要前提，需要包括病理學(xué)、公共衛(wèi)生、臨床以及大數(shù)據(jù)研判等多領(lǐng)域?qū)＜?，打造出輿情敏感、反?yīng)迅速的多部門專家聯(lián)合團(tuán)隊，依靠醫(yī)院應(yīng)急數(shù)據(jù)系統(tǒng)做出快速響應(yīng)，并不斷對智能研判系統(tǒng)進(jìn)行訓(xùn)練和改造[7]。

3.3 合理規(guī)劃提高突發(fā)公共衛(wèi)生事件危機應(yīng)對保障能力

醫(yī)院建筑設(shè)計的合理性是“平戰(zhàn)結(jié)合”戰(zhàn)略的直接保障。目前大部分醫(yī)院已開展感染性疾病相關(guān)科室、發(fā)熱門診、腸道門診等科室的改擴(kuò)建工程，實現(xiàn)“三區(qū)兩通道”建設(shè)[10,13]，但公立醫(yī)院更應(yīng)思考的是病床和病區(qū)應(yīng)急轉(zhuǎn)化即時性問題，即規(guī)劃和預(yù)留出部分可獨立使用的病區(qū)或病房，當(dāng)預(yù)警信號觸發(fā)時，可依托數(shù)字平臺將數(shù)據(jù)庫、模型資料庫等進(jìn)行動態(tài)交互，按照應(yīng)急預(yù)案所估算的各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件暴發(fā)程度，實現(xiàn)案例交叉比對，迅速幫助醫(yī)院制定出利于調(diào)整、方便管理、安全可靠的醫(yī)療救治病區(qū)和人員調(diào)度，確保救治工作的快速準(zhǔn)確，降低危害。

借助信息互聯(lián)互通，建立動態(tài)化的醫(yī)療資源儲備制度。根據(jù)武漢市疫情應(yīng)對基本情況，筆者建議應(yīng)以綜合醫(yī)院30天、?？漆t(yī)院50天、傳染病醫(yī)院100天為儲備周期進(jìn)行物資儲備：建立應(yīng)急物資目錄，與物資供應(yīng)商建立一站式供應(yīng)鏈，積極探索物聯(lián)網(wǎng)時代的動態(tài)庫存盤存機制，完善應(yīng)急物資儲備流動性儲備工作[13]。

3.4 突破信息壁壘實現(xiàn)突發(fā)公共衛(wèi)生事件協(xié)同治理

信息化手段是醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的有力助推器。醫(yī)院作為構(gòu)建健康大數(shù)據(jù)協(xié)同應(yīng)急管理體系的主體顯得至關(guān)重要，醫(yī)療信息系統(tǒng)是公立醫(yī)院建立起的垂直即時的信息溝通渠道，醫(yī)院有責(zé)任和義務(wù)通過與相關(guān)軟件開發(fā)專業(yè)機構(gòu)合作開發(fā)可高效且智能的健康信息平臺，將預(yù)警識別到的信息資源及時、安全地共享給有關(guān)機構(gòu)和上級衛(wèi)生行政部門，為政府有關(guān)部門宏觀決策提供充足依據(jù)[12]。因此，醫(yī)院應(yīng)著手在醫(yī)療信息系統(tǒng)中添加應(yīng)急管理模塊，進(jìn)一步加強不同機構(gòu)、不同部門之間的組織聯(lián)系和整合協(xié)調(diào)能力，打破層級和區(qū)域限制，幫助部門之間建立大數(shù)據(jù)環(huán)境下協(xié)調(diào)互通、高效互聯(lián)的有機運行整體。在系統(tǒng)常態(tài)化數(shù)據(jù)傳送的同時，打造線上指揮中心和會診中心，實現(xiàn)醫(yī)院乃至醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部各部門、科室的信息高效傳遞[8,12]。

另外，突發(fā)公共衛(wèi)生事件具有較高的社會關(guān)注度，公立醫(yī)院應(yīng)積極履行社會責(zé)任，如在保護(hù)相關(guān)數(shù)據(jù)的隱私性后向公眾公布實時的傳染病例數(shù)和分布等相關(guān)基本信息，并合理利用融媒體資源，做好健康教育和科普工作，協(xié)助進(jìn)行輿情引導(dǎo)[14]。