文｜楊學(xué)友

【案例】

2019年8月8日，江某所任職的物流公司在某保險公司為江某等多名職工投保了團(tuán)體人身意外傷害保險和附加意外傷害醫(yī)療保險，保險期為2019年8月10日至2020年8月9日，團(tuán)體人身意外傷害保險每人保險金額為30萬元，附加意外傷害醫(yī)療保險每人保險金額為2萬元。

2020年6月20日，江某駕車途中被張某駕駛的廂式貨車追尾（江某本人無責(zé)任），江某因傷住院治療，支出醫(yī)療費1.9萬余元。由肇事車投保的某財產(chǎn)保險股份公司予以全額賠償。事后，江某依據(jù)公司投保的團(tuán)體人身意外傷害保險，向該保險公司要求理賠醫(yī)療費1.9萬余元。保險公司根據(jù)保險條款約定的補(bǔ)充原則予以拒絕，江某不認(rèn)可訴至法院，請求判決保險公司給付江某1.9萬余元醫(yī)療費保險理賠金。法院經(jīng)審理后判決：駁回原告江某的訴訟請求。

【評析】

保險公司主張，江某所投保的團(tuán)體人身意外傷害保險條款中規(guī)定了身故保險金和傷殘保險金的賠償，并無醫(yī)療費賠償?shù)囊?guī)定。附加意外傷害醫(yī)療保險條款第三條規(guī)定，醫(yī)療費用損失補(bǔ)償原則，系費用補(bǔ)償型保險，即被保險人通過任何途徑（包括本合同）所獲得的醫(yī)療費用補(bǔ)償金額的總和以被保險人實際支出的醫(yī)療費用為限。換言之，本附加條款對應(yīng)的醫(yī)療費保險金額限額內(nèi)僅承擔(dān)被保險人除前述其他賠償額之外剩余部分的賠償責(zé)任。

法院審理認(rèn)為，涉案附加意外傷害醫(yī)療保險條款明確規(guī)定本保險屬于費用補(bǔ)償保險，醫(yī)療費用適用損失補(bǔ)償原則，即保險人只對被保險人未得到賠償?shù)尼t(yī)療費予以理賠。考慮到醫(yī)療費賠償與死亡賠償金、傷殘賠償金等的賠償有所不同，死亡賠償金、傷殘賠償金等的賠償不適用損失補(bǔ)償原則，可以兼得，但醫(yī)療費用保險適用損失補(bǔ)償規(guī)則是趨勢。原告在庭審中陳述其是依據(jù)涉案主險即團(tuán)體人身意外傷害保險要求被告賠償醫(yī)療費損失，但涉案團(tuán)體人身意外傷害保險中并無賠償醫(yī)療費的約定。綜上，在原告的醫(yī)療費損失已得到賠償?shù)那闆r下，原告要求被告賠償醫(yī)療費損失的訴訟請求缺乏事實和法律依據(jù)，不予支持。

雖然，《保險法》第四十六條規(guī)定：“被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘、疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三人追償?shù)臋?quán)利，但被保險人或者受益人仍有權(quán)向第三者請求賠償?！钡乘侗５膱F(tuán)體人身意外傷害保險不包含醫(yī)療費，附加意外傷害醫(yī)療保險又明確約定系補(bǔ)充型。又因該險種作為保險產(chǎn)品的一種，不為法律所禁止，在當(dāng)事人簽訂保險合同有明確約定的前提下，根據(jù)民事行為自治原則，法律應(yīng)尊重當(dāng)事人的約定。本案江某所主張的醫(yī)療費已在交通事故案件中得到全額賠償。按照上述約定，江某只對賠償金額之外剩余部分才有權(quán)向保險公司主張理賠。因此，江某在本案中再次請求賠償醫(yī)療費不符合合同約定，所以不能得到法律的支持。