吳 杰，高 穎，尹 月，侯 杰

(1.山東省警官總醫(yī)院 山東濟(jì)南250002；2.山東省胸科醫(yī)院；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院)

醫(yī)療安全(不良)事件(以下簡(jiǎn)稱不良事件)是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中發(fā)生的非預(yù)期的、不期望的或潛在的危險(xiǎn)事件，影響群體主要是患者及家屬、醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)[1]。2000年，學(xué)者Wu[2]將在不良事件中受到傷害的患者及家屬稱為第一受害者，而不幸卷入不良事件并且經(jīng)歷與該事件相關(guān)心理和情感創(chuàng)傷的醫(yī)務(wù)人員稱為第二受害者。2009年，Scott等[3]進(jìn)一步完善其定義為：醫(yī)務(wù)人員在非預(yù)期的不良事件、醫(yī)療差錯(cuò)或未遂事件中也會(huì)受到身心上的傷害而成為第二受害者，其認(rèn)為自己應(yīng)對(duì)患者的不良后果負(fù)責(zé)，并感覺(jué)自己辜負(fù)了患者，并表明懷疑自己的臨床能力。2015年，西班牙的一項(xiàng)研究表明，不良事件會(huì)破壞所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聲譽(yù)，降低人們對(duì)這些機(jī)構(gòu)的信任，使其成為第三受害者[4]。有研究顯示，住院患者不良事件的發(fā)生率為2%～17.7%[5]，10%～86%的醫(yī)務(wù)人員職業(yè)生涯中經(jīng)歷了患者安全事件[6-8]，據(jù)此推算2018年我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第二受害者在991034～8004510人[9]。目前，我國(guó)醫(yī)院管理者和政策制定者對(duì)第二受害者問(wèn)題并未引起重視，仍以傳統(tǒng)的片面懲罰和追責(zé)為主要處理方式，嚴(yán)重影響第二受害者的身心健康和職業(yè)信念，危及患者安全[10]。本研究采用質(zhì)性研究，旨在了解醫(yī)務(wù)人員在不良事件中真實(shí)體驗(yàn)和支持性需求，為后續(xù)管理者開(kāi)展支持性項(xiàng)目提供參考，幫助醫(yī)務(wù)人員盡快恢復(fù)良好的工作狀態(tài)，以達(dá)到降低不良事件發(fā)生率，保障患者安全，提高醫(yī)療質(zhì)量的目的?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用目的抽樣方法，2020年8月1日～9月31日選取山東省濟(jì)南市2所三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在職在崗，取得執(zhí)業(yè)資格證書(shū)；②經(jīng)歷過(guò)不良事件，標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)療(安全)不良事件分級(jí)方法[1]；③工作時(shí)間≥1年；④發(fā)生不良事件時(shí)間≤2年；⑤知情同意，愿意參加本研究。樣本量以訪談資料信息達(dá)到飽和，不再出現(xiàn)新的主題為止。最終訪談醫(yī)務(wù)人員13名，其中護(hù)士9名、醫(yī)生2名、藥師2名。研究對(duì)象一般資料見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象一般資料

1.2 研究方法 根據(jù)研究目的進(jìn)行文獻(xiàn)回顧，初步擬定訪談提綱，對(duì)2名研究對(duì)象進(jìn)行預(yù)訪談，根據(jù)預(yù)訪談結(jié)果修改形成最終訪談提綱。①您可以講講不良事件發(fā)生的詳細(xì)經(jīng)過(guò)嗎？②不良事件發(fā)生后您有哪些身心感受？持續(xù)了多久？③最讓您感到擔(dān)心的后果是什么？④您最想得到哪些方面的支持？您尋求過(guò)哪些支持？⑤您有沒(méi)有想過(guò)不良事件發(fā)生的原因？如何能夠避免此類事件的發(fā)生？每個(gè)中心問(wèn)題附3～4個(gè)輔助問(wèn)題，鼓勵(lì)受訪者表達(dá)想法。2名訪談?wù)呔哂写T士研究生學(xué)歷，接受過(guò)系統(tǒng)的質(zhì)性研究方法培訓(xùn)，進(jìn)行面對(duì)面、一對(duì)一、半結(jié)構(gòu)式深入訪談，時(shí)間22～38(31.12±5.06)min。本研究已通過(guò)所在醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查，告知受訪者研究目的，征得受訪者同意，對(duì)訪談過(guò)程進(jìn)行錄音。

1.3 資料分析 訪談結(jié)束24 h內(nèi)將錄音資料與現(xiàn)場(chǎng)筆錄(記錄關(guān)鍵詞及受訪者當(dāng)時(shí)的表情、語(yǔ)氣、肢體動(dòng)作等)整理成文字資料。采用Colaizzi 7步驟分析法，對(duì)資料進(jìn)行歸納、提煉[11]。步驟：①認(rèn)真閱讀所有資料；②析取重點(diǎn)陳述；③反復(fù)出現(xiàn)觀點(diǎn)編碼；④編碼后觀點(diǎn)匯總；⑤寫(xiě)出詳細(xì)、無(wú)遺漏的描述；⑥將相似觀點(diǎn)歸類，濃縮、提煉主題概念；⑦返回參與者處求證。

2 結(jié)果

2.1 負(fù)性體驗(yàn)及應(yīng)對(duì)

2.1.1 負(fù)性心理體驗(yàn) 經(jīng)歷不良事件后，醫(yī)務(wù)人員最易出現(xiàn)恐懼、后悔自責(zé)、挫敗感等心理反應(yīng)。①恐懼。N7：“印象最深的就是害怕醫(yī)療糾紛，家屬來(lái)醫(yī)院鬧事，要求當(dāng)班護(hù)士出來(lái)?！?N3：“恐懼、極度的恐懼，在我心里艾滋病和死亡是可以劃等號(hào)的，不敢想象被針扎了的后果，不知道如何面對(duì)今后的人生，無(wú)法承受，我經(jīng)常心慌、出冷汗?！?N2：“擔(dān)心前途，我剛剛走出校門，要是因?yàn)檫@個(gè)(霧化藥物靜脈推注至患者體內(nèi))被辭退，都不知道未來(lái)怎么面對(duì)，還能不能再找到工作?！雹谧载?zé)與后悔。N9：“后悔以前沒(méi)有深入了解他，總覺(jué)得患者情緒一直很好；也沒(méi)有與家屬深入溝通過(guò)，不知道家屬隱瞞患者在家里中幾次自殺未遂的經(jīng)歷，現(xiàn)在回想起來(lái)很多事情都是有預(yù)兆的。他寫(xiě)過(guò)悲觀厭世的小紙條，可惜我們沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，如果能早點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，結(jié)局可能會(huì)不一樣吧！”P1：“退錯(cuò)了藥我非常自責(zé)，尤其是在甘露醇這種藥品上出問(wèn)題，患者顱內(nèi)壓增高的時(shí)候沒(méi)有及時(shí)用上藥，嚴(yán)重情況是可以導(dǎo)致死亡的，那樣的話我會(huì)一輩子活在悔恨當(dāng)中?！雹鄞鞌「小8:“我一直給患者做心肺復(fù)蘇，總覺(jué)得可以把他救回來(lái)，然而最終他還是走了，宣布死亡的那一刻，作為護(hù)士我覺(jué)得太失敗了?！?/p>

2.1.2 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 核心癥狀有三組[12]：①創(chuàng)傷性再體驗(yàn)癥狀，部分第二受害者思維、記憶或夢(mèng)中反復(fù)、不自主地涌現(xiàn)與不良事件有關(guān)的情境或內(nèi)容。N8：“雖然我是堅(jiān)定的唯物主義者，但直到現(xiàn)在(事發(fā)2個(gè)月以后)做夢(mèng)總回到那一幕，患者面貌非常清晰，我抱著他的頭和胳膊坐在地上，滿身是血。”②回避類癥狀，部分第二受害者長(zhǎng)期或持續(xù)性地極力回避與創(chuàng)傷經(jīng)歷有關(guān)的事件或情境。N7：“上廁所就害怕(患者病房廁所內(nèi)上吊自殺)，因?yàn)闀?huì)想到那個(gè)畫(huà)面，總感覺(jué)廁所里有人，不敢關(guān)燈，不敢看廁所。責(zé)任護(hù)士分組，會(huì)特意避開(kāi)不去分管那個(gè)房間，已經(jīng)持續(xù)了將近一年時(shí)間?！雹圻^(guò)度警覺(jué)，可伴有焦慮情緒。D2：“值夜班一遍遍地巡視病房，就怕有什么事，一點(diǎn)小事就很警覺(jué)，患者少量咯血也能引起我的緊張，焦慮?！盢7：“以后就特別警惕，只要發(fā)現(xiàn)患者不在床就立即尋找，反復(fù)看、反復(fù)詢問(wèn)患者去哪里了，帶著病態(tài)強(qiáng)迫自己找到他們?！?/p>

2.1.3 軀體反應(yīng) 受訪者經(jīng)歷不良事件后，失眠、頭痛、頭暈是最普遍的軀體反應(yīng)，還會(huì)出現(xiàn)疲倦與食欲減退等，持續(xù)時(shí)間數(shù)周到數(shù)月不等。N1：“頭疼、頭暈、不想進(jìn)餐、注意力不能集中。”N5：“服藥后頭痛厲害，既有阻斷藥物副作用，又與自己的心情有關(guān)?！盌1：“失眠，一直持續(xù)到完成疫苗接種。”

2.1.4 消極應(yīng)對(duì) 部分第二受害者采用否定、幻想、選擇性忽視、逃避等消極應(yīng)對(duì)方式來(lái)減輕焦慮、緊張和痛苦。N1：“心理上排斥，不想這事與自己有關(guān)?！?N3：“這一切沒(méi)發(fā)生過(guò)就好了，患者的檢查結(jié)果可能弄錯(cuò)了?！盢5：“不想被別人過(guò)問(wèn)，不想被關(guān)注，當(dāng)什么事沒(méi)發(fā)生過(guò)最好?！盢8：“不愿意提及，不愿意回顧，每次回想都是一種折磨，希望盡快遺忘。” 也有少數(shù)受訪者表示為回避類似風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)選擇讓患者出院或轉(zhuǎn)到其他科室等防御性醫(yī)療措施。

2.1.5 職業(yè)倦怠 不良事件作為應(yīng)激源給第二受害者帶來(lái)難以負(fù)荷的壓力，造成身心疲勞、情緒耗竭，導(dǎo)致職業(yè)倦怠和離職傾向。N6：“心理壓力大，有陰影，持續(xù)了半年時(shí)間，干什么都提不起精神，想換個(gè)環(huán)境。”N7：“因?yàn)樾睦锖ε?，壓力大，都不想干了，辭職的念頭一直都有。”

2.2 正性體驗(yàn)及應(yīng)對(duì)

2.2.1 正性心理體驗(yàn) 少部分受訪者認(rèn)為不良事件非懲罰性上報(bào)制度，在提高不良事件上報(bào)率的同時(shí)，也帶給她們積極、溫暖、進(jìn)取的正能量。N1：“科室及時(shí)組織不良事件研討會(huì)，制定預(yù)防措施，把總結(jié)分析在院里做了專題匯報(bào)，年底還因?yàn)檫@個(gè)匯報(bào)得了獎(jiǎng)勵(lì)，也算是因禍得福吧?！?N7：“在自己班上發(fā)生了這樣嚴(yán)重的不良事件，我覺(jué)得自己闖了大禍，開(kāi)始非常害怕。沒(méi)想到后來(lái)科室獎(jiǎng)勵(lì)了我300元，原因是發(fā)現(xiàn)病情及時(shí)，處理得當(dāng)。有了這份鼓勵(lì)和肯定，心里的不安終于放下了，我要吸取教訓(xùn)好好工作，把這次經(jīng)歷作為前進(jìn)的動(dòng)力?！?/p>

2.2.2 積極、正向處理問(wèn)題 正性應(yīng)對(duì)分兩種：以問(wèn)題為中心的應(yīng)對(duì)，表現(xiàn)為處理問(wèn)題能力增強(qiáng)；以情緒為中心的應(yīng)對(duì)，表現(xiàn)為心理韌性增強(qiáng)。N1：“不良事件分級(jí)定論以后，積極調(diào)整心態(tài)，主動(dòng)與科室和護(hù)理部溝通，對(duì)整個(gè)事件深刻反思，總結(jié)教訓(xùn)?！盢2：“霧化和靜脈推注的給藥途徑差別很大，責(zé)任心不強(qiáng)犯了低級(jí)錯(cuò)誤，以后工作中落實(shí)好規(guī)章制度，尤其是查對(duì)制度。”N6：“關(guān)注患者心理狀況，合理使用心理評(píng)估問(wèn)卷篩查高危人群，避免此類悲劇重演。”D2：“遇到心理素質(zhì)差、有抑郁傾向的重點(diǎn)患者，及時(shí)疏導(dǎo)為他們打開(kāi)心結(jié)，或是請(qǐng)精神衛(wèi)生中心專家會(huì)診?！盤1：“加強(qiáng)與病區(qū)溝通，可能有時(shí)候多問(wèn)一句話，就可以避免一個(gè)錯(cuò)誤?！盤2：“雙人核對(duì)醫(yī)囑之前，自己提前對(duì)一遍，勤能補(bǔ)拙，不再出錯(cuò)?！?/p>

2.2.3 心理韌性增強(qiáng) 心理韌性是一類現(xiàn)象,特點(diǎn)是面對(duì)嚴(yán)重威脅時(shí)個(gè)體的適應(yīng)與發(fā)展仍然良好，擁有從消極經(jīng)歷中恢復(fù)，靈活適應(yīng)外界多變環(huán)境的能力[13]。N8：“事情帶給我的負(fù)面影響很大，但我遲早會(huì)走出來(lái)，不能一直停在這里(語(yǔ)氣加重，注視訪談?wù)?，目光?jiān)定)。很多次都為患者感到惋惜，明明有機(jī)會(huì)活下去，為什么要去自殺。這段經(jīng)歷告訴我，現(xiàn)在工作、生活什么的，再難、再苦我都不怕，一直想著要好好工作，好好養(yǎng)活自己，求生欲望非常強(qiáng)烈?！?/p>

2.3 支持性需求的多樣性及廣泛性

2.3.1 醫(yī)療團(tuán)隊(duì)支持 第二受害者在不良事件發(fā)生初期最渴望得到醫(yī)療支持，良好的科室間協(xié)作對(duì)提高支持性體驗(yàn)有積極作用。N1：“請(qǐng)壓力性損傷小組會(huì)診，越早越好，把各種治療措施都給病人用上，創(chuàng)面不要再擴(kuò)大，把傷害、損失降到最低?！?D2：“第一時(shí)間是把患者解救下來(lái)，馬上搶救，最想得到重癥、麻醉科幫助，氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，只要患者救回來(lái)，其他的都好說(shuō)。”N8：“當(dāng)時(shí)試了一下他的生命體征，這里(頸動(dòng)脈)還有搏動(dòng)，就制止家屬搬動(dòng)他。也就兩三分鐘急診科就到了，帶著氧氣和簡(jiǎn)易呼吸器，那一刻我的感動(dòng)沒(méi)有辦法用語(yǔ)言形容?！?/p>

2.3.2 同伴親友支持 部分訪談對(duì)象表示，在無(wú)助的艱難時(shí)刻，身邊的同伴、親友給予行為和精神上的支持。但也有個(gè)別受訪對(duì)象表示自行尋求應(yīng)對(duì)策略。N1：“護(hù)士長(zhǎng)積極與家屬溝通，取得他們的諒解，爭(zhēng)取把大事變小事，盡量不要影響到我的前途?！盢3、N4、N5：“護(hù)士長(zhǎng)帶我去相關(guān)部門登記，聯(lián)系疫苗和藥物，安慰鼓勵(lì)我?！盤1：“我去病區(qū)溝通錯(cuò)誤的時(shí)候，其他同事暫代我的工作，用實(shí)際行動(dòng)來(lái)支持我?！盢7：“想找人傾訴，下班路上給爸媽打電話，說(shuō)了說(shuō)事件發(fā)生的經(jīng)過(guò)，但感覺(jué)父母并不完全理解?！盢6：“不是當(dāng)事人體會(huì)不到那個(gè)心情，對(duì)別人來(lái)說(shuō)像沒(méi)發(fā)生過(guò)一樣，團(tuán)隊(duì)中其他人的態(tài)度比較冷漠，最終還是要靠自己。”

2.3.3 專業(yè)支持 訪談對(duì)象普遍表示，需要多個(gè)行業(yè)的專業(yè)技術(shù)人員提供知識(shí)、技能、心理、信息、法律等援助，才可以有效解決當(dāng)前面對(duì)的問(wèn)題。①感控人員。N4：“醫(yī)院感染科的老師給我采血留標(biāo)本、注射免疫球蛋白以后，心理上才真正放松了，情緒也恢復(fù)了正常?！?②疾控專家。N5:“最想得到專家解答，解釋清楚抗阻斷藥物和干預(yù)治療的效果，了解專業(yè)知識(shí)以后，心理負(fù)擔(dān)減輕很多。”③心理學(xué)專家。N9：“患者自殺的極端事件有的有前兆，有的沒(méi)有，普通醫(yī)生和護(hù)士很難識(shí)別，需要心理學(xué)專家進(jìn)行指導(dǎo)，才可以有效預(yù)防?！?N6：“想找心理醫(yī)生看看，單靠自然淡忘，需要很長(zhǎng)時(shí)間?！雹?警察及法律援助。N8：“先打保衛(wèi)科要求報(bào)警，找警察，警察可以保護(hù)我們?；颊吆歪t(yī)院之間容易發(fā)生糾紛，社會(huì)新聞上都是這么說(shuō)的，以后也許還會(huì)需要律師吧！”⑤信息人員支持。P1：“靜配中心的信息系統(tǒng)和HIS系統(tǒng)沒(méi)有很好的對(duì)接，對(duì)錯(cuò)誤的發(fā)藥和退藥不能及時(shí)預(yù)警，如果有信息人員介入，會(huì)大大減少我犯錯(cuò)誤的可能性。”

3 討論

3.1 重視第二受害者負(fù)性體驗(yàn)，加強(qiáng)正向應(yīng)對(duì)引導(dǎo) 本研究表明，醫(yī)務(wù)人員作為第二受害者，經(jīng)歷身心不安的負(fù)性體驗(yàn)，表現(xiàn)出恐懼、自責(zé)后悔、挫敗感，甚至是創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等心理特征，伴隨失眠、頭痛、頭暈等軀體反應(yīng)，與國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究結(jié)果一致[14]。目前，我國(guó)第二受害者眾多，且大部分個(gè)體應(yīng)對(duì)能力有限，難以迅速或根本無(wú)法從負(fù)性心理或生理表現(xiàn)中復(fù)原，產(chǎn)生職業(yè)倦怠或離職傾向，影響患者所接受的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)也對(duì)個(gè)人生活和職業(yè)生涯發(fā)展形成負(fù)面效應(yīng)。Denham[15]認(rèn)為，第二受害者應(yīng)擁有5項(xiàng)正式“權(quán)利”，即公正對(duì)待、尊重、理解和同情、幫助和支持、透明和參與貢獻(xiàn)的機(jī)會(huì)。醫(yī)院管理人員應(yīng)重視第二受害者現(xiàn)象，尊重其基本權(quán)力，構(gòu)建有效支持體系，加強(qiáng)正向應(yīng)對(duì)引導(dǎo)。如：選擇適合的評(píng)估工具，常用的為第二受害者經(jīng)驗(yàn)及支持量表(SVEST),有效識(shí)別第二受害者，客觀量化判斷其嚴(yán)重程度，使支持性管理具有可操作性[16]。關(guān)注第二受害者的身心健康，對(duì)突發(fā)嚴(yán)重不良事件盡早實(shí)施心理危機(jī)干預(yù)，定期提供正念冥想訓(xùn)練、心理咨詢服務(wù)等措施緩解個(gè)體心理壓力，提高情緒調(diào)節(jié)能力[17-19]。醫(yī)院著力營(yíng)造患者安全文化氛圍，倡導(dǎo)不良事件上報(bào)的非懲罰文化和公正文化[14]，提高第二受害者披露錯(cuò)誤的技巧和信心，促使其從不良事件的經(jīng)歷當(dāng)中得到支持，擁有學(xué)習(xí)改進(jìn)和自我反思的機(jī)會(huì)，積極鍛煉應(yīng)對(duì)事件的不良后果的能力，從而確保醫(yī)療行為的安全性。

3.2 關(guān)注第二受害者支持性需求，建立完善的支持系統(tǒng) 本研究表明，第二受害者應(yīng)對(duì)艱難時(shí)刻，需同事、上級(jí)、組織機(jī)構(gòu)、家人朋友提供正式和非正式的多種支持形式。第二受害者支持性研究國(guó)外起步較早，形成較為成熟的概念理論和干預(yù)措施，如Scott等[3]提出的第二受害者經(jīng)典復(fù)蘇路徑和3層次支持模型，密蘇里大學(xué)衛(wèi)生保健中心“FOR YOU”計(jì)劃，以及“YOU Matter”、RISE(Resilience in Stressful Events)干預(yù)等[5,20]，倡導(dǎo)建立快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)，培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員和管理者提供一對(duì)一的危機(jī)干預(yù)或同伴指導(dǎo)，與牧師、心理醫(yī)生等項(xiàng)目援助成員建立轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)等。然而由于東西方文化和社會(huì)分工差異，國(guó)外研究成果本土化應(yīng)用尚需研究。構(gòu)建符合我國(guó)國(guó)情和文化的第二受害者支持體系應(yīng)著力于：完善第二受害者院內(nèi)組織支持體系；制定明確的不良事件處理政策和流程；建立多學(xué)科合作的支持模式；重視同伴支持為第二受害者提供的有效幫助；加強(qiáng)第二受害者相關(guān)知識(shí)教育、培訓(xùn)；提供法律援助等外部干預(yù)保護(hù)醫(yī)務(wù)人員權(quán)益等。