貝燕玲 羅舒榆 王慧芳,*

1.汕頭大學醫(yī)學院 (廣東 汕頭 515000)

2.深圳市第二人民醫(yī)院超聲科 (廣東 深圳 518000)

盆底功能障礙性疾病主要表現(xiàn)為盆腔器官脫垂、壓力性尿失禁，大便失禁、慢性盆腔疼痛、性功能障礙及便秘等[1]，在婦女人群中發(fā)病率約為13%～36%[2]。分娩和妊娠是盆底功能障礙性疾病的首要危險因素。國外研究數(shù)據(jù)顯示，40.7%產婦產后一年內可出現(xiàn)不同程度的便秘癥狀[3]，嚴重危害患者的身心健康，降低患者生活質量。

以往研究發(fā)現(xiàn), 產后便秘與肛提肌裂孔大小之間存在相關性[4-5]。目前，臨床評估肛提肌裂孔多采用三維/四維盆底超聲和斷層超聲成像進行軸平面成像，該技術需要受過專業(yè)培訓的醫(yī)生以及先進設備，而我國大部分基層醫(yī)療機構不具備這個條件，不利于產后盆底超聲篩查的推廣和普及。因此，本研究通過盆底二維超聲成像相關參數(shù)評估產后便秘婦女的盆底解剖結構變化，了解產后便秘與盆底結構改變之間的相關性，并比較不同分娩方式對初產婦盆底結構及排便功能的影響，以期為臨床提供早期、有效的診斷及療效評估的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2019年1月至2020年4月期間在深圳市第二人民醫(yī)院進行產后6～12周盆底超聲檢查、臨床診斷便秘的初產婦進行回顧性分析。納入標準：產后出現(xiàn)每周排便次數(shù)少于3次和(或)排便困難、糞便干硬，或需要藥物輔助排便；妊娠前無長期便秘史；初次分娩，單胎妊娠，經(jīng)陰道分娩或選擇性剖宮產(排除緊急剖宮產)；不伴有肛提肌撕裂及直腸前壁膨出；既往無慢性咳嗽、盆底手術史、妊娠并發(fā)癥及嚴重內、外科疾病史。滿足以上條件者共332例，其中46例因膀胱尿量過多(＞50mL)、圖像質量不佳、數(shù)據(jù)缺失或不能完成有效Valsalva動作而被排除，最終符合納排標準者286例，其中經(jīng)陰道分娩組(VD組)154例，選擇性剖宮產組(CD組)132例。此外，選取同期經(jīng)陰道分娩無便秘癥狀的初產婦100例、選擇性剖宮產后無便秘癥狀的初產婦100例作為對照組，分別即為VD對照組、CD對照組。

所有產婦均接受經(jīng)會陰二維盆底超聲檢查[應用Mindray-Resona 7彩色多普勒超聲診斷儀，腔內探頭DE10-3WU(頻率3.0～10.0MHz)]。選取靜息狀態(tài)和最大有效 Valsalva 狀態(tài)下的盆底正中矢狀切面圖像，在該切面脫機測量恥骨聯(lián)合下緣至肛提肌前緣的距離(記為DR、DV)，并計算肛提肌裂孔前后徑變化值(記為△D，△D=DV-DR，圖1、圖2)。所有測量工作均由兩名從事盆底超聲工作2年以上的超聲醫(yī)師(P1、P2)先后獨立完成。

圖1 靜息狀態(tài)初產婦經(jīng)會陰超聲盆底正中矢狀切面，圖中實線標注為肛提肌裂孔前后徑測量線。PS：恥骨聯(lián)合；U：尿道；V：陰道；LA：肛提肌。 圖2 有效Valsalva狀態(tài)初產婦經(jīng)會陰超聲盆底正中矢狀切面，圖中實線標注為肛提肌裂孔前后徑測量線。PS：恥骨聯(lián)合；U：尿道；V：陰道；LA：肛提肌。

1.2 統(tǒng)計學方法 用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，采用多組間單因素方差分析比較各組間不同狀態(tài)下肛提肌最小裂孔前后徑差異，進行正態(tài)性檢驗后，兩兩比較方差齊用Tukey HSD法，方差不齊資料選擇Games-Howell法，檢驗標準為α=0.05，并對觀察者內及不同觀察者間(P1和P2)測量數(shù)據(jù)進行一致性分析。

2 結 果

本研究中，共納入產后便秘婦女286例，年齡范圍為21～40歲，平均年齡為(28.98±3.74)歲。經(jīng)陰道分娩組中，伴有前盆腔臟器脫垂者152例(53%)，其中Ⅰ度脫垂者16例(10.5%)，Ⅲ度脫垂者107例(70.4%)，III度脫垂者29例(19%)；選擇性剖宮產組中伴有前盆腔臟器脫垂者104例(36.4%)，其中Ⅰ度脫垂者42例(40.4%)，Ⅱ度脫垂者54例(51.9%)，Ⅲ度脫垂者8例(7.7%)。此外，共納入經(jīng)陰道分娩和選擇性剖宮產對照組各100例，各組間產婦年齡無明顯統(tǒng)計學差異。

多組間單因素方差分析結果顯示(表1)，靜息狀態(tài)和Valsalva狀態(tài)下產后便秘婦女肛提肌裂孔前后徑均明顯大于對照組(P＜0.05)，經(jīng)陰道分娩組產后便秘婦女的肛提肌裂孔前后徑大于選擇性剖宮產組(見表1)。各組間肛提肌前后徑變化值無明顯統(tǒng)計學意義。一致性分析結果顯示觀察者內及觀察者間肛提肌裂孔前后徑相關性良好(ICC＞0.8)。

表1 各組間單因素方差分析結果

3 討 論

隨著人們飲食結構的改變，精神、工作壓力和社會因素的影響，便秘的發(fā)病率逐年上升，我國成人慢性便秘的患病率為4.0%～10%, 女性患病率高于男性[6]。中國醫(yī)師協(xié)會肛腸醫(yī)師分會的《便秘外科診治指南》[7]將便秘分為結腸慢傳輸型、出口梗阻型和混合型。該分型是根據(jù)便秘的發(fā)生部位劃分，結腸慢傳輸型便秘是結腸傳輸功能減慢引起，出口梗阻型便秘是直腸形態(tài)異常、盆底下降和肛門括約肌功能異常引起。目前，出口梗阻型排便困難的病理生理機制尚不完全清楚，根據(jù)其病理生理特點分為盆底松弛型、盆底失弛緩型和混合表現(xiàn)型三種。盆底松弛型排便困難是盆底和盆腔臟器支持結構因各種原因松弛、下降而引起的排便困難[8]。產后便秘主要為出口梗阻型便秘中的松弛型便秘，其成因與肛提肌撕裂或萎縮、盆底支持組織的薄弱、松弛密切相關[9-10]。

肛提肌是盆底第二支持水平的主要結構，其走形兩側對稱, 向下向內聚集成漏斗狀，與周圍筋膜共同構成盆隔和肛提肌裂孔。尿道、陰道和直腸穿行于肛提肌裂孔，當盆底支持結構完整時，盆腔臟器位置保持于肛提肌裂孔之上[11]。妊娠和分娩是引起女性盆底組織損傷、松弛的常見原因。經(jīng)陰道分娩時，由于胎頭的擠壓，肛提肌的拉伸達3.3倍[12]，肌肉組織極度伸展狀態(tài)，易發(fā)生不可逆的損傷和斷裂，尤其在產程延長、胎頭過大時。當盆底肌肉及筋膜受到損傷時，盆底支持系統(tǒng)薄弱，順應性降低，在超聲圖像中可表現(xiàn)為肛提肌裂孔的球樣擴張、盆腔臟器位置的下移、臟器活動度的增加以及臟器對排便通道的壓迫[13]。

近年來，隨著盆底超聲的發(fā)展，多篇文獻報道了采用盆底三維/四維超聲觀察分娩后盆底損傷，肯定了盆底三維/四維超聲觀察盆底解剖結構的可靠性及圖像重建和測量結果的精準性[14-15]。但是，三維/四維超聲對于儀器及操作醫(yī)生的技術有一定的要求，在我國大多數(shù)基層醫(yī)院難以配備這些條件，需要一種簡單易得且有效的方法來協(xié)助臨床進行產后盆底疾病的篩查。

以往有文獻報道，產后便秘患者肛提肌裂孔面積及周長較無便秘組明顯增大[4-5]。Pineda等[16]、Wen等[17]回顧性研究顯示，肛提肌裂孔前后徑與裂孔面積之間呈良好的線性關系，可很好地反映肛提肌裂孔擴張情況；Wen等[17]研究認為，當肛提肌裂孔前后徑大于6cm時考慮肛提肌裂孔球樣擴張。因此，本研究選擇在正中矢狀平面上測量肛提肌裂孔前后徑，即恥骨聯(lián)合下緣至恥骨直腸肌前緣之間的最小距離，通過簡單且易獲得的二維超聲參數(shù)了解盆隔松弛程度，且觀察者間和觀察者內一致性分析結果顯示該測量方法重復性和一致性良好。

本研究結果顯示，產后各組婦女在靜息狀態(tài)和最大Valsalva兩種狀態(tài)下肛提肌前后徑均存在差異，其中有產后便秘癥狀婦女肛提肌裂孔前后徑明顯大于對照組，提示產后便秘與肛提肌前后徑的增大有關，與穆靚等[4]、姜珊等[5]的研究結果相一致。這是由于腹腔內壓力增加將盆腔內器官向骶骨窩推擠,盆底筋膜及肛提肌被迫發(fā)生拉伸，從而使肛提肌裂孔前后徑增大。盆腔臟器的下移亦可壓迫或阻塞排便通道，間接引起排便困難[18]。此外，本研究結果顯示，經(jīng)陰道分娩組的肛提肌裂孔前后徑大于選擇性剖宮產組，一定程度上體現(xiàn)了選擇性剖宮產對盆底結構的保護作用，與以往研究結果相一致[19]。

綜上所述，經(jīng)會陰二維超聲測量肛提肌裂孔前后徑是一種可重復性高且易于獲得和使用的方法，該參數(shù)可有效評估產婦肛提肌裂孔的形態(tài)學改變，更適合應用于廣大基層醫(yī)院，為基層醫(yī)院臨床提供早期、有效的診斷依據(jù)。