梁秋梅 韓路軍 劉紅艷,*

1.廣州醫(yī)科大學附屬第六醫(yī)院(清遠市人民醫(yī)院)影像科 (廣東 清遠 511518)

2.中山大學腫瘤防治中心(華南腫瘤學國家重點實驗室)影像科 (廣東 廣州 510060)

顱鎖骨發(fā)育不全綜合征(cleidocranial dysplasis, CCD)是一種罕見的全身性骨發(fā)育不全疾病，多為常染色體顯性遺傳，亦可自發(fā)，具有高度外顯性及多種表現(xiàn)型。病變主要以顱骨和鎖骨發(fā)育不全為特征，可累及牙體和全身多發(fā)骨，半數以上有家族史。本研究回顧性分析本院經臨床及影像證實的1例CCD患者的臨床和影像資料，旨在加深對該病的認識，提高其臨床及影像診斷正確率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患兒，女，足月產，發(fā)現(xiàn)顱骨分離10個月復查。患兒家族中無類似的患者，實驗室檢查：血磷、血鈣、血常規(guī)及堿性磷酸酶均無異常。

1.2 檢查方法 本例患兒經詳細問診、體格檢查并書寫門診病歷?；純号臄z顱骨CT平掃2次，分別在出生后1月及10月各一次。胸部正位片一次，出生10月后拍攝。

1.3 圖像分析 由2名有經驗的放射科醫(yī)師對本例CCD的X線平片及CT圖像進行分析，記錄異常表現(xiàn)，包括病變位置、數目，變化特點等。

2 結 果

2.1 臨床表現(xiàn) 患兒，女，10個月。神志清楚，查體合作。頭面比例失調，前額及頂部膨隆，雙頂徑增寬，囟門增大未閉。眼距增寬(圖1)，鼻梁低(圖2)。胸廓呈上窄下寬，兩肩下垂，關節(jié)活動度大，雙肩在胸前可靠攏(圖3)?；純簾o明顯智力減退?？谇粰z查：兩顆乳牙萌發(fā)。實驗室檢查未見異常。父母、哥哥及姐姐均未見異常。

2.2 影像表現(xiàn) 患兒2019年9月4日胸部后前位顯示：雙側鎖骨中外1/3局部缺如，并形成假性關節(jié)(圖4)。雙側肩胛骨較小，肩關節(jié)盂淺。雙側肱骨頭骨骺小?；純撼錾?個月行頭部CT檢查顯示(2018年12月3日)：前、后囟門大，未閉合。額骨圓突。顱板變薄，顱縫增寬(圖5-8)；腦實質未見明顯異常。2019年9月5日復查頭部CT顯示：前、后囟門較前縮小，仍未閉合。額骨圓突。顱板較前增厚，骨化較前增多。顱縫較前變窄，顱骨成骨較前增多(圖9-12)；腦實質未見明顯異常。

3 討 論

3.1 命 名 及 病 因 CC D 又 稱M a r i e-S a i n t o n 綜 合 征、Scheuthauer-Marie-Sainton綜合征及骨-牙發(fā)育不全等。1765年Mariin首次報道，Marie和Sainton于1898年將其正式命名為“顱鎖骨發(fā)育不全綜合征”[1]。

CCD是一種罕見的常染色體顯性遺傳性疾病，發(fā)病率約1/100萬，其致病基因為RUNX2，定位于染色體6p21[2-3]，編碼RUNX2蛋白，是一種成骨細胞特異性轉錄調控因子，主要誘導、促進成骨細胞及軟骨細胞成熟分化，對膜內成骨(顱骨、鎖骨、面骨)和軟骨內成骨(四肢骨及脊柱)均具有調節(jié)作用，在維持人類骨骼正常發(fā)育中起著主導作用。RUNX2的錯義、缺失、插入及剪切突變等基因突變是造成該病的重要原因。

3.2 臨床特點 CCD的主要特征為全身性的骨發(fā)育不全，主要累及膜化骨，以顱骨骨化遲緩或不全、鎖骨發(fā)育不全或缺如為特征，常伴有恒齒萌發(fā)遲緩或發(fā)育畸形、骨盆和脊柱的骨化不全、也可顱骨及鎖骨均無異常而表現(xiàn)為其他骨骼異常。區(qū)域、種族及性別之間無明顯差異。許多患者無臨床癥狀，大多因發(fā)育遲緩、牙齒及面部發(fā)育畸形、鎖骨肩部異常就診后經影像檢查被發(fā)現(xiàn)。

患兒表現(xiàn)為：(1)頭面部比例失調，主要為橫徑增大，呈顱大面小樣貌。前額及頂骨膨隆。囟門和顱縫不閉合或閉合延遲，顱縫增寬。(2)中臉發(fā)育不良：眼間距增寬，鼻梁低平，額弓高聳。(3)牙體異常：初生牙列發(fā)育相對正常，恒牙列紊亂嚴重。多生牙、原發(fā)牙保留時間過長、恒齒萌出失敗、多處冠根畸形、異位牙是比較常見的牙列紊亂。(4)胸廓呈漏斗狀，鎖骨窩消失，雙肩下垂，雙肩部活動度大，甚至可往胸前部靠攏。(5)脊柱、骨盆、手指等亦可表現(xiàn)發(fā)育異常。(6)患者智力正常。

CCD患者中有大約40%是自發(fā)發(fā)生的[4]，沒有明顯的遺傳原因，患者父母均未受影響。CCD依據家族遺傳關系及臨床表現(xiàn)不同可分為3種類型[5]：Ⅰ型為標準型，有家族遺傳學關系，顱骨及鎖骨同時受累；Ⅱ型為家族遺傳型，有家族遺傳學關系，鎖骨受累，顱骨不受累；Ⅲ型為散發(fā)型，無家族遺傳學關系，顱骨及鎖骨同時受累。本文病例患者顱骨及鎖骨均受累，但家族中無類似病例，屬Ⅲ型散發(fā)型病例。

3.3 影像表現(xiàn) 本例患兒具有特征性的顱骨、鎖骨發(fā)育不全的影像改變，另外隨訪動態(tài)觀察顱骨骨化情況，在國內尚屬首例。而CCD影像檢查表現(xiàn)為全身多發(fā)骨及牙齒受累[6]。

顱骨：X線表現(xiàn)為頭顱呈方顱畸形，頭面比例增大，顱頂橫徑大而顱底相對狹小。額頂骨膨隆，顱板變薄，囟門不閉合或閉合晚，顱縫增寬，其間可見縫間骨。鼻竇、副鼻竇氣化不良或未形成。CT觀察顱底骨更清晰，部分可見顱底骨增厚，呈棉花團樣改變，蝶骨較明顯，其余表現(xiàn)與上述X線表現(xiàn)類似。本例頭顱CT表現(xiàn)為典型影像表現(xiàn)。

胸部：X線表現(xiàn)為胸廓呈倒立漏斗狀，上部狹小下部寬大[7]。鎖骨全部或部分缺如，部分缺如者可形成假關節(jié)，右側受累較明顯，或只累及右側鎖骨。肩胛骨發(fā)育小并上移，關節(jié)盂淺小。CT掃描可與上訴X線影像表現(xiàn)類似，但沒有X線表現(xiàn)直觀，缺乏整體效果。本例胸部X線亦為典型影像表現(xiàn)。

牙齒：曲面斷層片表現(xiàn)為乳牙發(fā)育遲緩[8]，恒牙萌出甚少且排列紊亂,齒間距不等，或齒跟細而短等現(xiàn)象。本例患兒十月齡只有兩顆乳牙萌出，符合乳牙發(fā)育遲緩。

脊柱：脊柱側彎畸形、隱性脊柱裂、半椎體或蝴蝶椎、椎弓缺損并椎體滑脫等[9]。

骨盆：恥骨部分缺損、骨化延遲、恥骨聯(lián)合分離，髖臼淺小，股骨頸或股骨頭發(fā)育不全致髖內翻[10]。CT對于顯示椎體及附件較有優(yōu)勢，其余觀察不如X線直觀。

手腕：腕骨二次骨化中心延遲出現(xiàn)等。

3.4 鑒別診斷 (1)佝僂?。菏怯捎趦和L期、嚴重缺乏維生素D，導致鈣、磷代謝紊亂，骨組織發(fā)育畸形和軟化，可表現(xiàn)為方顱、雞胸、龜背、O形腿及X形腿等，但無鎖骨發(fā)育障礙，且抗佝僂病治療后迅速好轉。(2)軟骨發(fā)育不全：是一種常染色體顯性遺傳的全身性軟骨發(fā)育障礙，但膜化骨正常。骨骼縱向生長遲緩，所以其特點為四肢短小、顱骨巨大、前額突出、三叉戟手、膝關節(jié)外翻，人稱“武大郎”。(3)克汀?。阂卜Q“地方性呆小癥”，是因為胚胎期缺碘引起的。表現(xiàn)為短頭型顱骨發(fā)育不良、顱縫及囟門閉合延遲，但克汀病表現(xiàn)智力發(fā)育低下，并且有不同程度的聽力和語言障礙。而CCD患者智力發(fā)育正常，且血清甲狀腺素和促甲狀腺素檢查也有助于鑒別。(4)成骨不全：又稱“脆骨病”，是由膠原形成障礙引起的。亦可有短頭型顱骨、顱板變薄、囟門及顱縫閉合延遲、縫間骨等表現(xiàn)，但是其反復骨折及骨痂形成過盛、關節(jié)松弛、藍色鞏膜和耳聾等可與CCD鑒別。(5)腦積水：系腦脊液循環(huán)受阻或吸收障礙，導致腦脊液在腦室系統(tǒng)和蛛網膜下腔內蓄積?；純侯^顱呈進行性增大.眼球呈“落日目”征，顱內壓增高引起的嘔吐等。(6)外傷所致的鎖骨部分缺如，詢問病史不難鑒別。

3.5 治療 CCD患者智力、勞作能力和壽命正常。其治療主要是改善患者的面部畸形與咀嚼能力，提高患者在生活中質量及自信心[11]?，F(xiàn)多采取的治療為手術糾正畸形。對于處于發(fā)育時期的患者，可以拔除滯留乳牙，降低恒牙萌出的障礙，或采用牽引協(xié)助恒牙萌出。對于骨質缺損的患者可采用骨移植整形外科方案。對于牙體缺失進行活動義齒或者種植等方法。所以，CCD患者的治療需要多種學科聯(lián)合修復。

3.6 小結 了解CCD的臨床特點、家族史和診斷工具，可以幫助臨床醫(yī)生及早診斷，并采取適當的治療措施，改善功能和美觀。分子遺傳學分析可以為CCD做出明確診斷[12]，并可對相關基因進行鑒定。