鄒 剛 張 悅

深圳市人民醫(yī)院(暨南大學第二臨床醫(yī)學院)肝膽胰外科 (廣東 深圳 518020)

膽心綜合征是膽道系統(tǒng)疾病的并發(fā)癥之一，常見于膽石癥急性期，其總體發(fā)病率較低，發(fā)病機制主要是通過神經(jīng)反射或體液調(diào)節(jié)的方式誘導冠狀動脈發(fā)生痙攣、心肌收縮力減弱，最后導致心肌血灌注不足及心肌電節(jié)律紊亂，出現(xiàn)類似冠心病的臨床癥狀和心電圖異常, 但心肌及冠狀動脈并無器質(zhì)性病變[1-3]。目前對于膽心綜合征治療方法主要是針對原發(fā)病的保守治療以及手術(shù)治療[4]。本研究將本院接收治療的48例膽石癥合并膽心綜合征患者作為研究對象, 分析比較保守治療與手術(shù)治療膽心綜合征的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分析2016年9月至2020年1月間于本院進行保守治療或手術(shù)治療的48例膽石癥合并膽心綜合征患者，其中手術(shù)組28例，對照組20例。隨訪半年，隨訪方式為電話和預約復查。

1.2 診斷標準 膽石癥合并膽心綜合征尚無統(tǒng)一的診斷標準，目前公認的診斷依據(jù)為[5]：發(fā)作時臨床癥狀出現(xiàn)右上腹和心前區(qū)疼痛不適，心電圖檢查提示心律失?；蛐募∪毖淖?；影像學檢查提示膽結(jié)石伴膽囊炎等原發(fā)疾病；疾病本身不引起冠狀動脈器質(zhì)性病變，按冠心病相關(guān)治療效果不佳，而對原發(fā)病治療后心前區(qū)疼痛癥狀可減輕且心電圖表現(xiàn)可改善。

1.3 納入及排除標準 納入標準：符合上訴膽石癥合并膽心綜合征診斷依據(jù)的患者。排除標準：既往確診冠心病或合并嚴重的器官功能障礙；治療后心電圖平板運動試驗陽性[6]；不能遵囑治療者；妊娠或哺乳期婦女。

1.4 治療方法 保守治療組：對于原發(fā)性膽石癥治療為抗感染以及解痙、利膽等對癥支持治療；對于繼發(fā)性心律失常治療按專科意見治療。在觀察期間除必要治療外，避免其他治療。手術(shù)治療組：使用必要的藥物控制病情及排除手術(shù)禁忌后在全麻下進行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)中操作仔細避免引起膽心反射；吸入氧濃度控制在60%左右，避免因純氧加重冠脈痙攣[7]。

1.5 觀察指標及療效評定標準 在入院癥狀發(fā)作時和相關(guān)治療1周后及隨訪半年左右時對患者心前區(qū)疼痛不適及心電圖表現(xiàn)進行評估。采用數(shù)字評分法(NRS)量化心前區(qū)疼痛，以無不適的0分依次增強到難以忍受的10分來描述臨床癥狀，共分4個等級：0分為無癥狀，1～3分為輕度，4～6分為中度，7～10分為重度[8]。心電圖恢復程度評估為測量心率，早搏、傳導阻滯及ST段的頻率及幅度變化。觀察期間認真進行全方位圍手術(shù)期護理，盡可能減少主觀因素誤差[9]。

根據(jù)患者治療前后的表現(xiàn)將治療效果分為治愈、有效以及無效。治愈：治療后臨床癥狀基本消失，隨訪期無明顯心前區(qū)不適，心電圖正常；有效：治療后臨床癥狀較前改善，隨訪期偶有心前區(qū)不適，心電圖較前明顯好轉(zhuǎn)。無效：治療后臨床癥狀無明顯改善、心電圖無明顯好轉(zhuǎn)，或病情復發(fā)?？傆行?治愈率+有效率。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理和統(tǒng)計分析。計量資料以(±s)表示，統(tǒng)計方法中組內(nèi)對比采用配對樣本t檢驗，組間對比采用兩樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分率(%)表示，統(tǒng)計方法采用χ2檢驗。以上均以α=0.05為檢驗水準，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后臨床癥狀評分比較 使用配對樣本t檢驗對兩組間進行比較(表1)，結(jié)果顯示，膽石癥合并膽心綜合征患者經(jīng)保守治療及手術(shù)治療后的均數(shù)均低于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義(P=0.000)，而保守治療和手術(shù)治療組間的差異均無統(tǒng)計學意義(P=0.419，P=0.158)。組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P

表1 膽石癥合并膽心綜合征患者治療前后臨床癥狀評分比較 (分，±s)

表1 膽石癥合并膽心綜合征患者治療前后臨床癥狀評分比較 (分，±s)

保守治療組 20 5.95±1.146 1.25±1.070 31.995 0.000手術(shù)治療組 28 6.00±0.943 0.71±0.810 42.463 0.000 t 0.166 1.976 P 0.419 0.158

2.2 兩組患者臨床療效比較 各組患者進行半年的隨訪觀察后評定臨床療效，手術(shù)治療組臨床療效有效率為96.4%，明顯高于保守治療組的 70%，兩者差異有統(tǒng)計學意義(2=4.59，P=0.032)(表2)。手術(shù)治療組1例、保守治療組6例患者在隨訪期內(nèi)復發(fā)心前區(qū)疼痛及心電圖異常。手術(shù)治療組復發(fā)率(3.6%，1/28)明顯低于保守治療組(30%，6/20)。

表2 膽石癥合并膽心綜合征患者接受保守與手術(shù)治療的臨床療效比較 [n (%)]

3 討 論

3.1 膽石癥合并膽心綜合征的發(fā)病機制分析 膽心綜合征是指以膽道疾病為原發(fā)病，但臨床癥狀位于心前區(qū)并存在心電圖異常的表現(xiàn)。膽石癥引起膽心綜合征的機制可能為：(1) 膽囊神經(jīng)反射：從脊神經(jīng)節(jié)段支配區(qū)域來看，膽囊和心臟在胸4～5節(jié)段存在著交叉。膽石癥所產(chǎn)生的神經(jīng)沖動可先上行傳導至腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，再經(jīng)迷走神經(jīng)下行傳導至心臟，引起冠狀動脈收縮甚至痙攣，誘發(fā)相應(yīng)臨床癥狀和心肌電節(jié)律紊亂。(2) 感染中毒，電解質(zhì)紊亂及高膽紅素血癥：膽囊炎癥程度較重時會加劇心肌抑制因子等相關(guān)毒素的釋放吸收以及電解質(zhì)紊亂(主要為低鉀血癥)，引起心臟調(diào)節(jié)功能障礙，導致心肌收縮力減弱、心肌血流量減少；高膽紅素血癥既可興奮迷走神經(jīng)又可直接抑制心肌代謝功能，誘發(fā)相應(yīng)臨床癥狀。(3)膽道-心臟內(nèi)分泌關(guān)聯(lián)：心血管系統(tǒng)具有分泌心臟調(diào)節(jié)肽功能，膽石癥引起的炎癥刺激及牽拉刺激可直接或間接通過神經(jīng)傳導使得心臟產(chǎn)生心肌抑制因子，引起心肌相關(guān)功能障礙，進而誘發(fā)相應(yīng)臨床癥狀[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)部分膽石癥患者心電圖僅表現(xiàn)為竇性心動過速，這可能是因疼痛刺激交感神經(jīng)興奮，所以本研究中，將心電圖表現(xiàn)僅為竇性心動過速患者不納入試驗對象。本研究中，每組患者膽囊均有不同程度的炎癥和水腫表現(xiàn)，這可能導致炎癥因子侵襲和腫大膽囊的機械牽拉引起膽囊神經(jīng)反射以及感染中毒和刺激心臟產(chǎn)生心肌抑制因子等，誘發(fā)心前區(qū)不適癥狀。而分析患者心電圖表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)也有部分類似冠心病的表現(xiàn)，所以將既往患有冠心病的患者以及治療期間檢查心電圖平板實驗陽性患者均予以剔除[6]，減少對術(shù)前診斷和術(shù)后評估的干擾，降低偏倚。

3.2 膽石癥合并膽心綜合征的治療方式對比 目前對于膽心綜合征的治療方式主要為原發(fā)疾病的治療，臨床實驗表明，原發(fā)膽道系統(tǒng)疾病被有效治療后，膽心綜合征也會相應(yīng)好轉(zhuǎn)，但由于其與冠心病相似的臨床表現(xiàn)容易被誤診而延誤治療[11]。膽心綜合征雖然是心肌無器質(zhì)性改變的綜合征，但如果未經(jīng)正確認知和治療，可能會因長期的心肌損傷最終導致不可逆的后果。膽石癥合并膽心綜合征的患者治療方式主要為針對膽石癥的保守治療和手術(shù)治療，以往文獻報道，保守治療控制膽石癥病情后，患者臨床癥狀及心電圖大多能得到一定的改善，但由于無法消除病因，病情有復發(fā)可能[12]；而手術(shù)治療一般選擇微創(chuàng)的腹腔鏡膽囊切除術(shù)[13]，在全方位圍手術(shù)期護理下腹腔鏡膽囊切除術(shù)對全身影響較小，術(shù)后恢復快且降低并發(fā)癥發(fā)生率，可消除病因并降低復發(fā)風險[9]。根據(jù)相關(guān)指南推薦，在膽石癥合并相關(guān)并發(fā)癥的情況下也建議手術(shù)治療[14]。

本研究結(jié)果也表明，采用保守治療或手術(shù)治療的患者在治療1周后復查心電圖較前均有不同程度的改善。隨訪期內(nèi)保守治療組有6例復發(fā)，說明保守治療的長期療效欠佳。手術(shù)治療組有1例因膽總管結(jié)石并膽管炎復發(fā)膽心綜合征癥狀，這提示膽心綜合征除了膽石癥引起以外，其他的膽道系統(tǒng)疾病也是病因之一。

3.3 小結(jié) 根據(jù)流行性病學調(diào)查可知膽石癥的發(fā)病率逐年遞增，膽石癥引起的膽心綜合征也逐漸被重視，其早期診斷及早期治療是防治的關(guān)鍵。我們研究表明保守治療和手術(shù)治療均是膽石癥合并膽心綜合征的有效治療方式。手術(shù)治療比保守治療在療效方面更有優(yōu)勢，可在根治原發(fā)病的基礎(chǔ)上有效降低復發(fā)概率。建議如果患者無手術(shù)禁忌或者經(jīng)保守治療后可耐受手術(shù)，均應(yīng)行手術(shù)治療。