柏義萍 陳榮珠 王桂紅 宇 靜

胃癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，手術(shù)是治療早、中期胃癌的重要方式。隨著外科技術(shù)的飛速發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)進入劃時代階段，但由于手術(shù)體位的特殊性，術(shù)中會給麻醉醫(yī)生及術(shù)者帶來不便，也可能給患者帶來不適及體位并發(fā)癥[1-2]。另外，術(shù)中氣腹建立對患者血流動力學有著明顯的影響[3]。手術(shù)體位的合理擺放是手術(shù)成功的基本保證，充分暴露手術(shù)術(shù)野并盡可能保持患者麻醉后的正常解剖位置和生理功能，是手術(shù)體位中經(jīng)常遇到的主要矛盾。我們自制梯形體位墊優(yōu)化腹腔鏡下胃癌根治手術(shù)“人”字形的體位，現(xiàn)將臨床觀察結(jié)果報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取2018年6月-2018年12月本院普外科收入的72例行腹腔鏡下胃癌根治手術(shù)患者。①納入標準：年齡50～70歲；符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級[4]；麻醉方式為靜吸復合氣管內(nèi)插管全麻；手術(shù)時長＞3 h；自愿參加本研究。②排除標準：有精神疾病的患者；有認知功能障礙者；下肢患有嚴重周圍血管疾病；肩周炎患者。采用隨機數(shù)字表法將研究對象分為觀察組和對照組，每組36例。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對患者采用傳統(tǒng)“人”字形分腿位，采用可分腿板式手術(shù)床，不需托腿架。做好解釋以取得患者配合后，取平臥位，臀部下移至手術(shù)床背板與腿板連接處5～10 cm，褪去一側(cè)褲腿覆蓋在另一側(cè)腿上；然后套上腿套，雙下肢平放于腿板上、腘窩處襯軟墊，用約束帶在膝蓋上下5 cm處固定，松緊以平插一掌為度，水平分開腿板角度50°～70°，以能站立一人為度，術(shù)中根據(jù)手術(shù)需求適當調(diào)整體位。

1.2.2 觀察組 在傳統(tǒng)“人”字形分腿位基礎上分別放自行設計的梯形體位墊（上底長35 cm，中間凹槽弧形寬度17 cm，邊寬3 cm，下底長65 cm，高度10.5 cm，寬度23 cm，斜坡角度20°。見圖1A）在兩個腿板上（見圖1B），根據(jù)患者腿長進行微調(diào)，患者的雙下肢放在自制的梯形體位墊子上的凹槽內(nèi)，斜坡支撐大腿根部，腘窩正好在斜坡與上部的交接處的空隙部位，髖關節(jié)、膝關節(jié)屈曲呈135°～150°維持其功能位，遠端肢體高于近端肢體，便于雙下肢靜脈血液回流；頭部根據(jù)患者需求選擇恰當?shù)恼眍^，使頭頸胸抬高約10°，其余同傳統(tǒng)“人”字形擺放；氣腹根據(jù)患者體形、年齡設定壓力在13～14 mmHg；腹腔鏡手術(shù)游離完畢后，將兩腿板復位，雙腿并攏。

圖1 自制梯形體位墊

1.3 觀察指標

1.3.1 血流動力學指標 記錄兩組患者氣腹建立前后血流動力學指標，分別記錄氣腹建立5 min后的心率和平均動脈壓值，再計算出差值。

1.3.2 并發(fā)癥情況 體位并發(fā)癥包括下肢麻木、疼痛及肩部情況，術(shù)后24 h隨訪患者詢問有無肩部及下肢麻木、疼痛現(xiàn)象，疼痛采用視覺模擬評分表（VAS），患者在標尺上標注自己的疼痛感受程度，記錄分值。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，服從正態(tài)分布的計量資料依據(jù)方差齊性檢驗結(jié)果分別采用兩獨立樣本t檢驗、校正t'檢驗，分類資料符合條件采用未校正Pearson卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者在性別、年齡、BMI、手術(shù)時間、輸液量等方面相比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者氣腹建立后5 min心率、平均動脈壓的變化比較 對照組患者的心率、平均動脈壓的平均差值均高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者氣腹建立后5 min心率、平均動脈壓差值比較（x±s）

2.3 兩組患者術(shù)后24 h體位并發(fā)癥情況的比較 兩組患者術(shù)后24 h均有下肢麻木疼痛、肩部疼痛的現(xiàn)象發(fā)生，但對照組患者的并發(fā)癥發(fā)生率均高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組患者在下肢麻木疼痛、肩部疼痛方面的VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后24 h體位并發(fā)癥情況比較

3 討 論

胃癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，而手術(shù)是早中期胃癌的主要的治療方式。另外，隨著腔鏡手術(shù)的進展，腹腔鏡手術(shù)已成為治療胃癌的主流術(shù)式。但由于其手術(shù)體位的特殊性，術(shù)中會給術(shù)者及麻醉師的操作帶來不便，同時也可能給患者帶來不適及體位并發(fā)癥[5]。由于腹腔鏡輔助胃癌手術(shù)時間長，操作復雜，提高患者體位擺放的安全性和舒適性就顯得尤為重要，良好的手術(shù)體位不僅有利于醫(yī)生操作，更有益于減少和減輕麻醉狀態(tài)下被動體位帶來的不良反應，促進患者術(shù)后早日康復，有效縮短平均住院日，符合目前政策導向[6]。

我們的研究發(fā)現(xiàn)自制梯形體位墊較傳統(tǒng)方法在“人”字形分腿體位手術(shù)中患者氣腹建立前后對血流動力學波動較小，且術(shù)后并發(fā)癥較少。自制梯形體位墊在“人”字形分腿體位手術(shù)的使用，使雙下肢抬高20°，同時頭頸肩抬高10°（相當于休克體位），增加腹腔臟器血供，減輕顏面部腫脹。柏艷芳等[7]對于108例患者在接受腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)中研究顯示,頭低足高“人字形”臥位不僅可以充分術(shù)中暴露,還能減少術(shù)中心率、血壓的波動,還可以控制術(shù)中患者眼壓大幅上升,同時還能改善預后，減少相關并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者舒適度。本研究中，對照組血壓、心率波動大于觀察組，表明優(yōu)化改進“人”字形體位能避免術(shù)中心率、血壓大幅波動，減輕對心血管系統(tǒng)的影響，保證手術(shù)安全。

自制梯形體位墊在“人”字形分腿體位手術(shù)中使用，雙下肢抬高，小腿固定在U型凹槽內(nèi)，大腿有斜坡支撐，相對于傳統(tǒng)“人”字形分腿體位更穩(wěn)定，大腿的伴行肌群所受到牽拉也減少，增加下肢血流速度，術(shù)后患者下肢麻木疼痛腫脹也會減輕；同時頭頸肩抬高10°，減少了二氧化碳向膈肌方向的聚集，減輕對膈肌纖維的牽拉，故而減輕術(shù)后肩痛的發(fā)生；柔軟的海綿墊對患者下肢的保暖又有不可忽視的作用。體位墊適合所有“人”字形體位的手術(shù)使用,值得在臨床中推廣應用。

綜上所述，觀察組較對照組在“人”字形分腿體位手術(shù)中患者氣腹建立前后對血流動力學波動較小，且觀察組患者術(shù)后下肢麻木疼痛及肩部疼痛較輕。因此，自制梯形體位墊應逐漸擴大用于腹腔鏡下胃癌根治術(shù)，以減輕胃癌患者術(shù)后不適。但是本研究為單中心分析，存在一定的病例選擇性偏倚，樣本數(shù)較少，仍需要大樣本研究來證實。